ICU护理查房

ICU护理查房 宜宾市第二人民医院ICU 护理查房记录 2011年12月13日 科别:ICU 主讲人:郑淇元 杨珍 王丹 护理查房对象:病人姓名:? 年龄:15岁 床号:11床 诊断:1、失血性休克，2、失血性贫血，3、高处坠落伤4、脾破裂，5、右肾 破裂，6、腹腔8、肺挫伤9、自闭症。 病情记录 z:各位老师，各位同学下午好～今天我们进行11床雷均豪的护理查房，首先，有我来给大家做病情介绍。 病员:雷均豪，男性，15岁，未婚，居民，于2011年12月10日10:10入院，于2011年12月10日16:15术毕转入ICU。入院时T36.8?C，P130次/分 R24次/分 BP 112/72 mmHg 急性痛苦面容，平车入病房，意识模糊，精神差，皮肤色泽苍白，四肢皮肤冰冷，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，光反射迟钝，腹部丰满，膨隆。全腹压痛，伴反跳痛及肌紧张，肾区叩痛，肠鸣音2次/分。 入院后完善相关辅查，予补液等治疗后，于2011年12月10日急诊在全麻下行剖腹探查、脾切除术、肾修补术，术后入ICU。 入我科时:T36.2?C，P 144次/分，BP 118/60 mmHg，麻醉未醒，无自主呼吸，人工气囊辅助呼吸，双眼球结膜水肿，双侧瞳孔3.5mm，光反射灵敏;全身皮肤黏膜及结膜苍白，闻及大量痰鸣音，，腹膨隆，伤口敷料清洁干燥，盆腔引流管、脾窝引流管及右肾间隙引流管均引流通畅，引流出淡红色血性液，未闻及肠鸣音。双下肢见陈旧性手术瘢痕。自幼时以来一直有自闭症。2+年有坠楼史并致双下肢骨折，曾于我院手术治疗。 ICU护理常规，重症监护，病危，禁食，呼吸机支持呼吸，抗炎、护心、保肝、抑酸、止血、输血、维持呼吸循环及8、肺挫伤9、自闭症。 y:根据上述病情提出相关的护理诊断 1、体液不足:与大量失血，失液有关。 2、气体交换受损:与微循环障碍，缺氧和呼吸形态改变有关。 3、体温异常:与组织灌流不足有关 4、有感染的危险:与免疫力降低，抵抗力下降和侵入性治疗有关 5、皮肤完整性受损和意外受伤的危险:与微循环障碍，意识不清，事故挫伤有关 6、潜在并发症:出血、感染、|压疮 z:针对以上护理问题我们采取了以下护理措施: 2、改善组织灌流，促进气体交换:(杨珍) 1)取休克体位:仰卧中凹位，头躯体太高20-30度，下肢 提高15-20度，增加回心血量，改 善内脏器官的供血。 2)用药的护理:浓度和速度——血管活性物质有低浓度，低速度开始，在合理调节，心电监 护保持血压平稳。监测:药物浓度和滴速，防止血压变化过大致不良后果。 严防药物渗漏和药物的停止使用——血压平稳后，逐渐降低药物浓度、减慢 速度后撤销。 3)维持有效地气体交换:A改善缺氧情况，经鼻导管给氧，氧气浓度在40-50%，流量在 6-8L|min，提高血氧浓度。严重呼吸困难者，器官插管或者器官切开， 早使用呼吸机辅助呼吸。 B 监测呼吸功能:呼吸频率，节律，深浅度，面唇颜色变化，动态的 动脉血气，了解缺氧程度和呼吸功能。 C避免误吸，窒息;昏迷病人，头偏向一侧或植入通气管，防止舌后 缀，气道分泌物误吸致窒息。且气道分泌物及时清除。 D 维持呼吸道通畅:清醒病人鼓励有效咳嗽，排痰。气管插管者或 者气管切开者则及时吸痰，吸痰次数不超过4次，每次吸痰时间 不超过15S。每次，清除分泌物，保持呼吸道通畅。 3、密切观察生命体征和病情变化(郑琪元) 由于患者全身多处创伤，术中失血多，病情危重，需严密观察患者: (1)生命体征:安置心电监护，15,30min监测生命体征一次，观察心率、心律、SPO2。 (2)意识、瞳孔大小、对光反射 (3)引流管是否通畅、引流液颜色、性质和量的变化。 (4)严密观察每小时尿量，颜色。 (5)观察患肢伤口敷料及渗血情况 (6)观察输液是否正常，肢端末梢循环情况。 (7)准确记录24小时出入量。 4、抗感染治疗的护理(郑琪元) 创伤患者易于并发全身炎症反应综合征(SIRS)，导致脏器功能不全，抢救时使用的侵入性操作多，如引流管和减压管，气管插管、呼吸机通气、深静脉留置导管、保留尿管等等，容易发生院保持呼吸道通畅，及时吸痰，及时倾倒积水杯内冷凝水，每周一更换呼吸机管路，注意无菌操作，吸痰管应一 次性使用，吸痰时应动作轻柔，稳妥，吸痰负压不超过40Kpa，一次吸痰 6、预防皮肤损伤和意外的受伤(杨珍) 2) 1)压疮预防:病情允许则两个小时翻身一次，排背一次，按摩受压部位。对 适当约束:对烦躁或者神志不清的病人，应加床旁护栏防止坠床，输液肢体固定，必要时四肢约束，防止烦躁时将输液管和引流管拔出。 7、饮食护理 创伤后机体处于高代谢状态，心脏负担大，耗氧量增加，蛋白质分解加速，故应根据病情及医嘱给予营养丰富易于消化的流质饮食，同时观察病员的大便次数及腹部情况，出现腹胀时暂停管喂饮食，听诊肠鸣音情况，如有异常立即医生作对症处理。病情加重后禁食，给予静脉高营养治疗。 8、心理护理 9、由于患者为青少年男性，既往身体健康，肢体残疾会给患者带来生活上的不便，降低了生活质量外加自闭症严重，所以患者心理压力很大。针对存在的心理问题，待病员意识恢复后，我们采取说理、鼓励、疏导法以及乐观的思想来感化患者，让家属参与其中，用真心和爱心，使患者面对现实，树立患者战胜疾病的信心，减轻患者痛苦，提高生活质量。 2、瞳孔观察及与颅脑损伤的关系, ? 正常成人瞳孔成圆形，直径2-5mm,双侧对称等大等圆，对光反射灵敏。其传入途径是:光刺激由视网膜、视神经、视交叉、两侧视束到达顶盖前区的双侧艾-魏核，发出的冲动沿两侧动眼神经中的副交感纤维传至两侧瞳孔括约肌，引起瞳孔对光反射。观察时要用聚光集中的电筒，对准两眼中间照射，对比观察两侧瞳孔大小、形状及对光反射，在将光源分别 移向双侧瞳孔中央，观察瞳孔的直接反射和间接对光反射，注意对光反射 是否灵敏，并准确记录。 ?颅脑损伤时的瞳孔变化 1、伤后一侧瞳孔扩大、对光反应消失是颅?由单独一路静脉泵入，不宜与其他药物经三通管输入，以免由于其他药物输入过快，而造成药物损伤。 ?调节速度前，应将微泵开关关闭，以防止短时间内大量钾进入体内。 ?泵入速度每小时20,40mmol; ?泵入浓度可以使用10,氯化钾，严密监测血电解质至少每小时一次; ?血钾纠正后，根据是“总体缺钾”还是“异常分配”，实时决定是否立即终止补 高浓度氯化钾，以防止高钾血症;若是绝对缺钾，则应继续泵钾，因为血钾内外平衡至少要15小时，疾病时更长，甚至要一周时间才能达到内外平衡; 4、压疮的分期及处理? 第一期(淤血红润期)为压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛。此期为可逆性改变，只要及时去除诱因，就可恢复。 第二期(炎性浸润期)红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。 第三期(浅度溃疡期)水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。 第四期(坏死溃疡期)坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。 5、药物的使用原则, 多巴胺是一种血管活性药物，单独使用具有升压的作用。所以，使用多巴胺时应严密观察血压和心率的变化，检查输液泵和管道是否通畅和正常运行，确定多巴胺在正常使用中。同时抢救用品中多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素都对血管具有强烈的刺激作用，必须从中心静脉泵入。高浓度电解质药物如钾、钙、钠等药物必须注意药物的浓度和剂量，密切观察是否有药物渗漏等现象，尽量选用中心静脉尤其是钾只能用中心静脉，同时泵钾的时候要观察心率，观察是否因为心脏的补钾过多引起心脏骤停。 6，抽胃液的目的, ?检查胃管是否在胃内且通畅。 ?有助于检查胃液的颜色、量、性状，有利于临床诊断。 正常胃液清晰无色，量约10,100ml(毫升)，平均50ml(毫升)，平均50ml(毫升)，轻度酸味，含少量粘液。胃液大于100毫升为增多，见于十二指肠溃疡、胃泌素瘤、幽门梗阻或胃蠕动功能减退;小于10毫升为减少，见于胃运动功能增强。 晚期胃癌胃液有恶臭味，小肠低位梗阻有粪臭味，尿毒症时有氨味。 胃内有炎症时粘液增多，慢性胃炎明显增多。 7，急性胃扩张的表现, 大多起病缓慢，迷走神经切断术者常于术后第2周开始进流质饮食后发病。主要症状有腹胀、上腹或脐周隐痛，恶心和持续性呕吐。呕吐物为混浊的棕绿色或咖啡色液体，呕吐后症状并 不减轻。随着病情的加重，全身情况进行性恶化，严重者可出现脱水、碱中毒，并表现为烦躁不安、呼吸急促、手足抽搐、血压下降和休克。突出的体征为上腹膨胀，可见毫无蠕动的胃轮廓，局部有压痛，叩诊过度回响，有振水声。脐右偏上出现局限性包块，外观隆起，触之光滑而有弹性、轻压痛，其右下边界较清，此为极度扩张的胃窦，称“巨胃窦症”，乃是急性胃扩张特有的重要体征，可作为临床诊断的有力佐证。 本病可因胃壁坏死发生急性胃穿孔和急性腹膜炎。 8，中心体温, 又称“体核温度”，即头颅、躯干深部的温度。其温度较高，而且较稳定，但不易测试，常以口腔、直肠温度代表。 中心体温过低可以采用降温毯。 人体供热部位主要在头部、胸背部 9，为什么尿量反应休克的好转, 观察尿量就是观察肾功能的变化，也是休克病人重点的观察内容之一，尿量和 尿比重是反应肾脏毛细血管和灌流量，也是内脏血液量的重要指标，在休克过程中，长时间的低血容量和低血压，或使用了大量血管收缩剂后，可使肾脏灌流量不足，肾缺血而影响肾功能，此时，在治疗过程中，尿量不能改善，则已发生肾功能衰竭，这事血钾已升高，当血钾超过了7mmol/L时不积极治疗，可发生各种心律失常和心跳骤停。所以，尿量的变化对休克病人是极为重要的 10 腹腔出血的护理 观察病人的神志、面色生命体征外还要观察病人的引流管的量、颜色和性质等如有血压下降，脉快，休克等表现应立即医生做好输血的准备。病人术后应减少运动给病员翻身应采取抬臀动作轻柔防止内脏出血。 11.危重病人的护理要点是什么, 1.体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察，每15,30分钟检测一次;同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。 对心脏骤停的病人采取心、肺、脑复苏的手段。国际上常以英文字母A,H来代表复苏的步骤,即A为呼吸道通畅;B为人工呼吸;C为人工循环;D为药物治疗;E为心电图监视;F为心室除颤;G为病情估计;及H为脑复苏恢复病人精神活动。通过这些步骤达到生命支持、心脏支持及脑复苏的目的，使病人不但恢复生命力而且能恢复劳动力。 2.对病情严重随时可能发生生命危险的病人的临床护理。眼睑不能闭合者容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。用生理盐水或多贝尔氏液(复方硼砂溶液)擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗3次或在每次进食后擦洗。 为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位要用95,酒精或滑石粉按摩，或用气圈、棉圈垫起;床单保持平整、干燥、无皱褶、无渣滓。 3.应协助长期卧床者经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生坠积性肺炎;为防止肌肉萎缩，应协助他们进行四肢被动活动。 4昏迷病人应使头侧向一边。经常用吸引器吸出分泌物，以缓解病人呼吸困难和防止窒息。 5有尿潴留者可按摩下腹部或使病人听流水声以助排尿，必要时可导尿。便秘者可灌肠或戴上 手套用手挖出粪便。 6对昏迷、谵妄、躁动病人要注意安全，防止摔伤，必要时设专人护理。 12,管道的护理 1.明确标识，严防差错 对各个管道明确标识，分别记录，不可混淆。特别指出盆腹腔引流应明确标识各引流管的引流部位，对呼吸机的进出气管也做好标记;对多个静脉通路应用不同颜色的标记纸做好标识，分为普通补液通路、输血通路和特殊通路(静脉滴注升压药、扩血管药、镇静药等)。保持标识的清晰、完整、粘贴位置合理。 2.固定牢靠，严密观察 严密观察各管道是否扭曲、移位、堵塞、脱落、受压;管道衔接处有无分离，有无液体外渗;有无被血液污染。经常引流物的性质、量和颜色。患者翻身、排便、下床时因体位改变，应注意保护各管道，防止滑脱、折断或污染。发现问题应及时处理并汇报医生。 3.加强无菌观念，严格无菌操作 在开放各管道时，注意无菌操作，严格消毒，避免不必要的人为感染。 4 体会管道的护理管理是一项最基础的护理工作，需及时观察并总结行之有效的护理方法，严格遵守无菌技术操作，按照护士岗位技能训练的操作要求，采取 每班床头交接班，定时巡视病房，认真检查各种管道是否通畅，有无扭曲、脱落、 移位、堵塞、漏液等现象，保证各种管道在正常的使用状态，积极配合临床治疗， 提高治愈率，减少并发症的发生。