[精品]后天性膈膨升

[精品]后天性膈膨升 先天性膈膨升 1. 定义 先天性膈膨升是因膈的肌纤维发育不全而使膈成为菲薄的膜，当腹压增高时，消化道的一部分升入胸腔，使膈的位置上移，肺被压缩，而使呼吸窘迫。 2. 分型 a.原发性膈膨升:宫内膈肌肌层和胶原纤维发育不良所致。 b.继发性膈膨升:不同原因所致膈神经受累是产生继发性膈膨升的常见原因。如宫内感染和 外力损伤是膈神经受损常见原因，产伤，心脏直视手术，手术中冻伤等。 3. 临床特点 a.新生儿时期可出现呼吸窘迫，现为呼吸急促，哭闹后青紫;部分性膈膨升症状可减轻。由于肺容积的缩小，可发生反复的上呼吸道感染。 b.喂奶后可因膈肌上移而不适，胃因固定不良易发生胃扭转，偶尔发生肠梗阻。 c.呼吸时患侧胸壁活动减弱，呼吸音可降低或消失，有时可听到肠鸣音。 4. 辅助检查:X线立位胸腹正侧位平片可见膈的弧度光滑平整，膈顶呈弓形，其下为胃肠 充气阴影。X线透视如膈发育不全较重可见膈的反常运动，中度或轻度不全则无反常运 动。注意与先天性膈疝鉴别。 5. 治疗:治疗原则是恢复膈肌的正常解剖位置，维持正常的肺容积与肺通气。基本上横膈 上移1-2肋间隙，患儿无任何症状，可不手术，当横隔移位达3-4肋间，患儿反复呼吸 道感染或消化道症状时，因尽早手术。手术多采取膈肌折叠术。 6. 护理 (1).术前 a.抬高床头，使内脏下移，减轻对膈的压迫。 b.保持呼吸道通畅，氧气吸入，吸氧方式因病情而定，观察吸氧效果。 c.监测生命体征并记录，做好各项术前准备。 (2).术后护理 1.呼吸系统管理: 1.1保持呼吸道通畅 术后专人监护，去枕平卧位，头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，由于小儿气管狭小，咳嗽反射不灵敏，易发生痰液阻塞，气管插管时易发生插管扭曲，滑脱，因此应妥善固定气管插管，吸痰动作轻柔，时间10-15秒，严格无菌操作。麻醉清醒后取半卧位，以利于呼吸。 1.2机械通气护理 因为膈膨升时腹腔内脏器随之上移，致胸腔内容积减少，肺组织受压，易引起肺发育不良，术后给予机械通气有助于肺复张，改善肺功能。 1.3合并肺发育不良，肺动脉高压的护理 膈膨升合并肺发育不良时，因慢性低氧血症使肺血管张力增高，加之肺血管床的减少，可导致肺动脉高压，影响心功能。所以术后降低肺动脉压力是降低病死率的关键处理原则:充分供氧，防治酸中毒，给予适度的沟渎通气，具体措施:经常吸痰，保持气道通畅;使用镇静剂或肌松剂防止患儿躁动，耗氧增加;呼吸机参数调节上，适当延长吸气时间，给予偏低的呼气末正压，防止肺萎陷，有利于其他弥散交换;另外吸气峰压不能过大，以防发育不良的肺泡破裂引起气胸。此外，给予地塞米松0.5mg/kg/d,3-7d后依次减半量，9-12d为一疗程，如病情反复，可治疗2-3个疗程，因糖皮 质激素能促进肺表面活性物质的合成，减轻炎症反应，抑制炎性细胞浸润和纤维细胞增生，对肺发育不良的疗效肯定。 1.4预防肺不张，肺部感染 尽量体疗，q2H翻身，拍背，雾化吸入，吸痰等，病情允许时可将患儿抱起，加强支持疗法，以增加机体的储备力。 2.消化系统的护理 由于手术创伤，麻醉等对腹腔脏器的干扰，而导致术后肠麻痹，胃肠功能紊乱等生理病理的变化。主要表现为腹痛，腹胀，不能排便排气。采取以下措施(1)有效的胃肠减压，其目的是引流胃内积液及胃肠积气，减轻腹胀及腹壁创口张力，利于创口的愈合。(2)腹部按摩及热湿敷。(3)肌注新斯的明。 3.体温的监护 婴幼儿术后可出现体温不升，因为婴幼儿的体温调节功能不稳定，皮下脂肪少，体表面积相对比较大，易受外界气温影响，因此，应做好保暖多予辐射床应用。 4.保证水电解质及能量的供给 因膈膨升术前呕吐，术后禁食，均伴有不同程度的脱水，贫血，营养不良等症状，因此需要静脉补液，保持静脉营养，维持酸碱电解质平衡，补液严格执行医嘱，根据病情调节补液速度，以防补液不当导致肺水肿，心衰等。同时密切监测患儿的皮肤弹性，心率，血压，中心静脉压，尿量变化，根据病情输注血浆，白蛋白或者全血，以加强支持疗法，提高机体抵抗力，促进伤口的愈合。 5.定时挤压胸腔引流管，保持引流通畅，及时记录引流液的量及性质，更换引流袋时要严格无菌操作。引流管有利于肺复张，也可以减少肺粘连及感染。 6.观察切口敷料渗出情况，保持敷料清洁干燥。