[趣读]原发性甲状旁腺性能亢进症临床门路

[趣读]原发性甲状旁腺性能亢进症临床门路 原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径 ,2011年版, 一、原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径标准住院 ,一,适用对象。 第一诊断为原发性甲状旁腺机能亢进症,ICD-10:E21.0,。 ,二,诊断依据。 根据《协和内分泌代谢学》,史轶蘩主编～科学出版社～1999年～第一版,、《Williams textbook of endocrinology》,Wilson JD主编,Harcourt Publishers Limited,1998年～第九版,和《临床诊疗指南–内分泌学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,、《骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南》,中华医学会编著～人民卫生出版社,。 1.临床现:骨痛、病理性骨折、结石等。 2.血总钙、游离钙和血甲状旁腺素水平升高或高钙抑制试验不被抑制。 3.可有骨骼系统,骨吸收,、泌尿系统,结石或钙化,、消化系统等表现。 4.排除家族性低尿钙性高钙血症及其他代谢性骨病。 ,三,治疗的选择。 根据《协和内分泌代谢学》,史轶蘩主编～科学出版社～1999年～第一版,、《Williams textbook of endocrinology》 ,Wilson JD主编,Harcourt Publishers Limited,1998年～第九版,和《临床诊疗指南–内分泌学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社,、《骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南》,中华医学会编著～人民卫生出版社,。 1.甲状旁腺手术作为有症状或有并发症的原发性甲旁亢患者首选治疗～术后酌情补充钙剂及维生素D制剂。 2.急症治疗:适用于高钙危象患者,血Ca?3.5mmol/L,。 ,1,扩容、促进尿钙排泄。 ,2,抑制骨吸收药物:降钙素～静脉双膦酸盐。 ,3,H2受体拮抗剂～如西米替丁。 ,4,纠正电解质紊乱～如低血钾。 ,5,透析。 3.药物治疗适用于: ,1,病变定位不明确, ,2,无症状或症状轻微的血钙水平轻度升高, ,3,拒绝或不能耐受手术者。 使用双膦酸盐、降钙素、H2受体拮抗剂等。 ,四,标准住院日为10–14天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:E21.0原发性甲状旁腺机能亢进症疾病编码。 2.生化检查指标符合需要住院指征:血总钙或游离钙水 平升高～或血甲状旁腺素,PTH,水平升高或不被抑制。 3.当患者同时具有其他疾病诊断时～但住院期间不需要特殊处理～也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,住院期间检查项目。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规、大便常规, ,2,肝肾功能、血糖、电解质、血沉, ,3,胸片、心电图、腹部B超、颈部B超、颈部及胸部,纵隔,CT, ; ,4,骨骼疼痛、骨折部位X线片 ,5,多次测定血钙、磷、碱性磷酸酶～血清PTH～24小时尿钙、磷。 2. 根据患者情况可选择的检查项目: ,1,头颅、双手、骨盆及四肢长骨X线片; 胸腰椎X线片, ,2,腹平片、泌尿系统超声, ,3,甲状旁腺核素扫描、DXA测定骨密度、全身骨扫描, ,4,血清25-OH-D3、血浆游离钙、骨生化指标、血气分析, ,5,腹部CT～胰淀粉酶。 ,七,治疗方案与药物选择。 1.甲状旁腺手术作为有症状或有并发症的原发性甲旁 亢患者首选治疗～术后根据血钙水平及骨骼系统受累情况酌情给予补充钙剂及维生素D制剂～注意监测血钙及24小时尿钙水平。 2.急症治疗:适用于高钙危象患者,血钙?3.5mmol/L,。 ,1,扩容、促进尿钙排泄: 使用生理盐水补充细胞外液容量。容量补足后可同时使用速尿。注意电解质,血钾,变化和患者～尤其是老年患者的心、肾功能。 ,2,骨吸收抑制剂: 双膦酸盐,静脉,和/或降钙素。 ,3,透析:上述措施无效时～可选择透析。 ,八,出院标准。 血钙下降。 ,九,变异及原因分析。 甲状旁腺癌、合并多发性内分泌腺瘤病,MEN,、出现急性胰腺炎、肾功能减退、心律失常者不适用该路径。 二、原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径表单 适用对象:第一诊断为原发性甲状旁腺机能亢进症(ICD-10:E21.0) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:10–14 天 日期 住院第1天 住院第2天 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房 ? 完成病历书写 ? 完善入院检查项目 ? 完善辅助检查 ? 继续对症支持治疗 主 ? 医师查房，初步确定诊断 ? 进行必要的相关科室会诊 要 ? 对症支持治疗 ? 住院医师完成上级医师查房等病诊 ? 向患者及其家属告知病情及诊治方案，签署相关知历书写 疗 情同意书、病重或病危通知书(必要时) ? 向患者及家属交待病情及其注意事项 工 ? 完成首次病程记录等病历书写 作 ? 必要时上级医师查房，明确诊断，指导治疗 ? 完成医师查房记录 ? 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 长期医嘱: 长期医嘱: ? 内分泌疾病常规 ? 内分泌疾病护理常规 ? 一/二/三级护理 ? 一/二/三级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 视病情通知病重或病危 ? 患者既往基础用药 ? 记24小时出入量 ? 其他医嘱 重 ? 其他医嘱 临时医嘱: 点 临时医嘱: ? 骨骼疼痛部位/骨折部位及胸腰椎X线片 医 ? 血常规、尿常规、大便常规 ? 甲状旁腺放射性核素检查 嘱 ? 肝肾功能、血糖、电解质、血沉、血气分析、PTH，? 复查异常指标 25-OH-D3 ? 其他医嘱 ? 胸片、心电图、腹部B超、颈部B超、颈胸部CT ? 高钙危象患者立即给予补液、速尿、降钙素，必要 时静脉双膦酸盐治疗 ? 一般的高钙血症患者给予相应降钙处理 ? 其他医嘱 主要? 介绍病房环境、设施和设备 ? 宣教(内分泌病知识) 护理 ? 入院护理评估 ? 观察患者病情变化 工作 ? 严密观察患者病情变化 ? 按时评估病情，相应护理到位 病情?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名 住院第13–14天 日期 住院第3–12天 (出院日) ? 三级医师查房 ? 上级医师查房，进行评估，确定有 ? 监测血钙、磷、碱性磷酸酶，血清PTH、24小时无并发症情况，明确是否出院 尿钙、磷 ? 完成出院记录、病案首页、出院证 ? 全身骨扫描、骨密度检查 明书等 主 ? 泌尿系统超声 ? 向患者交代出院后的注意事项，如:要 ? 进行除外MEN的相关筛查 返院复诊的时间、地点，发生紧急诊 ? 完善病变甲状旁腺的定位检查 情况时的处理等 疗 ? 根据体检、辅助检查，进行鉴别诊断和确定诊断 工 ? 根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并作 其他疾病 ? 对症处理，纠正脱水及电解质紊乱 ? 定位诊断明确后联系外科会诊 ? 完成病程记录 长期医嘱(视情况可第一天起开始治疗): 出院医嘱: ? 一/二/三级护理 ? 出院带药 ? 饮食 ? 定期门诊随访 ? 患者既往基础用药 ? 监测血Ca、P、ALP、iCa、PTH及24h ? 纠正电解质紊乱 尿Ca 重 ? 不能或拒绝手术且者内科治疗高钙血症 ? 定期复查肾功能、骨密度 点 ? 其他医嘱 医 临时医嘱: 嘱 ? 复查血常规 ? 复查血生化、电解质 ? 监测血Ca、P、ALP、iCa、PTH及24h尿Ca ? 对症支持 ? 其他医嘱 ? 观察患者病情变化 ? 出院带药服用指导 主要 ? 心理与生活护理 ? 特殊护理指导 护理 ? 交待常见的药物不良反应，嘱其定工作 期门诊复诊 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 签名 医师 签名