压力性尿失禁的护理1

压力性尿失禁的护理尿失禁是女性最常见的慢性病之一，我国北京、上海、广州、武汉等城市女性的尿失禁发生率高于40%。其中压力性尿失禁(SUI)的发生率在尿失禁患者中占50%。SUI不仅严重影响了患者的生活质量，甚至还会产生一些严重的并发症，如皮肤溃烂、泌尿系感染等。那什么是SUI呢，ICS定义为腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的，其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。如咳嗽，大笑、喷嚏、走路、活动、搬重物时，尿液不自主地从尿道口流出或溢出。今天我们结合我科35床患者吴某某的病情作相关的护理查房。主持人：下面请责任护士陈红汇报病史。陈红：患者，吴某某，女，51岁，住院号，929587，因“尿不自主流出3年”（3年前用力咳嗽、跑步时出现小便不禁流出，之后上述症状间断出现）于2013年9月16日入院，T36.50C，P70次/分，R20次/分，BP109/70mmHg。入院后行血常规、肝肾功、电解质、凝血酶原、尿常规、卡式血型、心电图、胸片、彩超、尿流率等辅助检查。尿流率提示：低速灌注膀胱顺应性和稳定性正常，逼尿肌压力曲线未见明显异常。诊断为压力性尿失禁。患者于9月18日在腰麻下行单切口尿道中段悬吊术，术后予以心电监护、指脉氧监测、氧气吸入，给予头孢米诺、血凝酶、钠钾镁钙等抗炎、止血、补液治疗，术区切口无红肿、留置导尿通畅引流出淡黄色清亮尿液。术后第2日（9月20日）拔除尿管，术后第三日（9月21日）康复出院。主持人：责任护士详细的给大家作了病史汇报，大家对该患者的病情及治疗应该比较清楚了。下面请责任护士陈红接待患者并做入院评估。陈红：入院评估几环境介绍、相关检查指导。主持人：从病史汇报中我们了解该患者诊断为SUI，那么，SUI发生的原因有哪些呢？请周玉给大家说一下。周玉：SUI的发生和以下一些因素有关：1、年龄：随着年龄的增长而出现的盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变。女性尿失禁患病率逐渐增高，高发年龄为45～55岁。2、生产：妊娠期大量激素分泌，使骨盆组织松弛；胎儿及增大的子宫将膀胱上推，使膀胱尿道位置上升，膀胱颈呈漏斗状，膀胱容量减少，易发生SUI。生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性。年龄过大生育者，尿失禁的发生可能性较大，经阴道分娩的女性比剖宫产的女性更易发生尿失禁，行剖腹产的女性比未生育的女性发生尿失禁危险性要大，使用助产钳、吸胎器、催产素等加速产程的助产技术同样有增加尿失禁的可能性，大体重胎儿的母亲发生尿失禁危险性也大。3、肥胖：肥胖所增加的重量可以向下挤压盆底组织，使盆底的肌肉、神经和其他结构长期受到应力和牵拉作用而变弱。研究发现，体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)的平方大于30的人容易患SUI。4、雌激素：更年期、绝经和老年女性易发生尿失禁。在女性的尿道及膀胱三角区存在大量雌、孕激素受体，女性尿道富含粘膜和血管，雌激素可以增加尿道血流，使尿道粘膜增厚，加强尿道关闭，并增强盆底结缔组织弹性和紧张度。绝经后雌激素下降，雌激素缺乏，尿道粘膜萎缩，引起盆腔器官萎缩和尿道关闭功能下降。5、老年常见基础疾病：肺气肿、支气管哮喘、慢性咳嗽、习惯性便秘（腹压增高）、糖尿病（尿液增多，尿糖刺激膀胱，引起膀胱末梢神经炎，使膀胱控尿能力降低）、神经系统疾病（中风、老年痴呆、帕金森氏病等）。6、盆腔脏器脱垂：SUI和盆腔脏器脱垂紧密相关，二者常伴随存在。盆腔脏器脱垂患者盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与压力性尿失禁的发生有关。7、种族和遗传因素：遗传因素与SUI有较明确的相关性，SUI患者患病率与其直系亲属患病率显著相关。8、尿道、阴道手术：阴道前后壁修补术，宫颈癌根治术，尿道憩室切除术等均可破坏尿道膀胱正常解剖支持。9、盆腔肿物：当盆腔内有巨大肿物，如子宫肌瘤，卵巢囊肿时致腹压增加，膀胱尿道交接处位置降低而尿失禁。主持人：周玉很详细的给大家讲了发生SUI的相关因素，SUI的发病机制又是什么呢？请朱晓丽给大家谈谈。朱晓丽：SUI的发病机制比较复杂，目前认为和以下一些理论有关。1、控尿机制：控尿的产生取决于两套系统的正常功能状态,即尿道支持系统和括约肌关闭系统。①尿道支持系统包括盆内筋膜、腱弓筋膜、盆底肌、阴部神经纤维共同构成尿道的吊床支持，这些组织的功能完整,是尿道能够有效关闭的必要条件。②括约肌关闭系统由内括约肌（Ⅰ型纤维，非常适合维持持续性张力）和外括约肌所构成,参与关闭尿道。同时，有研究显示骨盆底在有效关闭尿道机制中具有重要作用,而且盆底肌肉符合局部系统肌肉的分类。盆底肌的最佳状态,即在低水平张力下持续发挥作用,而在负荷出现之前活动增加。2、SUI的病理生理学：随着对尿道功能障碍诊断技术的发展,SUI理论进行了一系列的演化,目前主要有关注阴道前壁的病理性支持、强调尿道的病理性功能、对控尿机制的神经生理学功能的研究，这也许会在解剖学理论和功能学理论之间架起一座桥梁。而对这些理论演化的了解,将有助于统一、合并各种理论。3、SUI的危险因素：衰老、多产、产程过长或难产、子宫切除、排便用力、重体力劳动、慢性阻塞性肺病和吸烟、内括约肌缺损、神经源性失调等。总的来说，其机理就是膀胱颈及近端尿道下移，尿道粘膜的封闭功能减退，尿道固有括约肌功能下降，盆底肌肉及结缔组织功能下降，支配控尿组织结构成神经系统功能障碍。任何原因只要影响到盆腔、膀胱颈、尿道正常控尿机制,就可能导致尿失禁。尿失禁过程的直接原因是伴随腹压增加产生的,这就是压力性尿失禁。主持人：晓丽详细的给我们了SUI发生的机理。那我们如何诊断SUI呢？请何洁给我们谈谈。何洁：诊断SUI有以下一些检查：1、病史及体检2、尿液分析正常，尿培养阴性3、神经检查正常4、盆腔检查：了解有无盆腔肿物等5、尿流动力学检查（包括尿道功能和膀胱功能的评估）：逼尿肌反射正常,压力性尿失禁时最大尿流率明显增加,排尿期膀胱内压明显降低,轻度内压为5.9-7.8kpa，中度为2.5-5.9kpa，重度者低于1.96kpa.尿道压降低，最大尿道压明显下降，由卧位转为立位后，其尿道关闭压下降6、尿垫试验：定时间内，被试者在主观抑制排尿的前提下，通过进行某些特定的运动后出现的尿液漏出而造成的尿垫重量增加。目前常用1小时尿垫试验。：试验持续1小时，试验一旦开始病人不能排尿；试验前：预先在会阴放置经称重的干燥尿垫；试验初期15分钟：病人喝500毫升白开水，卧床休息；以后的30分钟，病人行走，上下台阶；以后15分钟，病人应坐立10次，用力咳10次，跑步1分钟，拾起地面5个小物体再用自来水洗手1分钟；在试验60分钟结束时，将放置的尿垫称重，要求病人排尿并测尿量。7、棉签试验：用于判断尿道下垂的程度。取截石位，常规消毒后于尿道插入一棉签。正常人在有应力或无应力状态下棉签活动角度不>30°，若>30°则表明膀胱，尿道支持组织薄弱。8、尿道膀胱造影：正常膀胱后角为90°-100°，上尿道与立位的垂直线形成一个约30°的尿道倾斜角，膀胱颈高于耻骨联合下缘。SUI时，膀胱尿道后角消失，膀胱颈低于耻骨联合下缘，尿道倾斜角度增大，膀胱颈部呈漏斗状并下垂，尿道轴发生不同程度的向下、向后旋转。主持人：何洁详细的给我们讲了SUI诊断的依据和专科检查的特点，我们知道尿失禁的分类很多，有些临床表现可能相近，因此在诊断时要注意区分膀胱过度活动症、充盈性尿失禁、真性尿失禁、神经源性尿失禁、尿道憩室、膀胱膨出、尿漏。我科患者吴某某根据其病史、彩超、尿流动力学检查等作出了明确的诊断即SUI。SUI的轻重程度对其生活的影响程度是不同的。。根据临床症状，可将SUI分为Ⅲ度：Ⅰ度：咳嗽、笑、喷嚏时发生漏尿；Ⅱ度：行走、上楼梯时发生漏尿；Ⅲ度：站立或卧位时均有尿失禁。根据其分度我们可以采取一些相应的治疗措施。下面我们请郑杨灿说说SUI的治疗方式。郑杨灿：SUI的治疗可以分为手术治疗和非手术治疗。1、非手术治疗：1）良好生活方式：减肥，戒烟，改变饮食习惯、控制呼吸道疾病、治疗便秘等。2）盆底肌肉锻炼：仰卧或站立，吸气时收缩腹、部及会阴部肌肉，呼气时放松，每日3-4次，每次60-100下。3）药物治疗：①抑制逼尿肌收缩的药物：托特罗定、黄酮哌酯。②增加尿道阻力药物：麻黄碱、普萘洛尔。③雌激素：适用于绝经后或雌激素水平低下的病人：己烯雌酚、尼尔雌醇。4）生物反馈疗法：针刺关元、气海、三阴交、足三里等穴位；通过肛门电极、阴道电极电刺激盆底肌肉。2、手术治疗1）无张力悬吊修补术：通过不同方法将吊带置于尿道中段，吊带在腹压不增加的情况下保持无张力状态，而在腹压增加及尿道下移时则相对托起压迫尿道，加强功能性骨盆尿道结构，将尿道中段与骨盆骨性结构适当固定，起到尿道括约肌的作用，控制尿液溢出。2）阴道前壁修补术3）耻骨后膀胱尿道悬吊术4）阔筋膜膀胱颈尿道悬带术目前经阴道尿道中段吊带术已逐渐取代了传统的开放手术，具有损伤小、疗效好等优点，。合并症主要有尿潴留，膀胱损伤，吊带侵蚀等，但发生率很低。主持人：灿灿给我们讲解了SUI的治疗方式。10余年来,人工吊带尿道中段悬吊术已成为治疗女性SUI的主要手段。作为第一代人工合成吊带,经耻骨后路径无张力尿道中段悬吊术（TVT）是近年公认的治疗女性SUI的金标准,但其经耻骨后路径穿刺易引起血管损伤和膀胱穿孔等。作为TVT的技术更新,第二代经闭孔无张力尿道中段悬吊术包括TOT和TVT-O两种术式。闭孔吊带走行平缓,更符合人体会阴解剖,但术后腹股沟疼痛发生率较高。为了克服上述传统吊带的缺点,第三代单切口短吊带（TVT-S）于2006年得以引入。该技术穿刺通道避开了耻骨后间隙和腹股沟肌肉,理论上可减少相关并发症的发生,但其临床疗效似乎低于全长吊带。随着医学技术的发展，第四代经阴道单切口可调节（Ajust爱迦）已成为目前治疗SUI的主要手术方式，我科于今年开展该项技术，手术数例，术后效果好，无一例并发症。我们一起看看Ajust的手术原理。主持人：针对SUI的患者，术前存在和潜在哪些护理问呢？我们应采取哪些措施。请杨祯谈谈。杨祯：术前存在和潜在的护理问题有：1、舒适的改变2、形象紊乱3、焦虑4、知识缺乏5、皮肤受损的可能6、泌尿系统感染。杨祯：术前护理措施有：1﹑心理护理:SUI患者因尿液失去控制，裤子常净湿、身上有异味，故怕与人交往，有自卑、压抑感、忧虑等负性心理。患者不愿参加社交活动，不敢大笑、咳嗽、打喷嚏。多数患者都紧张，急切需要知道手术方式、手术效果。术前向患者讲解手术方式、原理及预后等，消除患者紧张心理，帮助患者树立信心，积极配合手术。2、避免增加腹压:患者入院后应注意保暖，防止呼吸道感染。对于有慢性支气管炎合并感染者应给予抗生素治疗。对于便秘的患者鼓励多饮水，多吃水果蔬菜，保持大便的通畅，必要时给予缓泻剂。3、预防感染:嘱患者每日饮水2000-3000ml，“多饮水，勤排尿”，这是最简单的预防尿路感染的方法。 睡前要限制饮水，减少夜间的尿量，提高睡眠质量。4、术前常规护理:除心、肺、肾检查外，还应了解患者的凝血功能，有使用抗凝药物者，需停止使用10天以上。术前沐浴更衣，保持会阴部清洁。禁食12h，禁水4h。主持人：杨祯针对患者的情况，护理诊断明确。护理措施到位，从生理、心理上给患者的手术提供了良好的条件准备，患者顺利的完成了手术。那么，患者术后又存在和潜在哪些护理问题呢，我们又该采取什么护理措施，请何洁谈谈。何洁：术后存在和潜在的护理问题有：1﹑排尿形态的改变2、活动受限3、潜在并发症：出血、感染、疼痛、下肢活动障碍护理措施:1﹑一般护理:术后低枕平卧位，常规心电监护、指脉氧监测、氧气吸入。鼓励患者早期活动，减轻腹胀，术后6小时即可进食，有利于引流和机体恢复。2、尿管护理：术后放置尿管以恢复尿道的连续性，有利于切口的愈合。向患者讲解留置导尿管的目的和意义，引流管要妥善固定，保持引流通畅，防止扭曲、受压、折叠、牵拉，防止滑脱。留置尿管期间，要观察尿的颜色、量。每天常规消毒尿道口2次，分泌物多时增加护理次数。鼓励患者多饮水，每日2000-3000ml，增加尿量，防止尿路感染。严格无菌操作，及时更换尿袋。3、出血：观察切口有无出血，若有异常立即报告医生予以处理。4、观察下肢活动情况：观察有无下肢活动障碍或疼痛，做好术后活动指导和健康指导。5、适当抗感染治疗：正确监测体温、观察切口有无红肿，，遵医嘱合理使用抗生素抗感染治疗。6、饮食指导：术后6h可进流质或少渣半流质饮食，减少粪便的形成，术后第二天给予高蛋白、高维生素饮食，保持大便通畅，预防便秘，对便秘者适当的使用缓泻剂。7、排尿后的护理：拔除尿管后鼓励患者尽早排尿，为防止术后因尿道阻力增大出现排尿困难，一开始应在膀胱未达到最大充盈时排尿。充分准备好排尿环境，嘱患者多饮水，勤排尿，并指导患者正确排尿。如有排尿困难，给予对症处理。如：用手按压腹部，听流水声等。主持人：何洁护理措施到位，正确、有效。单切口可调节悬吊术手术时间短、创伤小，患者痛苦小、恢复快，但是我们也要注意其可能出现的并发症，并给予患者正确及时的健康指导，以促进患者的早日康复。主持人：该患者术后第二日变拔除了尿管，术后第三日出院，我们请责任护士陈红给患者做出院指导。陈红：出院后3个月内避免重体力劳动、剧烈运动和性生活，预防感冒、避免咳嗽，防止腹压增加。多饮水，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。为了巩固手术疗效，预防复发，可做提肛肌锻炼：仰卧或站立，吸气时收缩腹部及会阴部肌肉，呼气时放松，如此反复，每日3-4次，每次做提肛运动60-100下，以增强尿道括约肌的收缩力，降低术后尿失禁的发生。注意保持外阴清洁，出院后发现排尿异常及时就诊。主持人：今天我们结合35床患者的病情就SUI的相关知识作了系统、详细的讨论，大家准备充分、发言积极，达到了教、学的目的。下面请护士长补充。护士长：