病情告知书病情告知书
姓名: 性别: 年龄:
科别: 床号: 病案号:
为认真履行医师的告知义务,使患者充分了解病情,增加医患间的信任,以利于各项医疗方案实施,特告知如下:
一、目前主要诊断:
二、简要病情分析:
三、治疗方案及依据:
四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品:
五、需要进行的重要特殊检查:
六、疾病转归情况: 七、个人需要注意事项: 八、医生承诺
1、证遵守各项医疗规程,执行医务公开、价格和收费公示制度,尊重病人的选择权、知情权和监督权。
2、持三级检诊制度,住院医生每日查看病人不低于二次。
3、努...
病情告知书
姓名: 性别: 年龄:
科别: 床号: 病案号:
为认真履行医师的告知义务,使患者充分了解病情,增加医患间的信任,以利于各项医疗
实施,特告知如下:
一、目前主要诊断:
二、简要病情分析:
三、治疗方案及依据:
四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品:
五、需要进行的重要特殊检查:
六、疾病转归情况: 七、个人需要注意事项: 八、医生承诺
1、证遵守各项医疗规程,执行医务公开、价格和收费公示
,尊重病人的选择权、知情权和监督权。
2、持三级检诊制度,住院医生每日查看病人不低于二次。
3、努力减轻病人医药费用负担,不开大处方,不做不必要的检查。
4、保证遵守《医务人员医德规范》,医护人员保持着装整洁,态度和蔼,务热情,精心诊治,杜绝使用不文明用语。
5、保证廉洁行医,不索要收受病人红包、物品,不接受病人宴请。
患者或家属签名: 医师签名:
日期: 日期:
安场镇中心卫生院
安场镇卫生院特殊、重症患者转诊信息
,医院留存医院 社会发展部回访核对, 患 姓名 性别 家庭住址 者 农合 医保 初步诊断 信
联系电话或方式 息
转 转诊医生 执业所在地 诊
信 联系电话或方式 息
呼吸、心消化、神经 建 骨外科 普外科 血管内科 内科 议
转 泌尿、脑眼、耳、鼻、 妇产科 儿科 入 外科 喉、口腔科 科 急诊料 重症医学科 室
是否联系了医院 是否联系了医院 医师或服务电话 救护车转诊
回访信息记录
回访日期: 年 月 日
转诊日期: 年 月 日 签章:
安场镇卫生院特殊、重症患者转诊信息表,医院留存医院 社会发展部回访核对, 患 姓名 性别 家庭住址 者 农合 医保 初步诊断 信
联系电话或方式 息
转 转诊医生 执业所在地 诊
信 联系电话或方式 息
呼吸、心消化、神经 建 骨外科 普外科 血管内科 内科 议
转 泌尿、脑眼、耳、鼻、 妇产科 儿科 入 外科 喉、口腔科 科 急诊料 重症医学科 室
是否联系了医院 是否联系了医院 医师或服务电话 救护车转诊
回访信息记录
回访日期: 年 月 日
转诊日期: 年 月 日 签章:
安 场 镇 卫 生 院
长 期 医 嘱 单
姓名 年龄 科室 床号 住院号 医嘱开始医生 护士开始护士 医嘱停止医生 护士停止护士 长 期 医 嘱 内 容 月日时 签名 月日时 签名 月日时 签名 月日时 签名
第 页
安场镇卫生院
护 理 记 录 单 科室 姓名 年龄 性别 床号 住院号 入院日期 诊断:
血氧体脉 呼 血 吸管路 级入皮安基饱和入量 出量 日 时 意 经皮测温 搏 吸 压 氧 护理 别院肤体处全础血糖 度 黄胆病情观察及
护士签名 护方情位 置 措护mol/L 期 间 识 mmg/dL 颜色 理 式 况 施 理 ? 次/分 次/分 mmHg % L/分 名称 mL 名称 mL 性状
注明:一、意识:1、清醒 2、嗜睡 3、意识模糊 4、昏睡 5、浅昏睡 6、深昏迷 7、麻醉未醒 8、麻醉苏醒中 9、
二、皮肤:1、正常 2、压疮 3、破损 4、出血点 5、红肿 6、水肿 7、
三、管路护理:1、静脉置管 2、胃管 3、导尿管 4、腹腔引流管 5、盆腔引流管 6、
四、伤口敷料:1、干燥 2、胃管 3、渗液 4、
五、体位:1、平卧位 2、半卧位 3、仰卧位 4、左侧卧位 5、右侧卧位 6、强迫体位 7、
六、处置:1、导尿 2、灌肠 3、吸痰 4、药物外敷 5、口服给药 6、胃管注入 7、抬高臂部 8、
七、安全措施:1、床栏 2、药束带 3、
八、基础护理:1、会阴护理 2、洗脸和梳头3、口腔护理 4、尿道护理 5、皮肤护理 6、指/趾甲护理 7、床上擦浴 8、床上洗头 9、
九、入院方式:1、步行 2、扶入 3、背入 4、抱入 5、抬入 6、
第 页
病危通知书
亲属:
患者 性别 年龄 床号 病案号
诊断为 现在病者病情危重。可能危及生命,特下达病危通知。
医师签名: 日期: 年 月 日 时 分
亲属签名:
亲属与患者的关系:
日期: 年 月 日
病危通知书
亲属:
患者 性别 年龄 床号 病案号
诊断为 现在病者病情危重。可能危及生命,特下达病危通知。
医师签名: 日期: 年 月 日 时 分
亲属签名:
亲属与患者的关系:
日期: 年 月 日
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