【doc】女性易于发生肛门失禁的机制研究

【doc】女性易于发生肛门失禁的机制研究 女性易于发生肛门失禁的机制研究 新医学2009年1月第40卷第1期 女性易于发生肛门失禁的机制研究 南京中医药大学研究生部(210029)刘亚梅余苏萍 [摘要]肛门失禁令患者痛苦而焦虑,影响其生活质量,并且为社会和家庭带来巨姜 大的经济压力.相对男性而言,女性更易发生肛门失禁,且发生率不断增加.该文主要从女性 的病理生理特点入手,探讨女性发生肛门失禁的机制所在,为医务工作者对女性肛门失禁患者姜 的治疗和护理提供参考,且希望对如何减少甚至避免医源性肛门失禁有所帮助. [关键词]肛门失禁大便失禁肛门自制功能紊乱女性 肛门括约肌功能 l引言 肛门失禁又称大便失禁,是指由各种原因引起 的肛门自制功能紊乱,以致患者不能随意控制粪便 和不能在适合的时间,适合的地点排便.它是一种 症状描述而非疾病诊断,包括不自主地排出气体, 液体粪便,固体粪便和便急等症状.肛门失禁分为 不完全性和完全性两种,不完全性肛门失禁指肛门 能控制固体粪便,但不能控制液体粪便和气体;完 全性肛门失禁指肛门失去控制气体,液体粪便,固 体粪便的功能.文献报道肛门失禁的患病率为2% , 18%,其中女性是男性的2倍,而45岁以上女 性肛门失禁发生率是同年龄男性的8倍.约 7%,18%的健康成人曾发生过粪失禁或肛门不自 主排气,但由于涉及隐私,人格和卫生问题,多数 患者不愿提及,故肛门失禁的实际发生率很可能高 于目前的报道J.肛门失禁虽不能致命,但给社 会和家庭带来很大的经济压力.联合国有报告提 及,因肛门失禁导致的内衣裤费用每年可达4亿美 元.由于大便的控制是人生自幼就应养成的基 本生存能力,所以肛门失禁会使人自我孤立,自主 能力下降,感觉沮丧和衰老,乃至造成人格变化, 甚至导致社交恐惧和性功能障碍,使生活质量严重 下降. 2正常的排便机制 控制排便是一种很复杂的生理过程,肛门自制 主要与肛门括约肌功能,粪便性状,结肠的传输功 能,直肠容量和顺应性,盆底解剖结构的完整性以 及中枢神经系统等密切相关,并由所有这些因素共 同作用形成一个精密的系统以保持控便功能.任何 环节的功能异常均能引起肛门失禁.肛门括约肌与 通讯作者 排便自制关系最为密切,其分为内括约肌和外括约 肌.未排粪时,内括约肌呈持续性不自主的收缩状 态,闭合肛管.排粪时内括约肌充分松弛,保证肛 管足够扩张.肛管外括约肌平时闭合肛管,排粪时 舒张,帮助排粪,排粪后又立即使肛管闭合.肛管 静息压和肛门最大收缩压对维持肛门自制具有重要 作用,50%一85%的肛管静息压由肛门内括约肌的 张力收缩产生,其余由肛门外括约肌(25%, 30%)和肛垫(15%)提供.而肛管最大收缩压 则主要由肛管外括约肌和耻骨直肠肌收缩产生. 3女性肛区的解剖结构及影像学表现 男女之间肌门括约肌结构不同J.肛门外括 约肌下部呈环状,上部是耻骨直肠肌向下延续而 成.一项对57名初产妇,9名无肛管疾病的成年 女性和9名无肛管疾病的成年男性的调查研究显 示:75%的初产妇和9名无肛管疾病的成年女性的 肛管外括约肌不是一个完整的肌环,其上部前正中 有个缺如.在此平面女性的内括约肌比男性范围 大,可能是起代偿作用.这个缺如在肛管1.5cm 处也存在,但范围不像在3cm,2.5cm处宽.这 种生理性的缺如应与括约肌撕裂区分,前者在MRI 下表现为位于肛管前部的一致的低回声影,边缘平 滑,且两边对称;而后者在MRI下表现为位于肛 管前部的混合高回声影,边缘毛糙不规则,且两边 不对称.这个缺如的范围因人而异,平均为1.5 cm,缺损的角度越大缺如的总体范围也越大(超 过90.时为1.33cm,小于90.时为1.16cm).通 过MRI可以清楚地看到在肛管前端表现为低回声 影的缺如.肛管压力测定的结果也可以证实缺如的 存在:男女之间肛管静息压和收缩压的不同,在近 端肛管(即缺如所在位置)表现的更显着.与有 羊羊$羊羊羊 60新医学2009年1月第40卷第1期 完整肌环者比较,缺如范围大者其平均肛管静息压 和收缩压降低得更明显.在此基础上,一旦出现其 它危险因素,就可能发生肛门失禁. 4女性肛门失禁的发生机制 导致女性肛门失禁的原因有多种. 4.1产科损伤 产科损伤是引起健康妇女肛门失禁的最常见原 因.阴道分娩,甚至在试图阴道分娩的过程中通常 也会因为牵拉而损伤盆底肌肉,筋膜,韧带,损伤 会阴神经及分支造成肛门失禁等后遗症.目前较公 认的观点认为,阴道分娩通过两个途径损伤正常的 肛门控便结构:?肛门括约肌肌肉的机械性创伤; ?支配肛门括约肌和盆底肌神经的损伤.另外,阴 道分娩产程中的许多因素都会增加肛门括约肌损伤 的机会,以致增加了产后肛门失禁的发生率,如初 次分娩,巨大儿(出生体重等于或超过4000g), 第二产程延长,器械助产等.Laurent等(2000 年)报道,妇女产后肛门失禁的发生率在瑞典为 24%,在英国为6%,10%. 4.1.I肛门括约肌损伤肛门括约肌损伤可引起 肌源性肛门失禁.内括约肌的全部横断可使肛管闭 合压的控制能力降低50%,70%,但如果有一个 完整,正常的外括约肌,则很少出现失禁.由于肛 管静息压的下降,导致气体和液体不自主的自肛门 排出.通常外括约肌皮下部损伤引起肛门失禁的可 能性很小,但若为深部括约肌损伤,如过分牵拉, 扯开或切断外括约肌的中间袢,上袢和有关肌群, 则不可避免地会导致完全性肛门失禁.Jorge等 (1993年)报道近3%的妇女产后发生?,?度的 肛门括约肌撕裂伤,其后发现有上升趋势,Jan等 (1999年)报道发生率为14%.腔内超声检查发 现,临床未见肛门括约肌损伤的产妇,20%一35% 存在隐性括约肌损伤.而Sultan等(1993年) 认为妇女产后除有肛门外括约肌损伤外,还有单独 的肛门内括约肌损伤以及肛门内,外括约肌联合性 损伤.值得注意的是,肛门括约肌损伤大部分都发 生在其前部.妇产科医师为产妇接生时,必须仔细 检查产妇的肛门括约肌是否受损,对于损伤的组织 一 定要在产后马上进行首次修补.然而在产后长期 的随访中仍发现有40%的妇女发生肛门失禁. 当有括约肌损伤和没有括约肌损伤的产妇均发生肛 门失禁时,前者肛门失禁症状出现的频率是后者的 2倍.个别有括约肌损伤的产妇由于括约肌代偿性 肥大的作用,弥补了括约肌收缩力的不足,所以产 后暂时不会出现肛门失禁.可是随着年龄的增加, 肛门括约肌发生胶原纤维沉积的硬化等变化而失去 代偿性功能,肛门失禁也就慢慢出现.任何伤害肛 门括约肌正常功能的原因,都可能造成肛门失禁的 后果. 4.1.2盆底神经损伤1877年人们首次描述了直 肠肛管的抑制反射,之后证明肛管上部具有丰富的 神经末梢和感受器,有区分液体与气体的功能,对 肛门控制功能具有重要作用.长久以来,人们认为 阴道分娩特别是第二产程延长,可能会损伤支配盆 底器官和组织的神经结构.在分娩过程中对会阴神 经的挤压或牵拉会导致盆底神经支配异常,尤其是 产程延长或者需要产钳助产时.巨大儿也是相关因 素.6%产科损伤的患者出现会阴神经损害.通 常通过会阴神经末梢运动潜伏期(perinealnerves terminalmotorlatency,PNTML)来评估会阴神经损 伤,分娩后PNTML延长,提示有会阴神经损伤. 4.1.3会阴体下降会阴体下降是指会阴体上缘 水平下降低于坐骨结节平面,如下降高度超过2.5 Cl/'l为严重下降.会阴体下降与产伤和第二产程延 长有直接关系,常继发肛门失禁和便秘.反复便秘 会进一步加重会阴体下降.会阴损伤的其他危险因 素尚未完全明了. 4.2绝经 一 项对女性大,小便失禁患者的电生理学与临 床观察的前瞻性研究显示:大,小便失禁在绝经后 女性的发生率高,认为绝经是大,小便失禁发生的 独立危险因素. 4.3其他因素 除上述因素外,痔,肛瘘,肛裂,直肠肛管脓 肿或肛管低位吻合术等肛门部手术,车祸,化学 伤,撕裂伤,异物损伤等造成的肛门损伤,脑出 血,脑萎缩,自主神经损伤等系统性疾病,先天畸 形等等同样可以引发女性发生肛门失禁. 5如何避免导致女性肛门失禁的损伤 大部分学者认为,女性经阴道分娩会损伤肛门 括约肌,从而进一步导致肛门失禁的发生,故建议 分娩方式宜选择剖宫产,且尽量避免使用产钳助 产,若分娩时发现肛门括约肌损伤后应马上进行首 次修补.但也有学者认为,与阴道分娩相比,剖宫 产不会降低肛门失禁的风险.同时,肛直肠环亦称 耻骨直肠环,是肛管与直肠连接处括约肌群的总 称,此环有重要的括约功能.如手术时不慎完全切 除此环,可致肛门失禁.因此在肛门局部和骶尾部 新医学2009年1月第40卷第1期 手术时注意保护此环,以减少或避免肛门失禁的发 生. 6小结 很多患者不会主动向医生报告肛门失禁,医生 需直接询问才能发现.另外,临床医生对患者发生 肛门失禁的关注不足,故迄今有关的报道很少.但 可以预见,随着人口老龄化现象的出现,其发病率 只会越来越高.因此,临床医生必须予以足够地重 视 [5] [6] [7] [8] [参考文献] [1]BHARUCHAAE,ZINSMEISTERAR,LOCKEGR,et a1.Prevalenceandburdenoffecalincontinence:apopu? lation.basedstudyinwomen[J].Gastroenterology, 2005.129(1):42-49.[9] [2]WALDA.Clinicalpractice.fecalincontinenceinadults [J].NEnglJMed,2007,356(16):1648—1655. 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