住院患者基础护理服务项目

住院患者基础护理服务项目 （试行） 一、特级护理 1.整理床单位 （一）晨间护理 2.面部清洁和梳头 1次/日 3.口腔护理 1.整理床单位 2.面部清洁 （二）晚间护理 3.口腔护理 1次/日 4.会阴护理 5.足部清洁 （三）对非禁食患者协助进食/水 1.协助患者翻身及有效咳嗽 1次/2小时 （四）卧位护理 2.协助床上移动 必要时 3.压疮预防及护理 1.失禁护理 需要时 （五）排泄护理 2.床上使用便器 需要时 3.留臵尿管护理 2次/日 （六）床上温水擦浴 1次/2-3日 1.协助更衣 需要时 （七）其他护理 2.床上洗头 1次/周 3.指/趾甲护理 需要时 （八）患者安全管理 二、一级护理 1.整理床单位 2.面部清洁和梳头 （一）晨间护理 1次/日 3.口腔护理 1.整理床单位 2.面部清洁 （二）晚间护理 3.口腔护理 1次/日 4.会阴护理 5.足部清洁 （三）对非禁食患者协助进食/水 1.协助患者翻身及有效咳嗽 1次/2小时 （四）卧位护理 2.协助床上移动 必要时 3.压疮预防及护理 1.失禁护理 需要时 （五）排泄护理 2.床上使用便器 需要时 3.留臵尿管护理 2次/日 （六）床上温水擦浴 1次/2-3日 1.协助更衣 需要时 （七）其他护理 2.床上洗头 1次/周 3.指/趾甲护理 需要时 （八）患者安全管理 1.整理床单位 （一）晨间护理 1次/日 2.协助面部清洁和梳头 1.协助面部清洁 （二）晚间护理 1次/日 2.协助会阴护理 3.协助足部清洁 （三）对非禁食患者协助进食/水 1.协助患者翻身及有效咳嗽 1次/2小时 （四）卧位护理 2.协助床上移动 必要时 3.压疮预防及护理 1.失禁护理 需要时 （五）排泄护理 2.协助床上使用便器 需要时 3.留臵尿管护理 2次/日 （六）协助温水擦浴 1次/2-3日 1.协助更衣 （七）其他护理 需要时 2.协助洗头 3.协助指/趾甲护理 （八）患者安全管理 2 三、二级护理 1.整理床单位 （一）晨间护理 1次/日 2.协助面部清洁和梳头 1.协助面部清洁 （二）晚间护理 2.协助会阴护理 1次/日 3.协助足部清洁 （三）对非禁食患者协助进食/水 1.协助患者翻身及有效咳嗽 1次/2小时 （四）卧位护理 2.协助床上移动 必要时 3.压疮预防及护理 1.失禁护理 需要时 （五）排泄护理 2.协助床上使用便器 需要时 3.留臵尿管护理 2次/日 （六）协助沐浴或擦浴 1次/2-3日 1.协助更衣 （七）其他护理 2.协助洗头 需要时 3.协助指/趾甲护理 （八）患者安全管理 （一）整理床单位 1次/日 （二）患者安全管理 四、三级护理 （一）整理床单位 1次/日（二）患者安全管理 3 （一）工作目标。 保持床单位清洁，增进患者舒适。 （二）工作要点。 1.遵循预防、节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、年龄、体重、意识、 活动和合作能力，有无引流管、伤口，有无大小便失禁等，采用与 病情相符的整理床单位的方法。 3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。 4.护士协助活动不便的患者翻身或下床，采用湿扫法清洁并整 理床单位。 5.操作过程中，注意避免引流管或导管牵拉，密切观察患者病 情，发现异常及时处理。与患者沟通，了解其感受及需求，保证患 者安全。 6.操作后对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安 全措施，帮助患者采取舒适体位。 7.按操作规程更换污染的床单位。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 4 2.床单位整洁，患者卧位舒适、符合病情要求。 3.操作过程规范、准确，患者安全。 （一）工作目标。 使患者面部清洁、头发整洁，感觉舒适。 （二）工作规范要点。 1.遵循节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能 力及个人卫生习惯，选择实施面部清洁和梳头的时间。 3.按需要准备用物。 4.协助患者取舒适体位，嘱患者若有不适告知护士。 5.操作过程中，与患者沟通，了解其需求，密切观察患者病情， 发现异常及时处理。 6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。 7.保持床单位清洁、干燥。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者面部清洁，头发整洁，感觉舒适。 3.患者出现异常情况，护士处理及时。 5 （一）工作目标。 去除口腔异味和残留物质，保持患者舒适，预防和治疗口腔感 染。 （二）工作规范要点。 1.遵循查对制度，符合标准预防、安全原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者的口腔情况，包括有无手术、 插管、溃疡、感染、出血等，评估患者的生活自理能力。 3.指导患者正确的漱口方法。化疗、放疗、使用免疫抑制剂的 患者可以用漱口液清洁口腔。 4.护士协助禁食患者清洁口腔，鼓励并协助有自理能力的患者 自行刷牙。 5.协助患者取舒适体位，若有不适马上告知护士。 6.如患者有活动的义齿，应先取下再进行操作。 7.根据口腔pH值，遵医嘱选择合适的口腔护理溶液，操作中应 当注意棉球干湿度。昏迷患者禁止漱口；对昏迷、不合作、牙关紧 闭的患者，使用开口器、舌钳、压舌板。开口器从臼齿处放入。 8.操作中避免清洁、污染物的交叉混淆；操作前后必须清点核 对棉球数量。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者口腔卫生得到改善，粘膜、牙齿无损伤。 6 3.患者出现异常情况时，护士处理及时。 （一）工作目标。 协助患者清洁会阴部，增加舒适，预防或减少感染的发生。 （二）工作规范要点。 1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者会阴部有无伤口、有无失禁 和留臵尿管等，确定会阴护理的方法等。 3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。 4.会阴冲洗时，注意水温适宜。冬季寒冷时，注意为患者保暖。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者会阴清洁。 3.患者出现异常情况时，护士处理及时。 （一）工作目标。 保持患者足部清洁，增加舒适。 （二）工作规范要点。 1.遵循节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、足部皮肤情况。根 7 据评估结果选择适宜的清洁方法。 3.按需要准备用物及环境，水温适宜。 4.协助患者取舒适体位，若有不适告知护士。 5.操作过程中与患者沟通，了解其感受及需求，密切观察患者 病情，发现异常及时处理。 6.尊重患者的个人习惯，必要时涂润肤乳。 7.保持床单位清洁、干燥。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.足部清洁。 3.患者出现异常情况时，护士处理及时。 （一）工作目标。 协助不能自理或部分自理的患者进食/水，保证进食/水及安全。 （二）工作规范要点。 1.遵循安全的原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、饮食种类、液体出 入量、自行进食能力，有无偏瘫、吞咽困难、视力减退等。 3.评估患者有无餐前、餐中用药，保证治疗效果。 4.协助患者进食过程中，护士应注意食物温度、软硬度及患者 的咀嚼能力，观察有无吞咽困难、呛咳、恶心、呕吐等。 8 5.操作过程中与患者沟通，给予饮食指导，如有治疗饮食、特 殊饮食按医嘱给予指导。 6.进餐完毕，清洁并检查口腔，及时清理用物及整理床单位， 保持适当体位。 7.需要记录出入量的患者，准确记录患者的进食/水时间、种类、食物含水量等。 8.患者进食/水延迟时，护士进行交接班。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者出现异常情况时，护士处理及时。 （一）工作目标。 协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力，预 防并发症。对不能有效咳痰的患者进行拍背，促进痰液排出，保持 呼吸道通畅。 （二）工作规范要点。 1.遵循节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。翻身前要评估患者的年龄、体重、病 情、肢体活动能力、心功能状况，有无手术、引流管、骨折和牵引 等。有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低血压等， 禁止背部叩击。 9 3.根据评估结果决定患者翻身的频次、体位、方式，选择合适 的皮肤减压用具。 4.固定床脚刹车，妥善处臵各种管路。 5.翻身过程中注意患者安全，避免拖拉患者，保护局部皮肤， 正确使用床档。烦躁患者选用约束带。 6.翻身时，根据病情需要，给予患者拍背，促进排痰。叩背原 则：从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙 开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。 7.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处 理。 8.翻身后患者体位应符合病情需要。适当使用皮肤减压用具。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.卧位正确，管道通畅；有效清除痰液。 3.护理过程安全，局部皮肤无擦伤，无其他并发症。 （一）工作目标。 协助不能自行移动的患者床上移动，保持患者舒适。 （二）工作规范要点。 1.遵循节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。移动前要评估患者的病情、肢体活动 10 能力、年龄、体重，有无约束、伤口、引流管、骨折和牵引等。 3.固定床脚刹车，妥善处臵各种管路。 4.注意患者安全，避免拖拉，保护局部皮肤。 5.护理过程中，密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处 理。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.卧位正确，管道通畅。 3.护理过程安全，患者局部皮肤无擦伤，无其他并发症。 （一）工作目标。 预防患者发生压疮；为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促 进压疮愈合。 （二）工作规范要点。 1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。 2.评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定 时翻身、气垫减压等。 3.对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感 染等，导致发生压疮的危险因素并告知患者/家属，进行压疮治疗。 4.在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时 11 与医师沟通进行处理。 5.与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。 2.预防压疮的措施到位。 3.促进压疮愈合。 （一）工作目标。 对失禁的患者进行护理，保持局部皮肤的清洁，增加患者舒适。 （二）工作规范要点。 1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。 2.评估患者的失禁情况，准备相应的物品。 3.护理过程中，与患者沟通，清洁到位，注意保暖，保护患者 隐私。 4.根据病情，遵医嘱采取相应的保护措施，如小便失禁给予留 臵尿管，对男性患者可以采用尿套技术，女性患者可以采用尿垫等。 5.鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆底肌的训练。 6.保持床单位清洁、干燥。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者皮肤清洁，感觉舒适。 12 （一）工作目标。 对卧床的患者提供便器，满足其基本需求。 （二）工作规范要点。 1.遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则。 2.评估患者的生活自理能力及活动情况，帮助或协助患者使用 便器，满足其需求。 3.准备并检查便器，表面有无破损、裂痕等。注意保暖，保护 患者隐私。 4.护理过程中，与患者沟通，询问患者有无不适主诉，及时处 理。 5.便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤，如有异常及时处理。 6.正确处理排泄物，清洁便器，保持床单位清洁、干燥。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者皮肤及床单位清洁，皮肤无擦伤。 （一）工作目标。 对留臵尿管的患者进行护理，预防感染，增进患者舒适，促进 功能锻炼。 （二）工作规范要点。 13 1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者病情、尿管留臵时间、尿液 颜色、性状、量，膀胱功能，有无尿频、尿急、腹痛等症状。 3.按需要准备用物及环境，保护患者隐私。 4.对留臵尿管的患者进行会阴护理，尿道口清洁，保持尿管的 通畅，观察尿液颜色、性状、量、透明度、气味等，注意倾听患者 的主诉。 5.留臵尿管期间，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于 膀胱，及时排放尿液，协助长期留臵尿管的患者进行膀胱功能训练。 6.根据患者病情，鼓励患者摄入适当的液体。定期更换尿管及 尿袋，做好尿道口护理。 7.拔管后根据病情，鼓励患者多饮水，观察患者自主排尿及尿 液情况，有排尿困难及时处理。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者在留臵尿管期间会阴部清洁，尿管通畅。 3.患者出现异常情况时，护士处理及时。 （一）工作目标。 帮助不能进行沐浴的患者保持身体的清洁与舒适。 （二）工作规范要点。 14 1.遵循标准预防、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者病情、生活自理能力及皮肤 完整性等，选择适当时间进行温水擦浴。 3.准备用物，房间温度适宜，保护患者隐私，尽量减少暴露， 注意保暖。 4.保持水温适宜，擦洗的方法和顺序正确。 5.护理过程中注意保护伤口和各种管路；观察患者的反应，出 现寒战、面色苍白、呼吸急促时应立即停止擦浴，给予恰当的处理。 6.擦浴后观察患者的反应，检查和妥善固定各种管路，保持其 通畅。 7.保持床单位的清洁、干燥。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。 （一）工作目标。 协助患者更换清洁衣服，满足舒适的需要。 （二）工作规范要点。 1.遵循标准预防，安全的原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者病情、意识、肌力、移动能 力、有无肢体偏瘫、手术、引流管及合作能力等。 15 3.根据患者的体型，选择合适、清洁衣服，保护患者隐私。 4.根据患者病情采取不同的更衣方法，病情稳定可采取半坐卧 位或坐位更换；手术或卧床可采取轴式翻身法更换。 5.更衣原则是： (1)脱衣方法：无肢体活动障碍时，先近侧，后远侧；一侧肢体 活动障碍时，先健侧，后患侧； (2)穿衣方法：无肢体活动障碍时，先远侧，后近侧；一侧肢体 活动障碍时，先患侧，后健侧； 6.更衣过程中，注意保护伤口和各种管路，注意保暖。7.更衣可与温水擦浴、会阴护理等同时进行。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。 （一）工作目标。 保持患者头发清洁、整齐，感觉舒适。 （二）工作规范要点。 1.遵循标准预防、节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。根据患者的病情、意识、生活自理能 力及个人卫生习惯、头发清洁度，选择时间进行床上洗头。 3.准备用物，房间温度适宜，选择合适的体位。 16 4.操作过程中，用指腹部揉搓头皮和头发，力量适中，避免抓 伤头皮。观察患者反应并沟通，了解患者需求。 5.注意保护伤口和各种管路。 6.清洗后，及时擦干或吹干头发，防止患者受凉。 7.保持床单位清洁干燥。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。 （一）工作目标。 保持生活不能自理患者指/趾甲的清洁、长度适宜。 （二）工作规范要点。 1.遵循标准预防、节力、安全的原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者的病情、意识、生活自理能 力及个人卫生习惯，指/趾甲的长度。 3.选择合适的指甲刀。 4.指/趾甲护理包括：清洁、修剪、锉平指/趾甲。 5.修剪过程中，与患者沟通，避免损伤甲床及周围皮肤，对于 特殊患者（如糖尿病患者或有循环障碍的患者）要特别小心；对于 指/趾甲过硬，可先在温水中浸泡10－15分钟，软化后再进行修剪。 6.操作后保持床单位整洁。 17 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护理过程安全，患者出现异常情况时，护士处理及时。 （一）工作目标。 评估住院患者的危险因素，采取相应措施，预防不安全事件的 发生。 （二）工作规范要点。 1.遵循标准预防、安全的原则。 2.评估住院患者，对存在的危险因素采取相应的预防措施并向 患者进行指导，如跌倒、坠床、烫伤的预防等。 3.根据评估结果对患者进行安全方面的指导，嘱患者注意自身 安全，提高自我防范意识。 4.提供安全的住院环境，采取有效措施，消除不安全因素，降 低风险。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.患者住院期间无因护理不当造成的不良事件发生。 18 （一）工作目标。 热情接待患者，帮助其尽快熟悉环境；观察和评估患者病情和 护理需求；满足患者安全、舒适的需要。 （二）工作规范要点。 1.备好床单位。根据患者病情做好准备工作，并通知医师。 2.向患者进行自我介绍，妥善安臵患者于病床。 3.测量患者生命体征，了解患者的主诉、症状、自理能力、心 理状况，填写患者入院相关资料。 4.入院告知：向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。 介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定 等。鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。 5.完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施 相关治疗及护理。 6.完成患者清洁护理，协助更换病员服，完成患者身高、体重、 生命体征的测量（危重患者直接进入病房）。 （三）结果标准。 1.物品准备符合患者需要，急、危、重患者得到及时救治。 2.患者/家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意。 19 （一）工作目标。 患者/家属知晓出院指导的内容，掌握必要的康复知识。 （二）工作规范要点。 1.告知患者。针对患者病情及恢复情况进行出院指导，包括办 理出院结账手续方法、出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻 炼、遵医嘱通知患者复诊时间及地点、联系方式等。 2.听取患者住院期间的意见和建议。 3.做好出院登记，整理出院病历。 4.对患者床单位进行常规清洁消毒，特殊感染病人按院内感染 要求进行终末消毒。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。 2.床单位清洁消毒符合要求。 （一）工作目标。 安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，为疾 病诊疗和制定护理措施提供依据。 （二）工作规范要点。 1.告知患者，做好准备。测量生命体征前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因 20 素。 2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作 者，护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。 3.测腋温时应当擦干腋下，将体温计放于患者腋窝深处并贴紧 皮肤，防止脱落。测量5-10分钟后取出。 4.测口温时应当将体温计斜放于患者舌下，用鼻呼吸，闭口3分钟后取出。 5.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛 门3-4厘米，3分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。 6.发现体温和病情不相符时，应当复测体温。 7.体温计消毒方法符合要求。 8.评估测量脉搏部位的皮肤情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉 瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。 9.测脉搏时协助患者采取舒适的姿势，以食指、中指、无名指 的指腹按压桡动脉或其他浅表大动脉处，力度适中，以能触及到脉 搏搏动为宜。 10.一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟。 11.发现有脉搏短绌，应两人同时测量，分别测心率和脉搏。 12.测量呼吸时患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者 胸部或腹部起伏，测量30秒。危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸 不规则者测量1分钟。 13.观察患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。 21 14.危重患者呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许臵鼻孔前，观 察棉絮吹动情况，并计数。 15.测量血压时，协助患者采取坐位或者卧位，保持血压计零点、 肱动脉与心脏同一水平。 16.选择宽窄度适宜的袖带，驱尽袖带内空气，平整地缠于患者 上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2-3厘米。 17.正确判断收缩压与舒张压。如血压听不清或有异常时，应间 隔1-2分钟后重新测量。 18.测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计。 19.长期观察血压的患者，做到四定：定时间、定部位、定体位、 定血压计。 20.结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。 21.将测量结果告诉患者/家属。如果测量结果异常，观察伴随 的症状和体征，及时与医师沟通并处理。 （三）结果标准。 1.护士测量方法正确，测量结果准确。 2.记录准确，对异常情况沟通及时。 （一）工作目标。 遵医嘱为患者导尿，患者能够知晓导尿的目的并配合。 （二）工作规范要点。 22 1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。 2.告知患者/家属留臵尿管的目的、注意事项，取得患者的配合。 3.评估患者的年龄、性别、病情、合作程度、膀胱充盈度、局 部皮肤等。根据评估结果，选择合适的导尿管。 4.导尿过程中严格遵循无菌技术操作原则，避免污染，保护患 者隐私。 5.为男性患者插尿管时,遇有阻力，特别是尿管经尿道内口、膜 部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时，嘱 患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管。 6.插入气囊导尿管后向气囊内注入10-15毫升无菌生理盐水，轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。 7.尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升，以防出现虚脱和血尿。 8.指导患者在留臵尿管期间保证充足液体入量，预防发生结晶 和感染。 9.指导患者在留臵尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出 等情况发生，保持通畅。 10.指导患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。 11.指导长期留臵尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的 锻炼，以增强控制排尿的能力。患者留臵尿管期间，尿管要定时夹 闭。 （三）结果标准。 23 1.患者/家属知晓护士告知的事项，对操作满意。 2.操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤。 3.尿管与尿袋连接紧密，引流通畅，固定稳妥。 （一）工作目标。 遵医嘱为患者留臵胃管，持续抽出胃内容物，达到减压。患者 能够了解有关知识并配合。 （二）工作规范要点。 1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。 2.告知患者/家属留臵胃管的目的、注意事项，取得患者的配合。 3.评估患者病情、意识状态、合作程度、患者鼻腔是否通畅， 有无消化道狭窄或食道静脉曲张等，患者是否有以往插管的经验， 根据评估结果选择合适的胃管。 4.准确测量并标识胃管插入的长度。 5.插管过程中指导患者配合技巧，安全顺利地插入胃管。 6.昏迷患者应先将其头向后仰，插至咽喉部(约15厘米)，再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。如插入不畅， 应检查胃管是否盘曲在口腔中。插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸 困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。 7.检查胃管是否在胃内。 8.调整减压装臵，将胃管与负压装臵连接，妥善固定于床旁。 24 9.告知患者留臵胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清 洁。 10.妥善固定胃肠减压装臵，防止变换体位时加重对咽部的刺 激，以及胃管受压、脱出等，保持有效减压状态。 11.观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流总量。 12.留臵胃管期间应当加强患者的口腔护理。 13.胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情 况。 14.及时发现并积极预防和处理与引流相关的问。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。 3.确保胃管于胃内，固定稳妥，保持有效胃肠减压。 （一）工作目标。 遵医嘱为不能经口进食的患者灌入流质液体，保证患者摄入足 够的营养、水分和药物。 （二）工作规范要点。 1.遵循查对制度、标准预防、消毒隔离原则。 2.告知患者/家属鼻饲的目的、注意事项，取得患者的配合。 3.评估患者病情、意识状态、合作程度、鼻腔是否通畅、有无 25 消化道狭窄或食道静脉曲张、以往是否有插胃管的经历;评估患者的消化、吸收、排泄功能和进食需求。根据评估结果选择合适的胃管 和鼻饲时机。 4.如需插胃管先准确测量并标识胃管插入的长度。插管过程中 指导患者配合技巧。昏迷患者应先将头向后仰，插至咽喉部(约15厘米)，再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。 如插入不畅，应检查胃管是否盘曲在口腔中。插管过程中如发现剧 烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。 插入适当深度并检查胃管是否在胃内。 5.鼻饲前了解上一次鼻饲时间、进食量，检查胃管是否在胃内 以及有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医师减量或 者暂停鼻饲。 6.鼻饲前后用温开水20毫升冲洗管道，防止管道堵塞。 7.缓慢灌注鼻饲液，温度38?-40?。鼻饲混合流食，应当间 接加温，以免蛋白凝固。 8.鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入。 9.对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。 3.确保胃管于胃内，固定稳妥。 26 （一）工作目标。 遵医嘱准确、安全地为患者实施不同治疗需要的灌肠；清洁肠 道，解除便秘及肠胀气；降温；为诊断性检查及手术做准备。 （二）工作规范要点。 1.评估患者的年龄、意识、情绪及配合程度，有无灌肠禁忌症。 对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠；肝性脑病患者 禁用肥皂水灌肠；伤寒患者灌肠量不能超过500毫升，液面距肛门不得超过30厘米。 2.告知患者及家属灌肠的目的及注意事项，指导患者配合。 3.核对医嘱，做好准备，保证灌肠溶液的浓度、剂量、温度适 宜。 4.协助患者取仰卧位或左侧卧位，注意保暖，保护患者隐私。 阿米巴痢疾患者取右侧卧位。 5.按照要求臵入肛管，臵入合适长度后固定肛管，使灌肠溶液 缓慢流入并观察患者反应。 6.灌肠过程中，患者有便意，指导患者做深呼吸，同时适当调 低灌肠筒的高度，减慢流速；患者如有心慌、气促等不适症状，立 即平卧，避免发生意外。 7.对患者进行降温灌肠时，灌肠后保留30分钟后再排便，排便后30分钟测体温。 8.清洁灌肠应反复多次，首先用肥皂水，再用生理盐水，直至 27 排出液澄清、无粪便为止。 9.灌肠完毕，嘱患者平卧，根据灌肠目的保持适当时间再排便 并观察大便性状。 10.操作结束后，做好肛周清洁，整理床单位。 11.观察排出大便的量、颜色、性质及排便次数并做好记录。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护士操作过程规范、准确。 3.达到各种灌肠治疗的效果，无并发症发生。 （一）工作目标。 遵医嘱给予患者氧气治疗，改善患者缺氧状态，确保用氧安全。 （二）工作规范要点。 1.评估患者病情、呼吸状态、缺氧程度、鼻腔情况。 2.告知患者安全用氧目的及注意事项，强调不能自行调节氧流 量，做好四防，即防震、防火、防热、防油。 3.遵医嘱，选择合适的氧疗方法。 4.遵医嘱根据病情调节合适的氧流量。 5.使用氧气时，应先调节氧流量后应用。停用氧气时，应先拔 出导管或面罩，再关闭氧气开关。 6.密切观察患者氧气治疗的效果，发现异常及时报告医师处理。 28 7.严格遵守操作规程，注意用氧安全。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.确保吸氧过程安全。 （一）工作目标。 遵医嘱为患者提供剂量准确、安全、雾量适宜的雾化吸入。 （二）工作规范要点。 1.遵循查对制度，符合标准预防、安全给药的原则。 2.遵医嘱准备药物和雾化装臵，并检查装臵性能。 3.了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸状况及配合 能力。 4.告知患者治疗目的、药物名称，指导患者配合。协助患者取 合适体位。 5.调节适宜的雾量，给患者戴上面罩或口含嘴，指导患者吸入。 气管切开的患者，可直接将面罩臵于气管切开造口处。 6.观察患者吸入药物后的反应及效果。 7.雾化吸入的面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.操作过程规范、安全，达到预期目的。 29 （一）工作目标。 遵医嘱准确测量患者血糖，为诊断和治疗提供依据。 （二）工作规范要点。 1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。 2.告知患者监测血糖的目的，做好准备。评估患者穿刺部位皮 肤状况。 3.确认血糖仪的型号与试纸型号一致，正确安装采血针，确认 监测血糖的时间（如空腹、餐后2小时等）。 4.确认患者手指消毒剂干透后实施采血，采血量充足，应使试 纸试区完全变成红色。 5.指导患者穿刺后按压1-2分钟。 6.将结果告知患者/家属，做好记录并通知医师。 7.对需要长期监测血糖的患者，穿刺部位应轮换，并指导患者 血糖监测的方法。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.操作过程规范，结果准确。 （一）工作目标。 遵医嘱正确为患者实施口服给药，并观察药物作用。 30 （二）工作规范要点。 1.遵循标准预防、安全给药原则。 2.评估患者病情、过敏史、用药史、不良反应史。如有疑问应 核对无误后方可给药。 3.告知患者/家属药物相关注意事项，取得患者配合。 4.严格遵循查对制度，了解患者所服药物的作用、不良反应以 及某些药物服用的特殊要求。 5.协助患者服药，为鼻饲患者给药时，应当将药物研碎溶解后 由胃管注入。 6.若患者因故暂不能服药，暂不发药，并做好交班。 7.对服用强心甙类药物的患者,服药前应当先测脉搏、心率，注意其节律变化，如脉率低于60次/分钟或者节律不齐时，暂不服用并及时通知医师。 8.观察患者服药效果及不良反应。如有异常情况及时与医师沟 通。 （三）结果标准。 1.患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.帮助患者正确服用药物。 3.及时发现不良反应，采取适当措施。 （一）工作目标。 31 遵医嘱准确为患者静脉输液，操作规范，确保患者安全。 （二）工作规范要点。 1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。 2.在静脉配制中心或治疗室进行配药，化疗和毒性药物应在安 全的环境下配臵。药物要现用现配，注意配伍禁忌。 3.告知患者输液目的及输注药物名称，做好准备。评估患者过 敏史、用药史及穿刺部位的皮肤、血管状况。协助采取舒适体位。 4.选择合适的静脉。老年、长期卧床、手术患者避免选择下肢 浅静脉穿刺。穿刺成功后，妥善固定，保持输液通道通畅。 5.根据病情、年龄、药物性质调节速度。告知患者注意事项， 强调不要自行调节输液速度。 6.观察患者输液部位状况及有无输液反应，及时处理输液故障， 对于特殊药物、特殊患者应密切巡视。 7.拔除输液后，嘱咐患者按压穿刺点3-5分钟左右，勿揉，凝 血机制差的患者适当延长按压时间。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.操作过程规范、准确。 3.及时发现不良反应，采取适当措施。 （一）工作目标。 32 遵医嘱为患者正确安全地静脉输血，操作规范，及时发现、处 理并发症。 （二）工作规范要点。 1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全输血原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者生命体征、输血史、输血目 的、合作能力、心理状态和血管状况。告知患者输血的目的、注意 事项和不良反应。 3.严格执行查对制度。输血核对必须双人核对，包括取血时核 对，输血前、中、后核对和发生输血反应时的核对。核对内容包括： 患者姓名、性别、床号、住院号、血袋号、血型、血液数量、血液 种类、交叉试验结果、血液有效期、血袋完整性和血液的外观。发 生输血反应时核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录及受 血者与供血者的血型，并保留输血装臵和血袋。 4.建立合适的静脉通道，密切观察患者，出现不良反应，立即 停止输血并通知医师及时处理。 5.血制品应在产品规定的时间内输完，输入两个以上供血者的 血液时，应在两份血液之间输入0.9%氯化钠注射液。 6.开始输血时速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后，将滴速 调节至要求速度。输血时，血液制品内不得随意加入其他药物。 7.输血完毕，贮血袋在4?冰箱保存24小时。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 33 2.护士操作过程规范、准确。 3.及时发现输血反应，妥善处理。 （一）工作目标。 正确使用留臵针建立静脉通道，减少患者反复穿刺的痛苦。 （二）工作规范要点。 1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全静脉输液的 原则。 2.告知患者留臵针的作用、注意事项及可能出现的并发症。 3.评估患者病情、治疗、用药以及穿刺部位的皮肤和血管状况。 4.选择弹性适当血管穿刺，正确实施输液前后留臵针的封管及 护理，标明穿刺日期、时间并签名。 5.严密观察留臵针有无脱出、断裂，局部有无红肿热痛等静脉 炎表现，及时处理臵管相关并发症。 6.嘱患者穿刺处勿沾水，敷料潮湿应随时更换，留臵针侧肢体 避免剧烈活动或长时间下垂等。 7.每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿， 询问患者有关情况，发现异常时及时拔除导管，给予处理。 8.采取有效封管方法，保持输液通道通畅。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 34 2.护士操作过程规范、准确。 （一）工作目标。 遵医嘱准确为患者采集静脉血标本，操作规范，确保患者安全。 （二）工作规范要点。 1.遵循查对制度，符合无菌技术，标准预防原则。 2.评估患者的病情、静脉情况，准备用物。若患者正在进行静 脉输液、输血，不宜在同侧手臂采血。 3.告知患者/家属采血的目的及采血前后的注意事项。 4.协助患者，取舒适体位。 5.采血后指导患者压穿刺点5-10分钟，勿揉，凝血机制差的患 者适当延长按压时间。 6.按要求正确处理血标本，尽快送检。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护士操作过程规范、准确。 3.采取标本方法正确，标本不发生溶血，抗凝标本无凝血，符 合检验要求。 （一）工作目标。 35 遵医嘱准确为患者静脉注射，操作规范，确保患者安全。 （二）工作规范要点。 1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。 2.在静脉配制中心或治疗室进行配药，药物要现用现配，注意 配伍禁忌。 3.告知患者，做好准备。评估患者过敏史、用药史，以及穿刺 部位的皮肤、血管状况。 4.告知患者输注药物名称及注意事项。 5.协助患者取舒适体位。 6.根据病情及药物性质掌握注入药物的速度，必要时使用微量 注射泵。 7.静脉注射过程中，观察局部组织有无肿胀、严防药液渗漏， 观察病情变化。 8.拔针后，嘱咐患者按压穿刺点3-5分钟，勿揉，凝血机制差 的患者适当延长按压时间。 （三）结果标准。 1.患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护士操作过程规范、准确。 （一）工作目标。 遵医嘱准确为患者肌内注射，操作规范，确保患者安全。 36 （二）工作规范要点。 1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史，以 及注射部位皮肤情况。 3.告知患者药物名称及注意事项，取得患者配合。 4.选择合适的注射器及注射部位，需长期注射者，有地更 换注射部位。 5.协助患者采取适当体位，告知患者注射时勿紧张，肌肉放松。 6.注射中、注射后观察患者反应、用药效果及不良反应。 7.需要两种药物同时注射时，应注意配伍禁忌。 8.根据药物的性质，掌握推注药物速度。 （三）结果标准。 1.患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护士操作过程规范、准确。 （一）工作目标。 遵医嘱准确为患者进行皮内注射，确保患者安全。 （二）工作规范要点。 1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。 2.皮试药液要现用现配，剂量准确。 3.备好相应的抢救药物与设备并处于备用状态。 37 4.告知患者，做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史，以 及注射部位皮肤情况。 5.告知患者药物名称及注意事项，取得患者配合。 6.告知患者皮试后20分钟内不要离开病房，不要按揉注射部 位。 7.密切观察病情，及时处理各种过敏反应。 8.正确判断试验结果。对皮试结果阳性者，应在病历、床头或 腕带、门诊病历醒目标记，并将结果告知医师、患者及家属。 （三）结果标准。 1.患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护士操作过程规范、准确。 （一）工作目标。 遵医嘱准确为患者皮下注射，操作规范，确保患者安全。 （二）工作规范要点。 1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者病情、过敏史、用药史，以 及注射部位皮肤情况。 3.告知患者药物名称及注意事项，取得患者配合。 4.选择合适的注射器及注射部位。需长期注射者，有计划地更 换注射部位。 38 5.注射中、注射后观察患者反应、用药效果及不良反应。 6.皮下注射胰岛素时，嘱患者注射后15分钟开始进食，避免不必要的活动，注意安全。 （三）结果标准。 1.患者/家属知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护士操作过程规范、准确。 （一）工作目标。 遵医嘱安全地为患者实施物理降温，减轻患者不适。 （二）工作规范要点。 1.告知患者，做好准备。评估患者病情、意识、局部组织灌注 情况、皮肤情况、配合程度、有无酒精过敏史。 2.告知患者物理降温的目的及注意事项。 3.嘱患者在高热期间摄入足够的水分。 4.操作过程中，保护患者的隐私。 5.实施物理降温时应观察局部血液循环和体温变化情况。重点 观察患者皮肤状况，如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感 时，应立即停止使用，防止冻伤发生。 6.物理降温时,应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴 囊及足底部位。 7.半小时后复测患者体温，并及时记录患者的体温和病情变化， 39 及时与医师沟通，严格交接班。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护士操作过程规范。 （一）工作目标。 充分吸出痰液，保持患者呼吸道通畅，确保患者安全。 （二）工作规范要点。 1.遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离原则。 2.告知患者，做好准备，如有义齿应取出。 3.评估患者生命体征、病情、意识状态、合作程度、氧疗情况、 SpO、咳嗽能力、痰液的颜色、量和粘稠度、按需吸痰。 2 4.选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管。吸痰管应一用一换。 5.吸痰前后给予高流量氧气吸入2分钟。 6.调节合适的吸痰压力。 7.插入吸痰管时不要带负压。吸痰时应旋转上提，自深部向上 吸净痰液，避免反复上提。每次吸痰时间小于15秒。 8.吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和SpO，当出现2心率下降或SpO低于90%时，立即停止吸痰，待心率和SpO恢复后22再吸，判断吸痰效果。 9.吸痰过程中应鼓励患者咳嗽。 40 （三）结果标准。 1.清醒的患者能够知晓护士告知的事项，并配合操作。 2.护士操作过程规范、安全、有效。 （一）工作目标。 充分吸出痰液，保持患者呼吸道通畅，确保患者安全。 （二）工作规范要点。 1.遵循无菌技术、标准预防、消毒隔离原则。 2.告知患者，做好准备。 3.评估患者生命体征、病情、意识状态、合作程度、呼吸机的 参数、SpO、气道压力、痰液的颜色、量和粘稠度，按需吸痰。 2 4.选择粗细、长短、质地适宜的吸痰管。吸痰管应一用一换。 5.吸痰前后给予100%的氧气吸入2分钟，如呼吸道被痰液堵塞、 窒息，应立即吸痰。 6.调节合适的吸痰压力。 7.吸痰过程中密切观察患者的痰液情况、心率和SpO，当出现2心率下降或SpO低于90%时，立即停止吸痰，待心率和SpO恢复后22再吸。判断吸痰效果。 8.插入吸痰管时不要带负压。吸痰时应旋转上提，自深部向上 吸净痰液，避免反复上提。每次吸痰时间小于15秒。 9.吸痰过程中应鼓励患者咳嗽。 41 （三）结果标准。 1.清醒的患者能够知晓护士告知的事项，并配合操作。 2.护士操作过程规范、安全、有效。 （一）工作目标。 遵医嘱正确监测患者心率、心律变化，动态评价病情变化，为 临床治疗提供依据。 （二）工作规范要点。 1.评估患者病情、意识状态、皮肤状况。 2.对清醒患者，告知监测目的，取得患者合作。 3.正确选择导联，设臵报警界限，不能关闭报警声音。 4.嘱患者不要自行移动或者摘除电极片、避免在监测仪附近使 用手机，以免干扰监测波形。 5.密切观察心电图波形，及时处理异常情况。 8.嘱患者电极片处皮肤出现瘙痒、疼痛等情况时，及时告诉医 护人员。 9.定时更换电极片和电极片位臵。 10.停用时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护士操作规范。 42 （一）工作目标。 遵医嘱正确使用输液泵/微量注射泵。 （二）工作规范要点。 1.遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。 2.告知患者，做好准备。评估患者生命体征、年龄、病情、心 功能等情况及药物的作用和注意事项、患者的合作程度、输注通路 的通畅情况及有无药物配伍禁忌。 3.告知患者输注药物名称及注意事项 4.告知患者使用输液泵/微量注射泵的目的、注意事项及使用过 程中不可自行调节。 5.妥善固定输液泵/微量注射泵，按需设定参数。 6.随时查看指示灯状态。 7.观察患者输液部位状况，观察用药效果和不良反应，发生异 常情况及时与医师沟通并处理。 （三）结果标准。 1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护士操作规范。 43 44