颅脑损伤2课件（可编辑）

颅脑损伤2课件（可编辑） 颅 脑 损 伤 颅 脑 损 伤 Craniocerebral Injury Craniocerebral Injury1. 分类 按组织层次: 头皮损伤颅骨骨折损伤颅内损伤脑损伤 按脑组织是否与外界相通:开放性损伤闭合性损伤 按致伤因素: 原发性损伤继发性损伤2. 头皮损伤(scalp injury) 治疗原则:清洗消毒、清创缝合。 头皮撕脱伤(scalp avulsion): 特点:出血多,常致休克。 处理原则:(1)积极抗休克及清创。 皮瓣处理:(1)原位缝合。 (2)全厚或中厚皮片原位移植。 (3)显微外科血管吻合术。 (4)钻孔,肉芽生长后植皮。 头皮血肿(scalp hematoma):5 头皮下血肿:局限, 张力高,压痛; 腱膜下血肿:腱膜与骨膜间,软, 有波动, 可 累及全头。 骨膜下血肿:颅骨与骨膜间,较硬,不超过 颅缝。 治疗:小的可自行吸收,大的血肿穿刺、 包扎,感染后则切开引流。3. 颅骨骨折(skull fracture) 颅盖骨折:线形、凹陷性骨折。 颅底骨折:前、中、后颅凹骨折。 特点:(1)重要性在于与骨折同时并发的脑、脑膜、 颅内血管及颅神经的损伤。(2 )颅底部硬膜与内板紧密相连,一旦骨折则 易撕破脑膜导致CSF耳漏、鼻漏而造成颅内 感染。(3 )颅底有形状不同的骨孔、裂、管和沟,是颅 神经和血管进出的地方,颅底骨折易造成相 应血管和神经的损伤。线形骨折( ): linear fracture诊断:X线片; 治疗:无需特殊处理; 注意点:是否横跨脑膜血管沟或静脉窦,提 供颅内血肿的判定、定侧、定位等。凹陷骨折(depressed fracture):手术指征:(1)深度1cm以上。 (2)位于重要功能区。 (3)引起症状或癫痫发作。 (4)开放性骨折。 (5)引起颅内压增高者。颅底骨折(fracture of skull base): 诊断:临床现和CT,X线不易明确。 颅前窝骨折:筛骨、额骨水平部;眶周广泛 淤血斑(熊猫眼征); 鼻出血/CSF鼻漏; I~II 神经损伤。颅中窝骨折:蝶骨、颞骨岩部,颞肌肿胀, CSF鼻漏/耳漏 ,?~?神经损伤; 颅后窝骨折:岩骨及枕骨基底部,乳突和枕 下部皮下淤血(Battle征),IX~? 神经损伤。 治疗原则: (1)忌作冲洗,填塞检查以防颅内感染。 (2)早期加强抗生素治疗,避免咳嗽、喷嚏。 (3)体位压迫,早期禁止腰穿,以免CSF回 流。 (4)长期不愈则手术(4周)。4.闭合性颅脑损伤(closed brain injury) 损伤方式及机理: 直接暴力损伤:(1)加速性损伤:运动的物体撞击于静止的 头部,脑伤多发生在直接受力部位。 ?着力点造成的冲击性损伤:颅骨凹陷?脑 受伤;颅骨回位?产生暂时性负压空隙?脑组织 在压力梯度变化下再次受伤; ?暴力对侧产生对冲性损伤:头 部在运动 中因受躯体限制而骤然停止?脑组织因惯性作 用撞在颅腔内壁致伤;?常致颅骨凹陷性或线性骨折;?拳击或格斗时?头部处于运动中?有较 大的缓冲作用,故局部冲击伤较轻,而对冲性 损伤反而较重。 (2)减速性损伤:运动的头撞于静止的物体, 又叫对冲性损伤,脑伤多发生在撞击处的对侧。 ?头颅因惯性运动而致伤:特别是颅底脑组 织在凹凸不平的颅底发生擦挫及冲撞致伤; ? 暴力通过颅骨变形作用于脑?力轴通过脑 组织?产生直线加速运动致伤; ? 暴力力轴未通过脑组织重心,而是使之旋 转运动,产生剪应力而致严重损伤。 (3)头部挤压伤:如产钳伤。 接触力导致的损伤; 惯性力导致的损伤; 冲击伤(impact lesion); 对冲伤(contre-coup lesion);间接暴力损伤: 外力作用于头部以外而造成,如高处坠落, 外力从脊柱上传;又如大爆炸时高压气浪冲击 胸腔,使胸腔内压,上腔静脉压增高,血流逆 行脑内(头部静脉无静脉瓣膜结构)。?可归纳为: ?传递性损伤:坠落时两 足着地时产生颅颈连接处损伤; ?挥鞭性损伤:因剪应力可导致颅颈连 ?接处及脑组织在不同组织结构界面上发生 损伤; ??胸部挤压伤:即创伤性窒息。头部着力部位与脑损伤的关系: (1)对冲性脑伤发生率以枕顶部着力最高, 一侧着力次之,额部着力最低。 (2)着力愈近中线,产生双侧性损害的机 会愈多。分型: 原发性脑损伤(primary brain injury):受伤当时即出现的病理改变如脑震荡、脑挫裂伤。症状和体征伤后即出现且不再继续加重,无需手术; 继发性脑损伤(secondary brain injury):颅内血肿、脑水肿。症状和体征伤后一段时间内出现且进行性加重,常需手术。临床分类: 轻型:昏迷20min,CSF、神经系统检查 无明显改变。 中型:昏迷6h。 轻度的神经系统阳性体征。无脑受压征。 重型:昏迷6h。意识障碍逐渐加重,明显的 神经系统阳性体征。生命征变化明显。 特重型:伤后立即昏迷,去大脑强直,或伴有其 它脏器损伤、休克等,晚期 脑疝。 按GCS评分分级(Glasgow coma scale)眼眼反应记分言语反应 记分 运动反应记分自发睁眼 4 回答正确 5按嘱动作 6呼唤睁眼 3 回答错误 4刺激定位 5刺激睁眼 2 乱讲乱说 3刺激回缩 4无反应1 言语难辨 2 刺激过屈 3 无反应 1刺激过伸 2 无反应 1 13-15分:轻型; 9-12分:中型; 6-8分:重型; 3-5分:特重型 临床表现: (1)意识障碍:嗜睡、浅昏迷、昏迷、深 昏迷。 (2)头痛、呕吐: (3)眼征:一侧瞳孔散大,伤后即有而意 识清醒,系第III脑神经原发伤,否则是脑疝 而致,时大时小系中脑损伤,极度缩小伴高热 示桥脑损伤。 (4)锥体束征:一侧示中央前后区损伤或脑 出血,双侧示脑干受压或后颅窝血肿。去脑强 直示脑干受损。 (5)生命征:伤后短暂R、P、BP改变系暂时 性紊乱,如延长无恢复,提示脑干严重损伤。 若恢复正常后又出现BP增高,脉压差加大,呼 吸和脉搏缓慢,提示进行性ICP增高,有颅内血 肿的可能。(6)脑疝。治疗原则:原发性脑损伤以非手术治疗为主;轻-中型:卧床休息,观察,对症处理。重型:着重控制脑水肿和防止颅内血肿。 (1)严密观察病情变化;(2)一般处理:体位(头抬高30度),保持呼 吸道通畅(深昏迷者尽早气管切开),注意营养, 躁动及疼痛的处理,控制高热。(3)防止感染。(4)防治脑水肿:ICP维持在90~200mmH O, 2 确保脑的正常血流量(54~65ml/100g/min)和脑 灌注压。方法: 1 脱水(提高血浆渗透压):20%甘露醇250ml VD 3/日; 25%白蛋白50ml VD 1/日;速尿40mg im/iv。 2 限制入量:10%GS 1000~1500ml/日。 3 冬眠低温治疗:冬眠合剂(氯丙嗪,异丙嗪各 50mg,杜冷丁100mg)VD+冰袋全身降温至33~ 34?(肛温),有时局部用头部降温。4 糖皮质激素(具有稳定膜结构?减低脑 血管通透性,恢复BBB功能?改善脑水肿): 地塞米松10mg VD 2/日。5 巴比妥治疗(清除自由基,降低脑代谢 ?改善脑缺血和缺氧):戊巴比妥钠或硫喷妥 钠 3~5mg/kg 一次给予,以后按 1~2mg/kg 维持,使病人处于持续睡眠状态。 6 氧气治疗:提高血氧浓度,减低pCO , 2 使脑血管收缩,血容量下降,从而使ICP下降。7 过度换气:借辅助呼吸,间断性正压呼 吸或正负压通气等方法?使pCO 下降到3.3~ 2 4.0kPa,气管内压不超过2.67kPa,可获得持 续5小时的降压效果。 (5)神经营养药和促醒剂:克脑迷,醒脑静, 胞二磷胆碱,能量合剂,NGF,GM-1等。 (6)高压氧疗:大大提高组织含氧量?中断因 脑缺血缺氧而致脑水肿的恶性循环?防止脑外伤 后遗症有重要作用。 (7)对蛛血(外伤性)处理:?止血剂;?头 痛明显则腰穿放出血性CSF,以减轻症状,同时 注入空气(10~15ml),促进CSF的吸收,防止蛛 网膜粘连。 (8)全身支持,预防并发症:酸碱失衡, DIC,MSOF。 (9)手术治疗:严重脑挫伤,脑水肿较重, 经药物治疗无效,病情恶化,出现脑疝征象, 可考虑之。作额颞瓣切除额极,颞极,清除坏 死脑组织,去骨瓣减压。 (10)抗癫痫治疗。5. 特殊类型损伤 弥漫性轴索伤(Diffuse Axonal Injury,DAI): 头部在遭受旋转加速暴力致伤时,神经纤维 受到剪应力性损伤, 可造成弥漫性轴索损伤,又 称弥漫性脑白质伤。 特点: 病情重,伤后昏迷程度深,时间长,早期出现 脑干症状和去大脑强直,死亡率50%,恢复良好 者少于25%。CT与临床症状不成比例,无占位, 中线无移位,可能有蛛血,弥漫性肿胀,散在小 出血灶,病理改变主要位于中轴部份,镜下见轴 索断裂,轴浆溢出。通常DAI合并有脑干损伤。脑干损伤(Brain stem injury):一种严重的致命的损伤,约10%~20%重型脑 伤伴有,单纯脑干伤少见。机理:受外力时,脑干直接撞在颅底而伤,同 时受到背负的大脑和小脑所给予的牵拉,扭转, 挤压及冲击等致伤力,尤以挥鞭旋转性和枕后暴 力对脑干损伤最大。 原发性:挫伤灶伴出血,水肿。 继发性:脑疝形成+脑干受压移位变形而致。 症状: (1)伤后即昏迷,程度较深; (2)生命征紊乱; (3)瞳孔改变; (4)去脑强直; (5)单侧或双侧锥体束 征; (6)高热、消化道出血; (7)顽固性呃逆。 中脑损伤:瞳孔时大时小(动眼N核损伤), 红核与前庭神经核间损伤则去大脑强直。脑桥损伤:瞳孔极度缩小,光反射消失, 呼吸紊乱。延髓损伤:呼吸循环系乱。诊断: 往往与脑挫伤及血肿同时伴发,症状相互 参错,难以辩明孰轻孰重,何者为主,需借助 CT、MRI及BAEP(脑干听觉诱发电位)等。