严重会阴部损伤的外科治疗

严重会阴部损伤的外科治疗 严重会阴部损伤的外科治疗 山东医药2010年第50卷第20期 严重会阴部损伤的外科治疗 柏楠,崔爱民,史争鸣,赵景明 (北京积水潭医院,北京100035) 摘要:目的总结和探讨严重会阴部损伤的诊治方法.方法回顾性分析我院收治的42例严重会阴部损伤 患者的临床资料.结果合并失血性休克35例,骨盆骨折37例,肛管直肠损伤26例.全部病例均行会阴部伤口 清创术,伤口填塞压迫止血39例,其中37例止血满意,2例行髂内动脉结扎与栓塞.伤口一期缝合3例.直肠肛 管一期修补22例,暂时胜结肠转流手术39例.39例会阴部伤口2周一3个月后痊愈,死亡3例,均死于失血性休 克.结论治疗成功的关键是积极抢救失血性休克,及时止血,会阴部彻底清创,放置引流管冲洗,尽早联合使用 抗生素.大多数患者有必要行转流性结肠造瘘术,以单口造瘘为宜. 关键词:会阴;腹部损伤;外科手术;盆腔感染 中图分类号:R683.3文献标志码:B文章编号:1002.266X(2010)20083_o2 随着交通伤,坠落伤等不断增多,严重会阴部开 放性损伤也有逐渐增加的趋势.严重会阴部损伤通 常是严重复合型创伤,早期大出血及后期感染常导 致较高的病死率与致残率.2000,2009年本院共 收治42例此类患者,我们对其诊治经验进行总结了 和探讨. 1资料与方法 1.1临床资料选择严重会阴部开放性损伤患者 42例,男30例,女12例,年龄15—89岁,平均38.4 岁.交通伤32例,坠落伤6例,重物挤压伤4例. 受伤至就诊时间2,15h.42例均为至少2个部位 的复合伤,有不同程度的会阴部,臀部,骶尾部甚至 腹股沟区撕裂伤,其深度可达肛周,直肠周围间隙和 骶前.伤口长度8,25cm.合并小肠破裂4例,脾 破裂3例,肝破裂2例,肾挫伤6例.合并胸部创伤 26例,其中肋骨骨折25例,血气胸21例,肺挫裂伤 18例.37例合并骨盆骨折,17例合并下肢骨折. 26例有肛门直肠损伤,其中单纯肛管损伤5例,单 纯直肠损伤14例,均位于腹膜返折以下部位,破口 1,3Cm,肛管直肠联合损伤7例,肛门括约肌部分 断裂6例,完全断裂1例.尿道断裂5例,阴道裂伤 2例,膀胱破裂2例.3例合并有会阴,骶尾部,臀部 皮肤大面积撕脱.35例就诊时合并失血性休克. 1.2治疗经过首先抢救休克.会阴部伤口以碘 伏溶液消毒冲洗,填塞无菌纱布或纱垫暂时压迫止 血;尽早静脉滴注主要针对革兰氏阴性杆菌的广谱 抗生素和抗厌氧菌的药物.本组42例均急诊行会 阴部伤口清创术:39例较严重的会阴部伤口出血和 渗血病例清创后纱布条填塞压迫止血,2例效果欠 佳,行髂内动脉造影和栓塞联合填塞压迫后效果满 意.根据伤口大小放置2—3根抗压引流管自然引 流,2,3d渗血停止后逐步取出纱布条,引流管接 低负压持续吸引.26例直肠肛门损伤患者中直肠 肛管联合修补7例,直肠修补10例,肛管修补5例, 肛门括约肌断裂一期缝合7例.3例伴有会阴,臀 部,骶尾部皮肤撕脱者予急诊清创,止血,尽量保留 撕脱的皮肤.39例行粪便转流手术,包括横结肠单 口造瘘3例,乙状结肠单口造瘘36例.3例未行粪 便转流手术者禁食2周,药物控制排便.小肠修补 术4例,小肠部分切除1例,脾切除1例,尿道会师 术4例,膀胱修补造瘘2例,阴道修补2例.骨盆骨 折的固定:外固定架固定25例,骨牵引或皮牵引8 例. 2结果 治愈39例,会阴部伤口愈合时间2周,3个 月,术后无肛门失禁和狭窄.死亡3例,病死率 7.1%,其中2例因失血性休克时间过长,手术后1 , 2d多器官功能衰竭死亡,i例术后会阴部伤口严 重感染并发再次大出血,失血性休克死亡.接受粪 便转流手术者于伤后4个月,1a行闭瘘手术. 3讨论 会阴部严重损伤多伴有骨盆骨折.开放性骨盆 骨折合并会阴部损伤占所有骨盆骨折的2%一4%, 病死率高,可达26%,50%….因邻近肛门直肠和 尿道,阴道或伴有肛门直肠损伤,极易污染伤口引起 严重感染.因此严重的开放性会阴部损伤是涉及多 学科的严重复合伤. 严重会阴部撕裂伤造成的会阴部伤口大出血常 83 是患者死亡的主要原因之一,尤其是伴有骨盆骨折 者,由于伤口开放,开放性骨折的出血量远比闭合性 骨折大,导致失血性休克,本组3例死亡病例均死于 失血性休克.抢救休克的同时止血为第一要务.我 们对止血措施的体会是:伤口清创后填塞纱布或纱 垫压迫创腔内的渗血和深部难以结扎的出血点,也 可以在创面上先铺止血纱布,喷洒生物蛋白胶等以 后再填塞纱布条,术后2—3d逐渐取出,绝大多数 都可通过填塞压迫而达到止血目的,效果欠佳者可 行髂内动脉造影和栓塞术.由于骨盆骨折常合并有 腹膜后血肿,对于没有合并腹腔内脏破裂损伤不需 开腹探查者,尽量避免开腹手术结扎髂内动脉,因开 放手术破坏了腹膜后血肿的填塞止血作用,有增加 腹膜后和骨折断端出血可能.对于开放性骨盆骨 折,应采用外固定架固定术,不适合外固定者,可采 用下肢骨牵引或皮牵引,骨盆兜悬吊牵引等措施,有 利于固定骨折和减少骨折断端出血.此外,尽管填 塞压迫止血绝大多数情况下能达到止血目的,但应 警惕迟发再次大出血. 会阴部伤口处理的目的是止血,清除失活组 织和异物,减少感染,促进愈合.如果伤口条件允 许,可在清创后一期缝合,伤口内置引流管.引流 管以放置双腔或至少2根单腔引流管为宜,以利 冲洗换药和渗出物的引流.对于渗血较多需填塞 压迫止血的伤口在术后2,3d内引流管只接引流 袋自然引流而不宜负压吸引引流,以减少对创面 压迫或自凝止血的影响.待取出纱布条确认止血 满意后,可以接低负压吸引引流以提高引流效果, 也可减少因渗出多需每日多次换药.近年来有报 道_2I3采用负压封闭引流(VSD)技术处理肛周,会 阴部严重软组织损伤.我们认为创缘距肛门和阴 道至少2—3em以上使用VSD技术更为适宜.对 于会阴部,骶尾部,臀部皮肤撕脱所致的大面积皮 肤缺损,不主张急诊一期植皮,待病情稳定全身情 况好转后择期实施为宜. 骨盆骨折尤其是骶,尾骨,坐骨严重骨折,骨盆 环完整性被破坏造成的直肠损伤一般位于腹膜返折 以下.损伤局部污染严重加上周围组织损伤广 泛更容易合并感染,形成广泛的脓肿.由于此类患 者多系复合伤尤其是合并骨盆骨折,难以进行肛门 山东医药2010年第5O卷第20期 镜检查,故直肠指诊检查是发现直肠损伤最简单最 有效的方法,而且应该做经会阴部伤口和直肠的 "双合诊",更有助于发现直肠损伤尤其是破口较小 的损伤.我们认为对于肛管损伤或肛管直肠下端联 合损伤应在充分清创后一期缝合修补,如果括约肌 断裂更要一期缝合并放置引流.腹膜返折以下部位 的直肠损伤是否修补尚有争议.因直肠损伤破口多 数与会阴部创腔相通,应尽可能修补,无论修补与否 都应在破口肠腔外侧放置引流,而且粪便转流手术 是必要的且应尽早进行.直肠修补应在转流粪便手 术前进行,以免冲洗远侧结肠加重会阴部创腔的污 染. 绝大多数严重会阴部损伤尤其是合并肛管直肠 损伤行粪便转流手术是非常必要的.暂时性结肠造 口术应符合尽可能早做,粪便的完全转流,手术尽可 能简单易行(主张双腔襻式造瘘)等原则5].我们 持相同观点,但认为最好选择乙状结肠或横结肠单 腔造口为妥,这样能保证粪便完全转流.应从造瘘 肠管远端插入肛管对远侧结肠进行冲洗,将积存粪 便尽量排净,最后用稀释的碘伏液冲洗,尽可能减少 造瘘远侧肠管内的细菌数量.对于会阴部严重损伤 是否均需造瘘存有争议,可根据创伤程度,伤口所在 位置,患者一般情况等综合考虑.会阴部严重损伤 不做粪便转流手术的条件应包括:不伴有肛管直肠 损伤;无会阴,臀部,骶尾部皮肤大面积缺损;伤口距 肛缘至少1em;受伤时间较短,伤口污染较轻;不合 并颅脑,胸腹部重要脏器损伤;中青年,营养状况良 好;预计伤口在2—3周能够基本愈合. 参考文献: [1]王满宜.骨盆骨折治疗的研究现状[J].中华创伤杂志,2008,24 (3):161—165. [2]姚元章,孙士锦,王韬,等.应用负压封闭引流的物理学技术修复 会阴部软组织损伤[J].中国l临床康复,2005,9(22):34.36. [3]张芬芳.肛周及会阴部创伤行负压封闭式引流治疗的护理[J]. 护理与康复,2009,8(3):229-230. [4]刘喜才,苏生,周传江.骨盆骨折合并直肠损伤15例的诊治分析 [J].中华普通外科杂志,2002,17(I1):697. [5]彭敏,蔺锡侯.骨盆骨折合并严重会阴部损伤36例[J].中华 创伤杂志,2000,16(11):675-677. (收稿日期:2010-01.10)