节育手术并发症的防治

节育手术并发症的防治 计划生育技术服务规范——常见节育手术并发症防治 宫内节育器放取术并发症的防治 一、子宫穿孔 子宫穿孔发生率甚低，但其后果较严重。 (一) 原发性子宫穿孔 可由放取过程中手术器械所致，如子宫探针，放置器，取出器，诊断性刮宫的刮匙等造成。大多数因子宫位置未查清或操作时用力过猛，或技术不熟练造成。哺乳期子宫、长期服用避孕药者子宫脆弱，子宫畸形和有疤痕(如有剖宫产史和子宫肌瘤剥出术者)，由于子宫疤痕常使子宫腔和宫颈通道弯曲，稍用力过度，即可造成子宫穿孔。如术中发现子宫穿孔，应立即停止手术，按子宫穿孔的原则处理。如节育器已放至宫腔外，不论病人情况如何，均应立即剖腹取出，绝不能用取环钩钩取。 (二) 继发性子宫穿孔 因术时子宫肌层有损伤，或节育器存在尖锐部分或节育器断裂;其尖锐部分嵌入子宫肌壁内，引起局部组织感染、坏死，加之子宫收缩及腹腔负压的作用，移行穿透肌层而造成子宫继发性穿孔，也即造成节育器部分异位或嵌顿。继发性子宫穿孔可按节育器异位的方法处理。 二、术后出血 放取IUD后出血，是指手术时或手术后短期内出血超过100ml者，较少见。可出现在术时及术后7-14天，出血多时可导致休克。 在放置或取出术后有出血者，多数由组织损伤所致，应严密观察。在放置IUD数天后再出血，多数由局部内膜受压迫坏死或感染所致，以哺乳期为多见，也见于人工流产同时放置者。 治疗原则:首先应用止血药物(如抗纤溶活性药)及抗炎药物。出血多者需补足血容量。疑有损伤时，不可作诊断性刮宫，必要时施行腹腔镜检查协助诊断。病情严重者，需行腹部探查。损伤严重、出血不止者，需手术修补或切除子宫。放置数天后出血者，首先给予止血抗感染治疗，无效者应及时取出IUD，或同时行诊断性刮宫，并用宫缩剂。人工流产同时放置IUD后出血者，常有组织残留，应取出IUD，并进行刮宫，清除残留组织物，术后应用抗生素。 三、生殖道感染 生殖道感染，发病率低，国内约为0.5-4%，轻者，可经抗感染治疗而愈。少数严重感染者，除应用抗炎治疗外，宜取出IUD。 (一) 造成感染的原因 1. 操作时消毒不严，造成术后近期感染。 2. 由于受术者原有各种阴道炎，急慢性宫颈炎等，未经治疗即行手术，从而造成上行性感染。 (二)预防 由于IUD引起感染而造成急慢性盆腔炎者，常可造成继发不孕及输卵管妊娠，所以必 35 计划生育技术服务规范——常见节育手术并发症防治 须注意: 1. 2. 3. 4. 严格掌握手术适应症和禁忌症;有生殖器管炎症时暂不行手术; 严格器械、敷料消毒，严格无菌操作;术后加强个人卫生。 (三)处理 一旦发生急性感染，应给予支持疗法加足量抗生素治疗。 急性盆腔炎者应卧床休息，取半卧位，以利于分泌物引流。有条件者可作阴道分泌物细菌培养及药物敏感试验，根据药敏试验选用适当的抗生素。如应用抗生素治疗48小时仍无 -14天。对感染效，应同时取出IUD。抗生素的应用必须维持到病情控制后的7并伴有其它脏器损伤者，在应用大量抗生素治疗的同时，立即进行手术治疗。 四、宫内节育器异位 IUD异位可与IUD断裂同时存在，也是并发症中较多见的情况。 (一)IUD异位的类型 可分为部分异位(部分嵌顿)、完全异位(完全嵌顿)、子宫外异位。 (二)异位原因 1. 术时子宫穿孔，把IUD放到子宫外。 2. IUD过大。 3. T型IUD下移、变形或宽大的横臂嵌入狭窄的子宫下端。 4. 环形IUD接头处脱结或质量不佳而断裂。因断端受子宫收缩而致IUD部分或完全嵌入肌层。 5. 见于绝经以后子宫萎缩、异常、节育器相对过大和子宫畸形造成嵌顿。 (三)诊断 大多数IUD异位常在常规随访、到期取器、带器妊娠时发现。IUD异位于子宫膀胱陷凹或子宫直肠陷凹者，妇科检查时可在阴道前、后穹窿触及异物感。嵌顿于子宫肌层而部分突出宫体表面者，在妇科检查时可发现宫体表面有突起感。有尾丝IUD异位时，检查中可发现尾丝消失或牵拉时阻力过大，甚至断裂，可伴有牵拉痛。 IUD异位辅助诊断: 1. X线摄片; 2. B超检查; 3. X线透视下用子宫探针、定位器了解位置; 4. 子宫、输卵管碘油造影，或盆腔双重造影检查; 5 .腹腔镜和宫腔镜等检查以确定诊断。 (四)处理 确定IUD异位宜及时取出。以防产生粘连、感染、嵌入肠曲甚至造成肠疝、肠梗阻及继发性急性弥漫性腹膜炎等并发症。取器时根据IUD异位的部位，采取不同的方法。 1. 经阴道取出，适用于小部分嵌顿于肌层的IUD。可以B超、X线透视或宫腔镜直视进行。环形IUD取出困难时也可先钩住环的下缘，轻轻牵拉出宫口，以两把血管钳平行夹住，近端环形逐渐拉直后于宫颈口处剪断，然后松动这端环弦，一般均能取出。取出的节育器需核对，如疑有断裂或残留的可能，需行X线摄片证实之。 如有残留，可在X线监视下用刮匙刮去表面内膜，一般能刮出残留环，或宫腔镜下取出。术后给抗生素和宫缩剂，以防出血。 2. 经阴道后穹窿切开取出，节育器异位于子宫直肠凹时，可行切开后穹窿取出。 计划生育技术服务规范——常见节育手术并发症防治 3. 经腹腔镜取出，IUD异位于腹腔时，并估计无粘连时，可在腹腔镜下直视取出。 4. 剖腹取出，大部分或完全嵌顿异位于腹腔的IUD，按上述方法困难，应剖腹取出。如伴有严重感染，合并其它妇科疾病，或年龄较大的妇女可考虑子宫切除术。 5. 预防为了防止IUD的异位，手术时应查清子宫的位置，特别需要掌握子宫的屈度。手术操作必须要轻巧专心一致，防止子宫穿孔。 五、其它异常情况 (一)IUD变形、断裂、脱结 1. IUD变形多数在随访时，通过X线检查发现。IUD变形原因常与IUD质量和放置时操作技术有关，如发现宫内IUD变形，以及时取出为宜。 2. IUD断裂、脱结IUD断裂或脱结常无临床症状，或有下腹轻度胀痛，腰酸赤带等。这种情况一般在X线随访时或到期取器及绝经期取器时发现。一旦确诊应及时取出。 (二)IUD尾丝消失 IUD尾丝消失有以下原因:1. 脱落;2. 尾丝卷入宫腔;3. 因子宫增大如子宫肌瘤，妊娠等，使尾丝缩至宫腔。发现尾丝消失，需行X线或B超检查或用探针测异物感，以确定IUD是否在宫腔内。如发现IUD位置正常，可以继续存留，如IUD下缘已下降到宫颈管内，需取出重新放入，预防意外妊娠情况。 (三)铜IUD过敏 极少数受术者对铜有过敏反应，出现皮疹，一旦发现立即取出更换惰性IUD。 并给于抗过敏治疗。 (四)IUD脱落 包括完全脱落和部分脱落。脱落常发生在术后半年之内，尤以三个月内、月经期脱落为多见。脱落的原因有:1.IUD脱落与年龄、胎次有关。2.与IUD的支撑力有关。3.与IUD的形态有关。4.与放置的技术有关。5.IUD脱落可能与品种、放置的时间、宫颈内口的情况有关。发现IUD有下移和脱落者，及时换放新的类型的IUD，有反复脱落者宜改用其它方法避孕。 (五)带器妊娠 放置惰性IUD后的带器妊娠率较高，在5%左右，活性IUD妊娠率较低，放置一年后低于2%。带器妊娠的原因，可能与IUD位置下移，受精卵在正常的内膜腔内着床;或因IUD和内膜接触面积小，尚有较多的区域存在正常内膜而能使受精卵着床，或尚有不明原因。国内外报道带器妊娠后可导致胎儿发育受阻或死胎。因此认为带器妊娠时以终止妊娠为宜。 人工流产术并发症的防治 人工流产术不能在直视下进行，所以术者对各妊娠时期的特点必须熟悉。此外，手术只能凭术者的感觉及个人的经验，如不慎，即可发生严重的损伤。因此，术者要加强责任心，严格执行“节育手术常规”，技术精益求精，才能保证手术顺利进行。 37 计划生育技术服务规范——常见节育手术并发症防治 一、术中并发症 (一)子宫穿孔 这是人工流产手术较为严重的并发症，如合并 ? 受术者术中感到固定部位的剧烈酸痛，也应考虑有子宫穿孔的可能。 3. 预防 ? 详细询问病史，对哺乳期、长期服用避孕药、反复人流史、子宫畸形、有剖腹产史者，人流术时更应特别仔细，操作要轻柔，宫颈扩张后可常规注射宫缩剂。? 要查清子宫大小、形态、位置、并注意有无畸形。 4. 治疗一旦发现穿孔，应立即停止手术。人流已完成时发生子宫穿孔，如受术者情况良好，无出血(特别是 ? 凝血功能障碍者，使用止血药物，必要时输新鲜血; ? 出血多时要给予输血，补液及应用抗生素。 (三)人流综合症，又称人流心脑综合症 1. 表现人工流产手术时，受术者突然出现心动过缓、心律紊乱、血压下降、面色苍白、大汗淋漓、头晕、胸闷等一系列症状。严重者可发生昏厥和抽搐。 38 计划生育技术服务规范——常见节育手术并发症防治 2. 发生原因 由于人流手术时，对子宫和宫颈的局部刺激引起迷走神经兴奋所致。常与孕妇情绪紧张、宫颈扩张困难或过高负压吸引有关。 3. 预防 ? 解除孕妇的思想顾虑。 ? 手术要轻柔。 ? 负压不宜过高。 ? 不宜反复多次吸宫。 ? 当宫颈过紧难以扩张时，可给予0.5-1%普鲁卡因局部宫颈旁注射，或在术 早期宫外孕极易与早期宫? 人前12小时左右将导尿管(18号)置于宫颈 ? 流不全造成阴道持续性出血，继发子宫内膜感染。 ? 受术者缺乏卫生知识，术后过早同房及盆浴。 2. 症状 ? 术后五天之内两次体温间隔24小时达37.5?以上(腋表)。 ? 下腹部疼痛，检查时有压痛，反跳痛，甚至有肌紧张。 ? 阴道持续性出血或有脓性分泌物排出，甚至产生臭味。 2. 防治 要严格掌握手术适应症，术中要严格执行无菌操作，器械进入子宫腔时，不要触及阴道壁，以减少感染的机会。疑有感染的可能，术后给予抗生素预防感染。如病情严重，选用广谱抗生素，并根据细菌培养及药敏试验更换敏感药物进行治疗。 39 计划生育技术服务规范——常见节育手术并发症防治 (二)宫颈、宫腔粘连 人流后闭经或经量显著减少，有时伴有周期性腹痛，或有子宫腔增大，积血，经扩宫引流，或子宫碘油造影及宫腔镜检查证实者，可诊断为人流后宫颈管或宫腔粘连。 1. 原因 由于吸刮过度，子宫1. 原因 ? 受术者的子宫位置异常或畸形，如极度屈曲的子宫，双子宫或子宫纵隔等。 ? 技术操作不够熟练，吸管未能达到宫底或抽吸过快，术后未能认真检查吸出物和不会识别绒毛胚胎组织。 ? 妊娠极早期，胚胎组织过小，反而容易造成漏吸。 2. 诊断 人流术中未吸出胎囊、绒毛组织，术后受术者仍有早孕反应，血、尿HCG试验阳性、B超提示“宫内妊娠，有胎心、胎动”即可诊断。 3. 预防与处理 ? 术前要仔细做好子宫检查，明确子宫位置。发现子宫过度屈曲者，尽可能术前予以复位。发现子宫畸形要仔细探查，明确妊娠部位予以清除。 ? 术后寻找和辨认绒毛和胚胎组织。如吸出物过少，应重复内诊和吸引，并将吸出物送病理检查。 ? 一旦确诊漏吸，根据原因分别处理，如系操作不熟练或子宫位置异常，可由有经验的医生再次操作手术。 40 计划生育技术服务规范——常见节育手术并发症防治 (五)人流不全 是指术后有部分胚胎或绒毛组织残留宫腔，从而引起持续性阴道出血或大出血。 1. 发生原因 ? 术者技术不熟练，操作不仔细，对子宫的位置或大小掌握不确切，或子宫过度前屈和后屈，当吸管进入宫腔一定深度时遇到阻力，误以为已达到宫底部。 ? 手术中子宫位置改变，但未能及时发现。 ? 手术结束前未认真检查是否已吸净，尤其是子宫两角，未仔细检查吸出物与妊娠月份是否相符合。 2. 诊断对术后阴道出血长达10天以上，采用一般对症治疗(抗生素、宫缩剂等)无效时，应考虑为吸宫不全。检查时可发现子宫颈口松，有血自宫腔内流出，子宫大于正常，且较软，如尿妊娠试验阳性，B超提示宫内有残留物可以确诊。 3. 处理必须再次刮宫。此次手术因组织物机化，紧贴于宫壁，手术较困难，一般在术前2-3天给予抗生素控制感染。但在大出血时应立即施行清宫术，术后给抗生素预防感染，并将刮出物送病理检查。 三、术后远期并发症 1. 月经失调 人工流产后可有一时性月经紊乱，出现无排卵性周期或典型分泌期子宫内膜。 可暂不治疗。经3个月仍不正常者，应分析病因，进行治疗。 2. 月经异常 临床表现为月经周期延长或缩短，月经量增多或减少。发病机理尚不清，月经不调及卵巢功能不全多为暂时性，半年或一年后常可恢复。月经减少，可能与内 膜损伤有关。处理原则与一般月经病相同。 3. 子宫内膜异位症 诊断标准为人流后出现继发性进行性痛经，妇科检查时子宫后壁，子宫骶骨韧 带处有痛性结节，子宫、附件处有粘连性包块。 处理有药物治疗和手术治疗，药物治疗一般对症处理外，主要为激素治疗。手术治疗分保守性的手术，半保守性子宫切除及根治手术。 4. 继发不孕 系指人流术后未采取任何避孕措施一年以上未受孕。不孕的原因，主要为输卵管慢性炎症性粘连，子宫内膜损伤及变性，以及内分泌紊乱等。 处理原则为寻找不育原因做相应处理。 5. 慢性盆腔炎 系指人流术后体温37.5?以上，末稍血象有白血球增高，或妇科检查有附件增厚，包块或压痛或术后随访中附件增厚，压痛而不能确诊为子宫内膜异位症者。 处理原则为及时给予抗生素消炎治疗并可配合应用中草药及理疗等治疗，也可配合组织疗法。 41 计划生育技术服务规范——常见节育手术并发症防治 输卵管结扎术并发症的防治 输卵管结扎术并发症，分术时、术后近期和术后远期并发症。 一、术中并发症 (一)膀胱损伤 一般在手术进腹腔时误伤。 1. 原因 ? 手术前没有将膀胱完全排空，造成膀胱底较高; ? 切口过低; ? 局部解剖关系层次不熟悉，误将膀胱当腹膜切开; ? 手术者责任性不强，手术粗枝大叶。 2. 预防 ? 术前排空膀胱，如有尿潴留，应放置导尿管，并将留置导尿管开放; ? 切口不宜过低。切口下缘应在耻骨联合上3-4公分处; ? 熟练掌握输卵管结扎技术，解剖层次清楚，确认腹膜后再切开腹膜; ? 术中切开腹膜时，如发现组织过厚，应想到膀胱，不要一刀切开，并向厚组织上方去寻找组织较薄的部位切开腹膜。 3. 处理 术中发现膀胱损伤，应立即修补。第一层用“00”肠线间断缝合破裂口，只缝合肌层，不穿过粘膜，以防止膀胱内因异物引起炎症;第二层用1号丝线或“00” 肠线间断内翻缝合膀胱外层筋膜，以作加强。 4. 术后护理 留置导尿管7天左右，应用抗生素预防感染。 (二)肠管损伤 1. 原因 切开腹膜时，手术操作不仔细、粗暴。将腹膜与肠管一起钳起，一刀切开，直接损伤肠管，也有在寻找输卵管时误钳肠管，并钳夹过猛而引起肠管损伤。 2. 预防 ? 受术者取头低仰卧位，取管时嘱受术者做收腹动作，可使肠管移向上腹部; ? 钳取腹膜组织宜少，切开前，钳子应调换几次，以便使夹起的肠壁滑下; ? 两层腹膜较薄有滑润感，应用刀柄作试测，在能透过刀柄影的情况下予以切开; ? 所用的卵园钳必须是无齿的。在提取输卵管时，只能虚夹不能扣紧。 3. 处理 术中发现肠管损伤，应立即进行修补。首先将损伤的肠管牵出切口，周围纱布保护，将裂口分两层横行缝合，第一层用1号丝线作全层间断缝合，第二层用1号丝线间断内翻缝合浆肌层。如肠管损伤严重应作部分切除及对端缝合术。 4. 术后处理 禁食、静脉补液及应用抗生素预防感染，必要时作胃肠减压，在肠蠕动恢复、肛门排气后，开始进全流食，术后3-5天开始进半流食。 42 计划生育技术服务规范——常见节育手术并发症防治 (三)输卵管系膜出血与血肿 1. 原因 输卵管系膜血管丰富，往往因提管时撕裂输卵管系膜，或在切开输卵管系膜游离输卵管时，或在缝合系膜时损伤或穿破血管而发生出血。又因两层系膜间组织疏松，如有出血，会很快形成血肿。 2. 预防 ? 采用卵园钳或输卵管吊钩取管时，一定要轻柔，若提拉过猛，极易撕裂; ? 子宫后倾需要复位时，不能使用暴力; ? 选择结扎、切除的输卵管部位，应尽可能在输卵管峡部无血管区进行; ? 肥胖者切口不应过小，也不应过高，以防输卵管牵出困难而断裂引起出血或血肿; ? 缝合系膜时，应注意避免穿破系膜血管壁。 3. 处理 ? 输卵管系膜出血时，先将输卵管提起暴露出血点，并迅速钳夹止血，用4号丝线或7号丝线缝扎。如果切口小，暴露困难，不易止血，应迅速扩大切口，尽快找到出血点，不可延误; ? 输卵管系膜血肿形成时，小者可缝扎血管，观察如无增大趋势，可不必处理。对较大的血肿，必须打开血肿，清除血块，寻找出血点，止血后再予缝合系膜。必要时作输卵管部分切除。 二、术后近期并发症 (一)感染 输卵管结扎术后最常见的近期感染为急性切口感染、输卵管炎及子宫旁结缔组织炎三种。切口感染如治疗不及时，不彻底，或伴有异物，可长期不愈，反复发作可形成窦道、慢性炎性包块，甚至形成慢性肉芽肿等。 1. 原因 ? 有慢性输卵管炎或盆腔炎症病史，术前未发现; ? 手术时消毒不严(包括手术者，受术者及敷料器械的消毒); ? 术时组织损伤或在血肿基础上继发感染。 2. 诊断 术后患者主诉腹痛，腰酸;切口疼痛，伴有低热或高热。切口感染的急性期表现为局部红、肿热、痛、有硬结，继而化脓裂开。有慢性炎性包块及瘘管者，常有反复发作的局部症状，有流脓、包块等，一般诊断无困难。急性输卵管炎及子宫旁结缔组织炎往往有腹部压痛，附件扪及包块或增厚、压痛等，化验检查，常伴有血白细胞计数增高。 3. 预防 严格掌握手术适应症和禁忌症，患有盆腔炎者不宜做绝育手术。医务人员必须加强责任感，手术时严格执行无菌操作，手术操作仔细，止血严密，避免组织损伤。 4. 处理 ? 腹壁切口感染，切口化脓者宜早期拆线，清除异物，局部每天换药，保持伤口清洁，引流通畅，必要时应用抗生素; ? 急性输卵管炎及子宫旁结缔组织炎，应卧床休息，注意营养，给足量抗生素控制感染，同时口服清热解毒中草药。如盆腔炎症已形成脓肿，应手术切开引流。 (二)切口部位血肿 血肿可发生在皮下、筋膜下及腹膜外等处。 43 计划生育技术服务规范——常见节育手术并发症防治 1. 原因 切断的小血管，未予结扎，或钝性分离腹膜外脂肪层时撕裂其中的血管，未及 时结扎止血。 2. 诊断 术后主诉伤口疼痛，可伴有低热，伤口有硬结，血肿浅表者，皮肤表面可见紫 斑，深部血肿在腹部切口周围可扪及肿块。 3. 处理 ? 术后当即发现者，应打开切口清除积血，严密止血后重新缝合切口，必要时放置引流条; ? 血肿液化者，可在无菌操作下抽出积液，有继发感染者应扩创; ? 适当应用抗生素，预防继发感染。 (三)异物腹腔内遗留 极少见，偶见纱布块或其它器械遗留，属责任心不强所致。 1. 原因 主要原因是术者责任心不强，工作粗心大意;不严格执行手术常规，闭腹前不认真清点纱布及器械;输卵管结扎切口较小，需用纱布将肠管、大网膜推开，术毕未及时取出，致使遗留腹腔。 2. 预防 手术操作中，小方纱布不得进入腹腔。为了填塞肠管及网膜，一定要将长纱条的尾部留在腹壁外，或夹止血钳作标记，术前、术后应严格清点纱布块和器械。 3. 诊断 术后主诉腹痛，伴有低热和高热，腹腔发现包块，腹部压痛明显，严重者可出现急性腹膜炎、肠梗阻、败血症及中毒性休克等症状。 4. 处理 凡术后腹腔出现包块，经抗生素长期治疗无效者，应考虑有异物遗留的可能。如能及时剖腹探查取出异物，继续应用抗生素，支持疗法，则预后较好。 三、术后远期并发症 (一)慢性盆腔炎 1. 诊断 绝育术前无生殖道炎症，术后短期内(1个月内)曾出现过发热、腹痛等感染征象，腹痛时可伴有月经紊乱，痛经及白带增多等症状，虽经治疗，但不彻底，病情反复发作，妇科检查存在阳性体征，如子宫固定或活动受限，附件增厚伴压痛或有痞块等，急性期可伴发热，白细胞升高等，具备上述情况者，可作出诊断。 2. 预防 积极彻底治疗急性感染，是预防慢性炎症的关键。 3. 处理 慢性炎症的治疗比较困难，要从整体出发，采用综合治疗措施。既治疗局部，又要增强患者体质。 ? 给予全身支持疗法，以增强体质为主。 ? 物理疗法:如离子透入，超短波音频电疗等。 ? 中草药:如红藤汤加减。浓煎，作滴入保留灌肠。每日一次，20次为一疗程。活血、化瘀、消炎的中草药口服。 ? 外灸:可选用关元、中极、三阴交、足三里等穴位。 44 计划生育技术服务规范——常见节育手术并发症防治 ? 激素合并抗生素治疗:适用于慢性盆腔炎伴亚急性发作，盆腔结缔组织增厚者。第一周强的松10mg，每天3次，第二周每天2次，第三周每天1次;第四周改为5mg，每天1次，共28天为一疗程。在第一周时，必须与敏感抗生素合并应用。 ? 组织疗法:用胎盘组织液肌注，10天为一疗程。 ? 手术治疗:有炎性包块者，经上述治疗无效，可手术切除。 (二)肠粘连和大网膜综合症 1. 肠粘连的诊断 ? 病史:输卵管结扎时无腹腔 ? 完全性肠梗阻时，保守治疗无效时需及时手术治疗，施行手术切除粘连或松解粘连，或行大网膜部分切除或网膜固定。 (三)盆腔静脉瘀血综合症 1. 原因 ? 输卵管结扎方法不当，折叠或切除过多。损伤输卵管血管等，导致阔韧带 ? 盆腔静脉造影和腹腔镜检查有助诊断。 3. 预防 ?结扎输卵管以抽芯包埋法为好; 45 计划生育技术服务规范——常见节育手术并发症防治 ?积极彻底治疗感染。 4. 治疗 ? 保守治疗:对手术后时间短及症状轻的患者采取保守治疗，注意休息，调整饮食，增强体质。物理疗法，下腹部热敷或超短波等。中草药治疗:可选用活血化瘀，理气止痛等药物，也可用复方丹参注射液。合并慢性炎症和粘连者，可参考慢性盆腔炎的治疗。? 手术疗法:症状严重，久治不愈，确诊后再 行手术治疗。年轻病人可行单侧或双侧输卵管切除术，保留子宫及卵巢。年龄较大的伴有月经多，或不性出血者，可行双侧输卵管及子宫次全切除术。年龄大又患宫颈炎的病人，可行双侧输卵管及子宫全切术。保留子宫颈者，宫颈必须光滑无肥大，无炎症表现，宫颈刮片无异常，不论做哪种手术，其术后效果较好。 (四)神经官能症 绝育术后的神经官能症与输卵管结扎手术本身无直接关系。术前受术者神经系 统正常，确因节育手术引起思想疑虑，恐惧等精神因素诱发本症。 1. 原因 ? 术前未作好解释和思想工作，患者对手术有顾虑和恐惧心理，思想负担较大。? 医务人员态度不好，使患者产生恐惧和疑虑。 ? 术后出现暂时的不适和异常现象，医务人员没有重视或没有及时处理，造成手术者的精神紧张和恐惧。 ? 患者在手术前就患有神经官能症。 2. 征象和诊断 有以上诱因、手术后出现身体和精神方面的各种异常症状，例如乏力、头晕、胸闷、心悸、喉头梗阻、睡眠障碍、腹胀、腹痛和便秘或腹泻等植物神经紊乱症状，患者感觉过敏，精神紧张等。但经详细检查而未查出相应器官的器质性病变。 3. 预防 ? 术前做好宣传教育，使受术者了解手术过程，以解除顾虑; ? 医务人员必须加强责任心，执行保护性的医疗; ? 对术后出现的症状，应向受术者解释，并及时处理。消除患者的精神负担。 4. 处理 明确诊断后，应以精神治疗为主，使患者树立起治愈的信心，并辅以药物对症治疗。精神乏力者可给三溴合剂，五味子糖浆等，睡眠障碍者可给安定，安神糖浆，天王补心丹等，植物神经紊乱可给谷维素口服，中药甘麦大枣汤，也可配合针灸疗法。 (五)绝育术后异位妊娠 1. 原因 ? 输卵管残端自行吻合，或输卵管形成新生伞端; ? 输卵管结扎方法不合适。结扎过松易滑脱，结扎过紧易形成瘘管; ? 医务人员责任心不强，误扎其它组织，常见为圆韧带。 2. 征象和诊断 绝育术后再次闭经伴有早孕反应，且证实为妊娠者。绝育术后突然出现急腹症，伴有内出血症状时需警惕宫外孕可能。 3. 预防 ? 手术选择输卵管抽芯包埋法为好，以减少复通机会; ? 结扎输卵管的部位和松紧度要适当，切除要彻底; ? 避免在月经后半期行绝育术; ? 医务人员加强责任心，避免误扎其它组织。 46 计划生育技术服务规范——常见节育手术并发症防治 4. 处理 ? 确诊宫内妊娠则行人工流产术。术后采取节育措施; ? 确诊或怀凝宫外孕，有手术指征时立即剖腹探查。 输精管结扎术并发症的防治 一.痛性结节 输精管结扎术后，由于手术损伤引起的组织反应，局部可形成小结节，一般于术后1,2个月内结节逐渐缩小，不遗留任何症状。但也有发生痛性结节者，多由于血肿、感染、线头异物、神经纤维瘤或精子肉芽肿的形成所引起。故无菌操作、完善止血(避免损伤输精管动脉)、外膜内结扎输精管(以免误扎周围神经)以及结扎松紧适当(避免松脱或割裂管壁后精子外溢)均为术中应注意的事项。长期不愈的痛性硬结，可用药物、热敷及理疗治疗，如不见好转，可考虑将结节切除。 二.附睾淤积 少数受术者于术后间歇发作附睾肿大及胀痛，可能与精子淤积有关，大多均能自愈。预防方法在于手术时选择远离附睾尾处的输精管结扎，留有缓冲余地。 三.性功能障碍 此种并发症极为少见。术前普及科学知识，解除思想顾虑，讲解正确的性知识，做好家属工作，至关重要。一旦出现些症状，应了解情况具体分析，细致做好思想工作，消除误解，加用中西医结合治疗予以解决。如有慢性前列腺炎等器官性病变，应予治疗。万不得已时，也可行输精管吻合术，作为一种精神治疗，常可奏效。 四.再生育 输精管结扎术后发生再生育者，多与以下几种因素有关: ?结扎后残余精子未予认真处理，也未作短期避孕。 ?手术者当时误扎其他组织，而输精管却未被结扎。 ?结扎切断的输精管又重新自行连通。 ?先天性输精管异常，除有正常输精管外还存在副输精管。 五.血肿形成 由于手术止血不妥或损伤血管，可引起阴囊切口渗血、精索血肿或阴囊内广泛出血，大都出现在手术后24小时之内。切口渗血是由于皮肤切口边缘小血管止血不完善所引起，一般更换敷料后加压包扎，或必要时加缝一针，即可制止。 精索鞘膜内血肿是由于术中损伤蔓状静脉丛所引起，一般可用冷敷、加压包扎 和止血药物止血。 阴囊内严重广泛出血，大都是在分离和寻找输精管时损伤了精索动脉或输精管动脉所致，出血量极多，可达1000,2000ml，以致阴囊极度肿大，表面呈青紫色，沿腹壁浅筋膜深层(scarpa)扩展至下腹部和会阴部，沿会阴浅筋膜(colles)扩展至外生殖器。必须立 47 计划生育技术服务规范——常见节育手术并发症防治 即施行手术止血，纠正失血，清除血块并彻底引流，以防术后产生其他并发症。 六.感染 多与手术前未妥善准备皮肤、灭菌不够严密(包括手术野、手术器械、缝线等)、手术操作粗糙、止血不完善、术后敷料脱落、伤口污染等有关;也有少数病例与生殖道内的潜在感染有关。感染可限于切口，也可以扩展为精索炎、附睾炎、前列腺炎或精囊炎，应根据情况予以对症治疗。 药物流产并发症的防治 一、药物流产的失败 1. 原因 (1)在胎盘蜕膜靶水平上米非司酮含量不足或维持时间短，不能抵消孕酮的作用，孕期越长效果越差。 (2)药物代谢的个体差异，如身体肥胖的孕妇失败率较高。 (3)前列腺数量不足或效率不高，子宫对前列腺素的反映不敏感。 (4)年龄越大，孕次越多，失败也相对增加。 (5)孕周越长，失败机会越大，现国内规定药物流产?49天。 2. 诊断要点 口服米索前列醇，当日鉴定有无胎囊排出，如未见孕囊排出者，应留意日后有无组织物排出。如无组织物排出，应在服药一周B超确诊宫内有无孕囊或残留。失败病例一般阴道出血不多，勿误为已完全流产。 3. 处理原则 (1)如诊断为药物流产失败，B超诊为妊娠或胚胎停止发育者，应尽快行人工流产术。 (2)如B超诊为部分残留，出血不多，不愿刮宫者，可观察一周。如出血多或宫内仍有残留者，应行清宫术，并预防感染。 二、不全药物流产 临床表明，不全药物流产的发生率约占5%左右，药物流产平均流血为半个月左右，有的长达1—2个月，一般孕囊排除的头3天阴道出血较多，约有1%—3%的病例，因不全流产大出血，需急诊刮宫、输液或输血等急救。 1. 病因 不全药物流产的病因为绒毛或滋养细胞残留，主要表现为阴道出血时间长。 2. 诊断要点 对流产后流血2周以上，且流血量多，达到或超过月经量者，应B超检查，如宫腔内有妊娠残留物，测尿HCG或血HCG，如定量?1250U/L者或第21天尿HCG仍阳性者应行清宫术，以免引起大出血或感染。 3. 处理原则 (1)药物流产后，即使已有孕囊排出，如阴道流血长达2周，血量近月经或超过月经量者，也应及时行清宫术，并给予抗生素预防感染。 2)药物流产后任何时间阴道出血多甚至休克者，应在进行急救输液、输血 ( 纠正休克48 计划生育技术服务规范——常见节育手术并发症防治 后，行刮宫术，并应用抗生素预防感染。 三、感染 药物流产后2周内，由于流血时间过长或用药前，患者患各种生殖器炎症，以子宫内膜炎或附件炎多见。 1. 病因 (1)药物流产前不做盆腔和阴道清洁物检查，原有生殖器官炎症而未经处理即使用流产药物。 (2)药物流产后，流血时间较长，致病菌感染。 (3)因不全流产刮宫者，无菌操作和器械消毒不严，或术后局部不洁，过早性生活等。 2. 诊断要点 根据流产后临床表现为下腹痛、发热、白带增多呈水样、黄白色浓性或混有血、或伴有不规则的阴道出血，子宫体和(或)附件区压痛，血白细胞总数或中性粒细胞增高，有以上两项即可诊断。 3. 处理原则 用药前应常规进行盆腔和阴道检查，流产后出血时间长者或清宫术前后应预防性应用抗生素，病情严重者需应用广谱抗生素，亦可根据细菌培养及药物敏感实验使用抗生素，采用静脉滴注，清宫术中严格执行无菌操作，器械直接进出宫腔时不要触及阴道，避免引起术后感染。 四、过敏反应 服用米非司酮后，少数妇女有恶心、呕吐、头晕、乏力等不良反应，大多数患者服药后能耐受，加用卡前列甲酯栓后，刺激子宫和胃肠道平滑肌收缩而有下腹痛、腹泻和呕吐，反应剧烈者可给予颠茄片或肌肉注射阿托品或哌替啶，米索前列醇的副反应明显比卡前甲酯栓为轻，但少数的妇女有短暂发冷、寒战、手足红痒或麻木的感觉，与药物扩张末梢血管有关，但一般可恢复正常。 1. 病因 是过敏体质者对某种药物的特殊反应。 2. 诊断要点 在服用米非司酮或米索前列醇后，短时间内出现畏寒、心悸、气短、胸闷、脉搏增快、微弱或触不清，皮疹、血压下降、水肿等过敏性休克症状。 3. 处理原则 应用药前咨询，对过敏体质或有药物过敏史者慎用，流产药物如发生过敏性休克，应积极进行抗休克和抗过敏治疗。 (1)取头低臀高或平仰卧位; 2)氧气吸入 ( (3)应用1%的肾上腺素0.5-1毫升，皮下注射或静脉注射，必要时20分钟后可重复使用。 (4)氢化可的松100-300毫克或地塞米松20-40毫克，加入20-50%葡萄糖80毫升中，静脉推注。 (5)血压仍不回升者，应用多巴胺或间羟胺20-40毫克加入5%的葡萄糖200-500毫升静脉滴注，并联合或交替应用。 (6)静脉输液补充血容量，如复方氯化钠、代血浆或血浆，右旋糖苷，必要时输血。 (7)以上处理休克仍未纠正者，应在补充血容量的同时，用酚妥拉明扩血管药，改善微循环，纠正休克。 49 计划生育技术服务规范——常见节育手术并发症防治 钳刮与中期引产并发症的防治 一、术中并发症 (一)羊水栓塞 羊水栓塞是指由于种种原因羊水进入母体血循环 ? 引产后造成胎儿死亡，较长时间滞留宫腔而未流产时，亦可产生DIC。 ? 任何引产方法促成流产过程中继发胎盘残留大出血严重休克时，血管内皮细胞受损，50 计划生育技术服务规范——常见节育手术并发症防治 亦可形成DIC。 2. 临床表现 由于促凝物质进入的量、途径和机体代偿机能状态不同而可表现为轻重缓急， 羊水栓塞致使的DIC多表现急而重，而其他感染或天花粉所引起的DIC，其病程来的较慢而比较轻。主要临床表现多根据其病理生理变化而定。 ? 高凝血期:因临床上无特殊症状，此期往往被忽略。如在急性羊水栓塞疾病发病初期可通过实验室检查明确诊断。 ? 消耗性低凝血期:出血是主要的临床表现，于流产过程或流产后，发生大量出血或多量无凝固血块的出血，出血不易控制，很快出现失血性休克;皮肤可出现大片瘀斑、咳血、胃肠道出血、尿血等。 ? 休克:因失血回心血量不足，心肌栓塞心排出量降低，肺栓塞微循环功能障碍等诸多因素造成休克甚至不可逆休克。 ? 因各脏器栓塞而表现各系统的不同临床症状，如呼吸困难，肝肿大，黄疸、肝功能障碍，昏迷，抽搐，脑水肿，尿少甚至无尿。 ? 溶血:微循环血栓形成导致红细胞被破坏，出现溶血，表现为贫血、黄疸和血红蛋白尿。 3. 诊断 ? 根据发病诱因和临床表现，特别是当出现无原因和不可控制的失血性休克，伴有血不凝，应首先考虑为DIC。 ? 辅助诊断: A. 试管法凝血时间，高凝期低于4分钟，低凝期可延长到15分钟以上，甚至不凝，可作为诊断和治疗动态观察方法的主要指标。 B. 血小板计数，动态观察可逐步降低。 D. 凝血酶 C. 纤维蛋白原定量，低凝期可明显低于正常值，甚至测不出。 和凝血酶元时间均延长。E.血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)阳性，乙醇胶试验阳性，优球蛋白溶解时间缩短，属纤溶活性增强，血中纤维蛋白元降解产物(FDP)增多。 4. 治疗 ? 控制和治疗诱发疾病是治疗DIC的首要措施，如羊水栓塞，引产过程中败血症等等， 在抢救处理DIC的同时要抓紧时机控制和抢救病因疾病，在病因疾病初步控制后要及时清除造成病因的各种病灶，如宫腔? 纠正凝血机能障碍:DIC是凝血酶活动性亢进的结果，肝素可阻断血小板聚集、凝血因子和凝血酶的活性，并可防止继发的纤溶性增强作用。一旦诊断成立要及时给予肝素治疗。 ? 抗血小板聚集药物:潘生丁，阿斯匹林等，低分子右旋醣酐可在血管壁上形成一层防护膜，并可减少红细胞和血小板的粘附性，改善和疏通微循环，治疗休克。 ? 抗纤维蛋白原溶解:继发纤溶活性增强期，在肝素化之后可给以六氨基已酸、对羟基苄胺、止血环酸等药物，继发贫血者可给以新鲜血或纤维蛋白原。 ? 防止和治疗肾衰，注意保护心、肝、脑等重要脏器，发现症状及时对症处理。 (三)子宫损伤(子宫破裂及子宫颈裂伤) 1. 原因 ? 水囊放置不当，置入子宫肌壁间，注水后发生子宫破裂。 ? 水囊引产中带水囊行催产素静脉点滴，宫缩时宫腔 ? 任何一种引产方法，如宫缩过强或不协调宫缩均可导致子宫破裂。 51 计划生育技术服务规范——常见节育手术并发症防治 ? 子宫发育不良，或有瘢痕，引产过程中容易发生破裂，或后穹窿裂伤。 ? 产程进展中未能给予严密观察和适当处理;或催产素静点浓度过高而导致破裂。? 钳夹前不恰当的扩宫，钳夹中胎儿组织强行通过宫颈管，均可导致宫颈管裂伤。临床表现? 子宫破裂:引产过程中宫缩过强，患者主诉腹痛剧烈，随之痉挛性腹痛缓解，伴之 全腹疼痛并有4. 处理 ? 子宫破裂伴有羊水栓塞或DIC者，应积极抢救合并症的同时明确诊断，抓紧时机行手术处理，如为完全性破裂，裂伤较大，保留子宫可危及生命时应作子宫切除;无合并症，裂口较小，又需保留生育机能者，尽量作裂口修补术。 ? 钳刮中可疑宫颈管裂伤者，如无活动性出血则可保守观察，如外口裂伤可予以缝合，可疑颈管侧壁裂伤损及子宫血管者，应及时开腹手术处理。 ? 阴道后穹窿裂伤者应早期发现，早期修补，否则今后妊娠时容易发生流产或早产。预防 ? 加强引产过程中的产程观察与监护，特别水囊引产静脉点滴过程中要有专人观察，发现宫缩过强或不协调时，应随时调整或停止催产素的点滴用量，给予杜冷丁、阿托品等药物解痉挛，使宫缩协调，以利产程进展。 ? 放置水囊时要注意放置技术，避免暴力操作，放置24小时将水囊取出，取出后再给予催产素点滴。 ? 选用芫花萜药膜引产要注意禁忌症，有子宫畸形，发育不良和手术瘢痕者禁用。 二、术后近期合并症 (一)胎盘残留 胎儿排出后30分钟 ? 胎盘排出后检查胎盘小叶缺损。 ? 完全性植入胎盘，钳刮中或者大出血，或者无胎盘组织刮出。 ? 晚期胎盘残留，流产后临床持续多量出血，或大出血。 2. 处理 ? 不论完全或部分胎盘残留，均应行钳刮术。术后予以抗菌素预防感染。? 如为部分性胎盘植入剥离中出血过多继发失血性休克，应及时开腹手术。52 计划生育技术服务规范——常见节育手术并发症防治 ? 如孕周在15周以下，胎盘完全性植入，钳刮手术失败，出血不多时，可予以 保守观察，一周后B超随访或再行钳刮术。个别人胎盘可自行吸收。 ? 如B超确诊为晚期胎盘残留，应在抗菌素控制下行清宫术。 3. 预防 ? 宣传避孕知识，做好孕前管理，减少非计划 ? 胎儿排出后不要过早干预，以免胎盘完全或部分残留。 ? 胎盘娩出后一定要仔细检查，以免残留部分胎盘组织，造成晚期因胎盘残留而出血。 ? 流产后清宫术中如怀疑清宫不够彻底，可一周后行B超检查，必要时再次 清宫。 (二)严重感染 这是中期引产的严重并发症之一，中期妊娠所具有的生理特点，使这种并发症容易发生并且病情凶险，是造成中期引产病例死亡的主要原因。 1. 临床表现 ? 寒战高烧:引产过程中于胎儿排出前或排出后，突然发生寒战、高烧，体温可高达39?以上，持续不降，这点可以和药物引产的高热反应相区别。 ? 全身情况:可有急性病容，如合并中毒性休克则面色苍白、或青灰色，血压低于90/60mmHg，脉数细弱，四肢厥冷，表情淡漠，甚至昏迷，有的伴有不 ? 局部情况:宫体可有压痛，但也可能无明显局部体征，可控制的腹泻。 伴有急性盆腔炎者，下腹部可有肌紧张、压痛与反跳痛。阴道分泌物混浊或呈脓性表现， ? 补充有效血容量。中毒性休克时，由于缺氧及毒素影响，毛细血管扩张，微循环内的容积比正常可增加四倍，再加上毛细血管渗透性增加，组织内水分增多而水肿，导致回心血量不足而发生休克。因此大量地补充液体，扩充血容量是抢救休克解决组织灌注不足的主要手段。扩容时为避免入量过多，最好测定中心静脉压，中心静脉压正常值为6-12mm水柱。补液种类首选为右旋醣酐(低右)，由于它是一种胶体液，输入后A.可提高血浆渗透压，吸收组织内的水份，以扩充血容量，一般用10%的低分子右旋醣酐500ml，可补充血容量1000 ml 。B.改善微循环的血液流变状态，它既可降低微循环内的血液粘稠度使开始凝集的红细胞分散，又可起血管壁的滑润作用，防止血小板红细胞和纤维蛋白原在血管内皮细胞表面的附着，即预防微循环内微血栓的形成，对预防继发DIC十分有利。 此外亦可用白蛋白、血浆等胶体液来提高血管内的渗透压。其他液体有等渗葡萄糖盐水和葡萄糖，后者尽量少用，在提高血容量方面仅能起到暂时作用。 ? 尽快清除感染源:当休克基本控制或已进入一定量的抗菌素之后，如引产后宫腔内 53 计划生育技术服务规范——常见节育手术并发症防治 容物未排出，应尽快促使胎儿排出，如孕周较小则以阴道清除为宜，如孕周较大而又无有效宫缩的情况下尽快促使胎儿排出确实是一个非常棘手问，过去为挽救生命，多采取开腹行子宫切除术(包括胎儿及胎盘组织)，不宜行剖宫取胎; 现已有前列腺素流产药物可以试用，如试用卡孕栓1mg置阴道 ? 纠正代射性酸中毒:休克和高热状态细胞缺氧可产生不同程度的酸中毒。主要采用5%碳酸氢钠，因休克时已有乳酸堆积，不宜选用乳酸纳。 ? 防止心肺功能不全和肾脏功能衰竭:可给予吸氧，西地兰保护心脏预防心衰，低右及血管扩张药物可改善微循环功能，补充血容量，减少肾脏缺血的时间，预防肾脏功能衰竭 4. 预防 ? 术前严格掌握禁忌症，认真作好术前检查，有阴道炎和重度宫颈糜烂者应予以治疗。? 严格遵守无菌操作常规，严密消毒手术器械。 ? 水囊放置时间不得超过24小时。 ? 引产过程中如胎膜早破，但产程进展缓慢，应积极处理，促使宫腔物尽早排出，以防感染。 ? 术后保持外阴清洁，注意体温，脉搏变化，发现异常及时处理。 ? 引产过程中或流产后给予适当抗生素，以预防感染。 54