【doc】 胸锁乳突肌肌皮瓣修复肿瘤术后口底组织缺损的临床疗效

【doc】 胸锁乳突肌肌皮瓣修复肿瘤术后口底组织缺损的临床疗效 胸锁乳突肌肌皮瓣修复肿瘤术后口底组织 缺损的临床疗效 第34卷第6期 2005丘 浙江大学(医学版) JOURNAlOFZHEJIANGUNIVERSITY(MEDICAlSCIENCES) Vol34No6 2005 http:?WWW.journals.zju.edu,cn/med 胸锁乳突肌肌皮瓣修复肿瘤术后口底组织缺损的临床疗效 吴慧玲,王慧明 (浙江大学医学院附属第一医院口腔医疗中心,浙江杭州310003) [摘要]目的:探讨胸锁乳突肌肌皮瓣在肿瘤术后口底组织缺损修复的适应征及临床效果.方法:对32例口腔肿 瘤患者在扩大根治术后所致的口底缺损,用胸锁乳突肌肌皮瓣修复.结果:除1例胸锁乳突肌肌皮瓣发生远端部分 坏死.肉芽组织生长修复外,其余均成活良好.其中8例出现肌皮瓣表皮脱落后再上皮黏膜化愈合;2例颌下出现少 许积液抽取后愈合.随访1,5年.口底形态及功能恢复良好,舌活动良好,未见肿瘤复发或淋巴结转移.结论:胸锁 乳突肌肌皮瓣血供恒定,易成活,与肿瘤为同一术野.取用方便,创伤 少.掌握好适应证可作为口底缺损功能性修复 的有效方法. [关键词]口腔肿瘤/外科学;外科皮瓣;修p;’ine,ZhOiangUniversity. Hangzhou310003,China) LAbstract]Objective:Toevaluatetheclinicoutcomeandindicationsofsternocleidomastoid(SCM) myocutaneousflapforreconstructionafterresectionofcarcinomainfloorofmouth.Methods:Thirty—twopatients underwentSCMmyocutaneousflapforreconstructionofthefloorofmouthwerereviewed.AccordingtOthe clinicaldataandthefollow—up,theappearanceandfunctionwereanalyzed. Results:Onlyonemyocutaneousflap waspartialnecrosisinterminationoftheflap,andgrowthwithgranular.Ineightcases.partialepidermallossover theskinpaddleoccurredwithsecondaryhealingwithITIUCOSa[epithelium.Allpatientshadoraldietwithgood separationoftheoralfloorandthetongue,andhadnodifficultyinspeechintelligibility.Thepatients’appearance. functionandtheoverallqualityoflifewereimproved.Conclusion:TheSCMmyocutaneousflapappearstObeeasy tOuseandsuitableforreconstructionofthedefectafterresectionoforalfloorc arcinoma,theindicationsofthisflap shouldbeselectedcarefully. [Keys]Mouthneoplasms/surgery;Surgicalflaps;Reconstructivesurgi calprocedures/methods; Sternocleidomastoid;MyocutaneousFlap;Reconstruction 口底与下颌骨,舌下腺,舌腹相邻近,原发 于这些部位的肿瘤易侵犯到口底,手术后易造 成口底组织缺损,影响临近组织器官的功能.因 此,重建口底组织结构,恢复舌与口底功能,已 成为学者们的追求方向.目前有关口底组织缺 损的修复方式有邻近组织瓣,游离皮瓣,带蒂皮 瓣等,但这些修复方式都有供区创伤太大或皮 [JZhejiangUniv(MedicalSci),2005,34(6):574—577.] 瓣臃肿及其他等不满意之处.近几年来,随着医 患对口腔肿瘤术后形态和功能恢复的要求越来 收稿日期:200503—28修回日期:2005—07—04 作者简介:吴慧玲(1973一),女,硕士,主治医师,从事口腔颌 面外科专业. 通讯作者:王慧明(1960--),博士,主任医师,从事口腔颌面外 科专业;E—mail:hmwang@hos.zju.edu.cn 第6期吴慧玲等.胸锁乳突肌肌皮瓣修复肿瘤术后LI底组织缺损的 临床疗效 越高,微创手术,功能性手术随之得到重视和发 展.我院几腔颌面巾心采Hj胸锁乳突肌带蒂肌 皮瓣修复32例底缺损患,无论在微创方面 还是功能性方面均取得r良好的效果. 1临床与手术方法 1.1病例资料1999年2月一2004年2月.在 本巾心行胸锁乳突肌肌皮瓣修复口底缺损者共 32例.男性20例,女性l2例.年龄最大74岁, 最小27岁,平均61岁.癌l5例.口底癌l0例, 下腺黏液表皮样癌,l例.其余3例.本组患者 无严霞系统病史及颌面部放疗史.术前经CT, MRI及B超检,剔除有肝,肺等远处转移或 颈部,泛转移者;肿瘤均与【】及舌腹临近,肿 瘤区r术扩大切除后缺损范在3.5CII1×4.0 CTII至7.0CTII×7.5CII1,T,-体缺损达l/3,3/4, LJ底及颌下缺损较深者.所患苦双侧胸锁乳 突肌形态和功能良好. 1.2疗法根据[j腔黏膜缺损大小设计好肌 皮瓣的取皮.本组患者肌皮瓣大小从3.5C111 ×j.5CITI,5.5CIll×7.5CIll等;由于口底距 胸锁乳突肌较近.肌皮瓣下缘位于锁骨上方, 根据胸锁乳突肌的乳突端n底缺损区的距离 设计蒂长,约】0,15cm;肌蒂为整个胸锁乳突 肌,带部扭转角度在40,6O.之间(图1).根据肿 瘤手术常规治疗原!J!lJ,对需实施侧或双侧功 能性颈淋巴清手1者.应保护好其胸锁乳突肌,颈 内静脉和副神经. 制备肌皮瓣时,远端作肌肉断端与颈阔 肌及皮肤间断缝合.以免皮肤胸锁乳突肌分 离.肌蒂以热盐水纱布热敖.尽可能保留胸锁乳 突肌肌膜.在分离甲状腺动脉及其分支时.结 扎L}I状腺上动脉的甲状腺供应支后,尽可能地 完全游离甲状腺卜动脉的胸锁乳突肌肌支(图 2).以皮片牵引,i芙得最大暴露范围作颈链清 . 胸锁乳突肌肌皮瓣转?底后,无张力下作 口组织与肌皮瓣的肌肉卡H缝合,并作肌蒂与 沿途纠I织【古l定.供在作脚f!J!lJ皮下潜行分离后, 按颈纹A接拉拢缝合,两端辽当修整.常规放置 ,jl流管,术后酌情应用低分子右旋糖苷及 常规抗炎等对症治疗.嘱患暂可能地吞LI 水.伍/f影响领部供的张F头朝健侧. 2结果 本组32例病例中,除l例胸锁乳突肌肌皮 瓣远端坏死,经不断修剪换药,肉芽组织生长愈 合外,其余均成活.在3l例成活的肌皮瓣中,8 例出现肌皮瓣皮肤表面部分或全部脱皮再黏膜 E皮化,2例颌下出现少许积液抽取后愈合, 其余患者颌下和颈部创口愈合良好.在外形E, 仝部病例除肌蒂末端因旋转而致局部较对侧突 出外,颌颈部外形相对美观.供区疤痕成线性, 与颈纹一致.患者颈肩运动功能良好.术后病 理报告:TNM分期TMl0例,T..M..14 例,TM8例.本组有l2例患者术后l天, 2个月接受放疗,未见有肌皮瓣的坏死. 随访:术后半年本组患者肌皮瓣柔软,与 周围组织相融合(图3),仪一例冈在舌侧龈缘肌 皮瓣较大,有线结反应,作二次手术修整;术后 一 年肌皮瓣表面的皮肤黏膜化,已与周围黏膜 组织相似,疤痕软化,舌活动度良好;吞咽功能 和语言功能均较术后有很大提高,能够普食和 语言交流;术后1,5年,未见有复发及淋巴结 转移,3例患者已随诊5年,口腔功能良好. 3讨论 3.1口底缺损的特点由于n底与颌骨,舌 腹,舌下腺,颌下腺等相邻近,组织缺损后对口 腔功能影响大;口腔微生物多,口底浸在唾液 中.皮瓣修复所处的环境差,不易成活.口底损 伤后形态不规则,缺损面积往往不大但相对较 深.以往采用的修复方法,如前臂皮瓣很难起到 填充深部缺损;而胸大肌皮瓣往往太厚.显得臃 肿.且易脂}i方液化.本组患者肿瘤邻近[J底及舌 腹.在作恶性肿瘤手术根治,扩大切除原发病灶 及颈清术和(或)下颌骨部分切除后,舌体缺损 达l/3,3/4.而且口底及颌下缺损较深.不但需 修补黏膜表面缺损及恢复部分舌体,而且需以 肌蒂填亢以消除深部死腔. 3.2胸锁乳突肌肌皮瓣优缺点胸锁乳突肌 肌皮瓣最早由Ariyan等提出,应用于】例食 道肿瘤术后缺损的衬里修复,收到了较好的效 .胸锁乳突肌主要有三条供动脉(枕动脉分 支,报告为主要供血动脉;甲状腺上动脉分支 目!…{,”JlJLdl?刮 目-…iIl_…rr.『…Jf lnuJi?m1ll【) iil…I【c,{??【wtI1j|_hTii1选川】flik认.__ 崆暗披mm确l部转傅jL较赶.{,【01柞 tItI…I=0需淋十I*淋巴 曲川Jl*I粒什颈{ff『IJ,r世 r16I浒柏0l目锁乳健肌-J甜以…l_ 眦II跳jH水I1进扦州If吐 廊fJt-Illll;趟触…削.辅IUJI『 缺f』扼障髑的啸什远处转 侮慢劬淋lLJ泛转传.虹r 铷邮淋}t转移鉴州心求J辆搬 】『刈.Il洲采淋f『『’}!转移.水 削H折水…札J曲跨I卜j,仃趁嚏 卅,.转伴…此hI热怕』储忡1清托 水讣fR1:卦转伟,*求…严格j杯 ?仆水『1钏?_IlJIr一腺lE或『讣 - J舒?-地撇世…【骨.醛水.删 j『『徭 3水tl,J埂-.K?l??r’4#?{L 定?u…【心f1Ij』_nJ睦.1性掘的1 川,i进,fIIj冲啦f,il.啦l1rI. 一 第6期吴慧玲,等.胸锁乳突肌肌皮瓣修复肿瘤术后口底组织缺损的 临床疗效 主要为皮肤坏死,其中7全部坏死.但本组32 例中.仅1例胸锁乳突肌肌皮瓣远端坏死,究其 原因主要为蒂部血供差.因此,熟悉供血动脉解 剖,肌蒂以热盐水纱布敷,术中尽可能保留肌 膜,尤其是尽可能保护好甲状腺上动脉分支或 颈外动脉的肌支至关重要,另外,蒂部扭转角度 不可超过6O度,且无张力缝合.由于胸锁乳突 肌肌皮瓣转至口底,需克服重力下垂,因此必须 作肌蒂与沿途组织固定,以免远端张力太大而 坏死.本组8例出现肌皮瓣皮肤表面脱皮,主要 是表面皮肤血供相对较差,皮肤为肌支动脉通 过肌肉供血,非常细小.因此,在切取皮瓣时,应 在其边缘作肌皮间断缝合,以免表皮滑脱或损 伤肌皮间的穿支血管;且缝合时,一定要使口底 组织与肌皮瓣的肌肉相缝合].另外,患者害怕 疼痛,不敢吞咽或吞咽困难,致使暴露在口腔面 的表面皮肤长期浸泡在唾液中,亦为皮肤脱皮 原因之一,同时也增加了肌皮瓣感染的机会.因 此,嘱患者尽可能地吞咽口水或在不影响颈部 供区的张力下头朝健侧.上皮表层脱落,邻近黏 膜上皮移行,覆盖于真皮而愈合,使术后肌皮瓣 柔软,色泽更接近口腔黏膜. 有报道胸锁乳突肌肌皮瓣术后若接受放 疗,则易出现并发症,也有学者报道并发症的发 生主要在于肌皮瓣的愈合情况,若愈合良好,控 制好放射的剂量和周期,就不会出现肌皮瓣的 坏死或创口愈合不良l7].本组有12例患者术后 15天一2个月接受放疗,未见有肌皮瓣的坏死. 综上所述,胸锁乳突肌修复口底缺损皮瓣 易成活,取用方便,创伤小,供区功能影响不大, 可作为口底缺损修复的有效方法.但术前要严 格掌握好适应证,对口底缺损不深,口腔黏膜缺 损过大,肿瘤患者术中对侧或同侧颈部淋巴结 有广泛转移或与胸锁乳突肌存有粘连者,要慎 重选择. 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[7]ARIYANS.Furtherexperiencewiththesternoc— leidomastoidmyocutaneousflap:aclilnicalappraisalof 31cases[J].PlastReconstrSurg,1997,99(1):61—69. [责任编辑黄晓花]