经额颞断颧弓入路切除海绵窦区神经鞘瘤

经额颞断颧弓入路切除海绵窦区神经鞘瘤 临床神经外科杂志2010年第7卷第3期 doi:10.3969/j.issn.1672-7770.2010.03.010 经额颞断颧弓入路切除海绵窦区神经鞘瘤 卢荣加,肖新如,吴震 137 ? 论着? 【摘要】目的探讨额颞断颧弓人路在海绵窦区神经鞘瘤手术切除中的使用.回顾性分析 近5 年来采用额颞断颧弓人路显微外科方法切除28例海绵窦区神经鞘瘤患者临床资料(资料来 自北京天坛医 院).结果全切除27例,1例次全切除,术后短期出现外展神经功能障碍2例,动眼神经麻痹2 例,肢体轻 瘫1例,3个月后均完全恢复,无死亡病例,标本经病理证实为神经鞘瘤.结论经额颞断颧弓人 路能够充分 暴露中颅底及海绵窦,有助于该部位肿瘤的全切除及神经功能保护. 【关键词】海绵窦;神经鞘瘤;额颞断颧弓人路;中颅窝 【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1672-7770(2010)03-0137-02 RemovalofcavernoussinusneurinomathroughfrontaltemporalzygomaapproachLU Rong-jia,XIAOXin—ru,Zhen.DepartmentofNeurosurgery,LongyanPeopleHospitalofFujian Province,Longyan364000,China Abstract:ObjectiveToevaluatethevalueoftransfrontal—temporalzygomaticapproachin removingcavernoussinusneurinoma.MethodsTheclinicaldataof28patientswithcavernous sinusneurinomawhounderwentmicrosurgerythroughfrontaltemporalzygomaticapproachwere analyzedretrospectively.ResultsOf28patients,27receivedtotalresectionoftumorsand1 subtota1.Postoperationcomplicationsincludingabducensnervemalfunctionin2patients, oculomotorparalysisin2andonewithslightparalysisinonelateralextremities.Allrecoveredwell afterthreemonths.Nopatientdiedofoperation.Alltumorswerepathologicallyprovedtobe neurinoma.ConclusionsThefrontaltemporalzygomaticapproachcansufficientlyexposethe middlecranialfossaandcavernoussinus.Microsurgicaltechniquehelpstotheremovaloftumorsin thisareasandtheprotectionofbrainfunction. Keyword:cavernoussinus;neurinoma;frontaltemporalzygomaticapproach;middle crania1f0ssa 海绵窦位于蝶鞍与蝶窦的两侧,向外下延伸至 中颅窝底,其内有静脉窦,第?,?,V,?颅神经和 颈内动脉等重要神经与血管,该部位肿瘤往往与上 述结构粘连,术后容易出现颅神经功能障碍,因而 海绵窦区肿瘤的手术切除较困难.神经鞘瘤是海绵 窦区常见肿瘤之一,常源自三叉神经.本文回顾性 分析了2005年1月至2009年12月收治的28例海 绵窦区神经鞘瘤临床资料及治疗效果,现报告如下. 1对象与方法 1.1临床资料本组男18例,女10例;年龄21, 作者单位:364000福建省龙岩人民医院神经外科(卢荣加);首 都医科大学附属北京天坛医院神经外科中心(肖新如,吴震) 通讯作者:吴震 62岁,平均38.2岁.面部感觉障碍19例,外展神 经麻痹3例,视力障碍2例,动眼神经麻痹2例,眼 球突出1例.术前均行MRI检查,T’加权像表现为 高信号或混杂信号,少数表现为低信号;T加权像 表现为略低信号病变,增强扫描可见明显强化.19 例属于海绵窦内型,9例属于颞下型…,肿瘤直径 2.0,5.5cm. 1.2手术入路均采用额颞断颧弓入路,仰卧,患 侧肩部垫高l0.,l5.,头向对侧旋转到矢状缝与地 面成25.,头颅向下倾斜15..该体位易于暴露岩骨 尖及后颅窝肿瘤,同时可以减少对颞叶的牵拉.取 常规翼点入路切口,于耳屏前延长至颧弓下方约 1cm.切开皮肤后,仔细分离皮下层,分开颞浅筋 膜,颧弓处骨膜下分离,颧弓以摆锯离断,颞肌翻向 138 外下.颅骨钻孔,骨窗开颅,后界达外耳道水平,磨 除蝶骨嵴,向下咬除骨质至中颅窝底水平,四周悬吊 硬脑膜,弧形剪开分离侧裂池蛛网膜缓慢放出脑脊 液,脑压板轻抬颞底,即可暴露中颅窝底及海绵窦. 显微切除肿瘤应用硬膜内和硬膜外两种人路切除肿 瘤,术中使用电生理监测.(1)硬膜内人路:抬起颞 叶暴露肿瘤,切开海绵窦外侧壁硬脑膜及肿瘤包膜, 沿肿瘤包膜向四周分离,用明胶海绵压迫止血.然 后切开肿瘤,囊内减压,然后再沿周边分离分块切除 肿瘤.应尽量保护三叉神经的分支.(2)硬膜外入 路:术前腰穿置管,骨瓣取下后放脑脊液,待脑压下 降后分离并抬起中颅窝底硬脑膜,电凝后离断脑膜 中动脉.弧形切开海绵窦外侧壁,即可见肿瘤,严格 沿肿瘤边界分块切除肿瘤. 2结果 本组22例经硬膜内人路,6例经硬膜外人路, 肿瘤全切除27例,术后MRI复查均证实肿瘤全切, 全切除率96.4%.1例患者因质地硬韧且术中见肿 瘤与颈内动脉粘连密切,而行肿瘤次全切除.术后 切除标本均经病理证实为神经鞘瘤.术后患者头痛 及突眼症状均有不同程度的减轻,术后出现短期外 展神经功能障碍2例,动眼神经麻痹2例,肢体轻瘫 1例.患者术后随访8,36个月,外展神经麻痹,动 眼神经麻痹及肢体活动障碍患者均于术后3个月完 全恢复.所有患者未见肿瘤复发.1例肿瘤次全切 除的患者,术后3个月行一刀治疗,随访2年肿瘤无 明显增大. 3讨论 由于海绵窦位于鞍旁,中颅窝底内侧,位置深不 易暴露,且海绵窦内有颈内动脉,海绵窦,动眼神经, 三叉神经,滑车神经等重要结构.早年的手术治疗 肿瘤全切除率不高,文献报道约50%,60%.随 着神经外科技术的发展,以及对该区域解剖知识的 熟悉,肿瘤全切除可达90%以上. 对于海绵窦区神经鞘瘤的手术入路选择,学者 们有不同的观点.Samii等?主张采用额颞开颅经 外侧裂入路,强调通过解剖侧裂池显露肿瘤,通过颧 弓切除,降低颞部开颅避免对脑组织的过度牵拉. 多数学者主张根据肿瘤生长方式,采用相应的人路, 以满足手术显露的需要. 由于肿瘤位于颞叶深部,额颞断颧弓人路可以 通过离断颧弓,使骨窗平中颅窝底,可以减轻对颞叶 组织的牵拉.CarvalhalRibas等研究表明颧弓耳 前切迹正好是岩尖部颅外的投影,即海绵窦后界正 好在该入路骨窗后缘,而该入路的前界达蝶骨嵴,所 以可以完全暴露整个海绵窦. 海绵窦区神经鞘瘤大多局限于海绵窦外侧壁外 层的硬膜与由神经鞘膜和网状纤维组成的内层之 间,并未真正侵入海绵窦静脉丛内,因此严格沿肿瘤 边界分离,保护好外侧壁是保护颅神经的关键.我 们选择位于海绵窦区和向颞下生长的肿瘤(海绵窦 内型和部分颞下型),切开海绵窦经前内侧或前外 侧三角,从而尽可能避免增加新的神经损伤.海绵 窦区肿瘤切除后容易出血,因多数为静脉性出血,尽 量避免电凝止血,以免损伤其他神经及血管,可采用 明胶海绵压迫止血.切除肿瘤后如果暴露颈内动 脉,且动脉变窄,为预防脑血管痉挛,可应用罂粟碱 棉条湿敷动脉.如果肿瘤已将颈内动脉完全包裹, 粘连紧密,不要强行全切除,避免导致颈内动脉出血 及闭塞.本组中1例因为质地硬韧且与颈内动脉粘 连明显,未勉强全切除,病人术后有较高的生活质 量.因为神经鞘瘤为良性肿瘤,一般放射治疗效果 不显着.而文献报道.刀治疗可控制肿瘤的生长, 有一定疗效【9,mJ,可用于不适宜手术的患者,或术后 肿瘤残留的患者. [参考文献] [1]SamiiM,MiglioriMM,TatagibaM,eta1.Surgicalntoftrigeminal schwannomas[J].JNeurosurg,1995,82:711. [2]周良辅,任力,李世亭,等.三叉神经鞘瘤的外科治疗[J].中华 外科杂志,1999,37:99. [3]杨杰,申长虹,杨树源.三叉神经鞘瘤的显微外科治疗[J].天 津医科大学学报,1999,5:33. [4]吴震,张俊廷,贾桂军.海绵窦区神经鞘瘤的诊断及治疗[J]. 中华外科杂志,2003,41:103. [5]徐淑军,李新钢,周茂德,等.三叉神经鞘瘤的手术入路探讨 [J].中华神经外科杂志,2005,21:539. [6]刘志雄,袁贤瑞,刘景平,等.中颅窝底硬膜外入路显微手术 切除三叉神经鞘瘤[J].湖南医科大学学报,2003,28:295. [7]徐淑军,张俊廷,吴震.岩骨尖区巨大哑铃型三叉神经鞘瘤的 诊断及治疗[J].首都医科大学学报,2005,26:400. [8]RibasGC,RodriguesAJ.Thesuprapetrosalcraniotomy[J].J Neurosurg,2007,106:449. [9]FriedmanWA,FooteKD.Linearacceleratorradiosurgeryinthe managementofbraintumours[J].AnnMed,2000,32:64. [1O]王恩敏,潘力,王滨江,等.伽玛刀治疗大型三叉神经鞘瘤的临 床分析[J].中华医学杂志,2004,84:813. (收稿2010一O1—13修回2010—04—25)