第二章触发点治疗之神经肌肉的解剖

第二章触发点治疗之神经肌肉的解剖 第一节 肌的作用方式 一、肌肉的运动定义，肌肉是关节活动的主要动力，没有肌肉的活动，就没有关节活动，也就没有人体的运动。由于人体是一个整体，所以在关于的运动过程中，极少是单一的一个肌肉活动，而是儿个肌肉共同来完全，而这些肌肉在完全这一运动过程中，其所起的作用并不是一成不变的，例如在下伸膝关节活动时，股四头肌是原发的运动肌，而在屈膝关于的中其股四肌起抵消屈膝肌肉的作用。为了明确肌肉在不同运动中所起的作用，在一个随意运动产生中的原发因素。那么就可以称为原动肌。如果同样的肌肉，抵消或减慢其他原动肌的运动，则称为“拮抗肌”。如果它起到稳定运动的作用或消除关节的不随意运动的，称为“协作肌”。在有大量肌肉运动参加作用中，机体或其余一部分可以保持一种姿势或是固定状态，以便使运动的进行更为有效，这些参与维持机体或某一部分的姿势而不实际参加运动的肌肉称作“固定肌”。 二、肌肉的运动原理 肌肉的运动主要是肌肉纤维收缩和伸展来完成，其运动方向与肌纤维的走向相关，肌纤维在不同部分、不同运动起不同作用。肌纤维的向是有多方向的，同一条肌有的呈长条形，有的呈扇形，如肱二头其肌肉纤维束不仅是平行的，而且是与肌肉的长轴相平行。这种肌肉收缩时，其肌腹长度可缩短1/3至1/2，每条肌纤维都可以缩短很多。另外肌纤维在在肌肉的起止点的方向并不是所有的肌肉都是单点，有的肌肉的肌纤维束则向纵其肌肉全长的肌腱方向集中，这种排列方式形如羽毛，称为羽状肌。如半腱肌所有的肌纤维束都排列在肌腱的一侧，称单羽状肌;如股直肌，其肌纤维束排在中心腱的两侧则为双羽状肌。而三角肌肌纤维束汇集于多条肌腱，则为多羽状肌。如果肌纤维从同一个广泛的面上发起，而向一个总的腱性点汇聚，称为放射状肌，例如颞肌。而所有的 肌肉的运动都是以是通过以关节作为支点，由骨骼肌产生力，杠杆运动原理。 目前这种运动有三种杠杆作用模式 第一种:支点位于力点予要抬举的重力点之间，如跷跷板和撬棍的例子，在人体 后仰，就是一个例子。 第二种:重力点在支点与力点之间，如芭蕾舞演员足尖站立时，足尖与地面作为一个支点，重力点在踝关节处，拉力则由腓肠肌和比目鱼肌产生，并通过跟腱作用于跟骨。 第三种:力点位于支点与重力点之间，如果是足球运动大力踢球时，髋关节作为支点，脊柱和下肢作为杠杆，拉力则由臀力和股四头肌、三头肌来完成一个大幅度的髋关节运动。 四、筋膜 筋膜是机体所能够解剖出来的纤维结缔组织，是有别于特殊分化的结构，肌腱、腱膜和韧带。筋膜围绕或深入机体各种构结，它们的厚度和强度是不同的，他们是构成机体的一个机构和机能系统。 筋膜可分为三类:浅筋膜位于整个机体的皮肤和深筋膜之间，浅筋膜由两层组成，外层是脂肪层，通常含有脂肪，厚薄相差悬殊;内层是弹性层，菲薄而富于弹性。 深筋膜:他们包绕着体壁或肢体，并穿行于构成他们的结构之间，把肌肉与其他结构连在一起或把他们分成群，而使之各行使独立的机能。 深筋膜在体内形成一个连续的膜系统，这些膜可以经多次的分离，结合,分离，再结合，并与骨膜、软骨膜和腱膜一些结构。深筋膜可以分为三种: 位于浅筋膜的深层称为外被覆层。位于衬覆于躯体干部体 的内层并参与 构成体 的一部分，其内层还覆以深膜下筋膜和浆膜，中间层连接外被覆层和内被覆层，中间在肌肉和体 其他结构周围形成间隔。 浆膜下筋膜位于深筋膜的内被覆层与衬覆于体腔内面的腔浆膜之间。浆膜下筋膜借一个宽度不等的间隙和深筋膜分开，因而他们之间能做滑动运动。浆膜下筋膜在壁层于脏层在浆膜反折于器官处，及在系膜处相延续。 粘液囊和腱鞘都是深筋膜的特殊衍化结构，它使组织之间的活动更加灵活。肌腱通常借纤维鞘附着一块骨的沟内，纤维鞘衬覆着一层滑膜，这层滑膜在鞘管的末端处反折到肌腱上形成滑膜层，滑膜能分泌少量滑液，润滑滑膜表面，从而使他们之间自由活动。这种结构使肌腱能轻松有效的运动。 五、与肌筋膜触发点有关的常见肌肉结构 1、 颈肌群 颈外侧肌群:胸锁乳突肌，有两头，一头起于胸骨柄，一头起于锁骨，止于颞骨乳突。两侧同时收缩时可屈颈，并使颈部轻度抬高，头部前移。一侧单独收缩，可使脊柱侧屈，使头偏向同侧肩部，并使颈部抬高转向对侧。 椎前肌:颈长肌、头长肌、头前直肌和头侧直肌，可使头屈曲，颈长肌使颈轻度旋转，从而使头转向侧方，头侧曲肌收缩可使头侧屈。 椎侧肌:前斜角肌、后斜角肌和中斜角肌。 椎后肌:在颈后被棘上韧带分开，棘上韧带向背侧形成一个隆起部，称作颈韧带。椎后肌使椎前肌和椎侧肌的拮抗肌。 脊柱肌:分为两群，脊柱前肌群和脊柱后肌群。脊柱前肌群主要位于脊柱的颈部和腰部。脊柱后肌群:背深肌:他们借腰胸筋膜和项筋膜与浅层肌分开，筋膜层内侧附于颈韧带，整个脊柱的棘突和棘上韧带及骶正中嵴。此群肌肉骶骨和髂后上，下棘延伸至颅骨 它们形成一个由肌肉连续排列而成的复合体，从 而成为一块强大的伸肌。 这个肌肉群可分为浅层和深层。浅层纤维束在其上行过程中，大部分转向外侧，称为横突肋肌群，深层的肌纤维束在上行过程中转向内侧，称为横突棘肌群 2、 上肢肌群:起到连接肩肘骨骼和胸部的肌肉，可分后肌群组和前肌群组 后肌群组有:斜方肌，大菱形肌，小菱形肌，肩胛提肌 前肌群组:胸大肌，胸小肌，前 锯 肌，锁骨下肌 连接中轴骨骼与上臂的肌，背阔肌，胸大肌 连接胸带与上臂的肌:三角肌，肩胛下肌，冈上肌，冈下肌，大园肌，小园肌，喙肱肌 常见的肌筋膜 的解剖特点: 一、 肩关节活动有关的肌肉: 肩关节实际是连接上臂与胸部的一组结构，是由多块肌肉互相配布，起着 稳定和活动的作用，因此熟悉肩关节的肌肉在了解肩关节周围疼痛点的发 生及牵涉作用有较大的意义。 (一)肩轴:起于肩胛骨止于肱骨大结节的冈上肌。冈下肌、小园肌和肩胛下肌的肌腱所组成，临床上也称为肩关节的肌肉群，彼此交织以扁宽的腱膜形成一个半圆形的马蹄状， 它周的由前上后附于关节 ，称为肌腱轴或腱轴，因此该处的任何一个肌腱的病变都可以引起肩关节的稳定和活动，导致肩关节的 。 冈上肌起于冈上窝，是肩关节外展活动在始前15?的主要动力肌，是肌肉、肌腱和骨骼连接中最坚强的一部分。 冈上肌随着年龄的增长，易发生退性变，其原因主要是因为冈上肌是肩部四方力量的交叉点，且处于上是肩峰，下是肱骨头所构成的狭小间隙中，上臂 外展时极易变挤压或损伤导致不完全性断裂。在临床上可见到“冈上肌腱炎”或“肩峰下滑 ”的特有体征，即肩关节在外展60?-120?时发生肩部疼痛或不定，一旦超过此范围，疼痛反而减轻，，这是由于冈上肌的病变，而冈上肌的抵触点，同时在肩外展60?-120?以外时，其抵触关系所致。 冈下肌,起自于冈下窝及肩部筋膜，形似三角，向上外形成扁 ，构成肩轴的后部分，下肩关节的后方，止于大结节骨面，在冈下肌与小园肌的筋膜之间，有胛肩下 经行，因此冈下肌或小园肌的病变都有可能致肩胛上神经受刺激。而产生相关的肌肉疼痛，其中，冻结肩就是肩胛上神经的病变因素之一。 肩胛下肌，是肩关节内群中最大的一块肌肉，起自胛肩下窝，其纤维向外愈合，止端形成扁腱，构成肩轴的前份，有内旋、内收肩关节的作用。 三角肌:起于肩胛冈、肩峰、锁骨外1/3，从前、外、后覆盖肩关节，肌层 ，止于肱骨三角肌结节，其主要作用是外展、上举肩关节，在其后间有三个 缘中下 肌质较薄，桡神经由其深面，紧绕骨膜经过，故该区也是注射“危险区域”。而三角肌上1/3和中1/3肌质厚，其无血管、神经，是绝对安全区。 肱二头肌长头起于肩胛骨的盂上粗隆，短头起于喙突，止于桡骨粗隆上。 3、下肢肌群 当前，对于“纤维肌痛综合症”和“肌筋膜疼痛综合症”的认识还不很深入，其主要是因为临床表现为泛性的肌肉骨骼酸痛、 异常，易于劳损，伴有多处压痛点，而压痛点与肌肉运动、起止点和筋膜相关，因此，了解肌肉的走向、运动特点和相关筋膜，对认识该病及处理有很重要的意义。 第十二章 神经系统——基本结构和机能 机 能 神经系统的机能可概括为:(1)适应，(2)协调，(3)思维。显然，所说的这些机能是彼此相互依赖的。 适应(orientation)首先取决一般和特殊感觉器官的活动范围与效力，也取决于它们对机体内外界环境的变化(刺激)发生反应所能产生神经冲动的能力。如此产生的神经冲动通过感觉神经传导到中枢的协调区，并由此将冲动传出，到达能对冲动发出反应的效应器，例如肌肉。因而机体能调节自身，以适应环境的变化。一个人能很好地生活或生存都依赖于它对随时变化着的环境有良好的适应能力。 协调(coordination)包括在适应的过程中，但协调是神经系统一些中枢结构的特殊机能，它们接受冲动并将冲动进行整理，而后把冲动传给传出通路，产生对机体有益的反应。 思维(conceptual thought)是人类所专有的特性，或许是人类发达的大脑皮质的一种机能。思维指的是，人类记忆、贮存和叙述所得信息的能力，以及贮藏经验的作用，这种经验可用来决定人们今后对环境的变化做出什么反应。作为人类，我们没有必要对新的情况立即做出明显的反应。我们可以对它们仔细想一想，而后考虑出许多反应，并估价这些反应的结果不致妨碍我们自己的活动。人类的大脑有创造、想象、计算、预言、抽象推理和控制过激行动的智能。我们能把这些智能实现到什么程度是难以预料的，但是寻求这样做或许是一个人的最大要求和最高目标。这也许是人类得以生存的最大幸运。 脑和脊髓构成中枢神经系统，它们是通过颅的枕骨大孔彼此相互连续的。脑位于颅腔内，脊髓位于脊柱的椎管内。 在周围神经系统中，脑神经从脑的下面发出，主要支配头和颈部，脊神经以前根和后跟呈节段性从脊髓发出，穿过椎间孔，支配身体其余部位。 植物性神经系统由传出神经元和神经节构成，支配内脏器官、血管和腺体。交感神经部通过脊神经与脊髓第一胸段到第三腰段相联系。副交感神经部通过四对脑神经与中脑和延髓相联系，并且通过脊神经与脊髓骶段相联系。 内脏传入纤维起源于内脏，而它们的细胞体则位于脑脊神经节。它们传导的传入冲动包括痛的、性的、恶心的、饥饿的和膨胀等等的感觉，还传导某些意识领域以下的神经冲动。 加入 神经纤维根据其直径大小和电生理特征分为A类、B类、C类(见表1)，其中Aδ纤维和C纤维传导痛觉。由此可将伤害性感受器分为“Aδ伤害性感受器”和“C伤害性感受器”，前者传导刺痛，后者传导灼痛。Aδ纤维兴奋阈值低，传导速度快，主要传导快痛。C纤维兴奋阈值高，传导速度慢，主要传导慢痛。 表1 神经纤维的分类 A类(有髓) B类 C类(无髓) (有Aα Aβ Aγ Aδ sC drC 髓) 纤维直13-22 8-13 4-8 1-4 1-3 0.3-1.3 0.4-1.2 径μm 传导速70-120 30-70 15-30 12-30 3-15 0.7-2.3 0.6-2.0 度m/s 皮肤皮肤的支配梭后根中肌梭传入纤痛温植物神植物神触压觉内肌的传导痛来源 维支配梭外觉传经节前经节后传入纤传出纤觉的传肌传出纤维 入纤纤维 纤维 维 维 入纤维 维 伤害性信息向中枢的传入:伤害性传入冲动由背根进入脊髓背角?、?和?层，释放化学物质如谷氨酸和P物质，引起背角?、?~?和?层的投射神经元兴奋，并沿着脊髓丘脑束、脊髓网状束、脊髓中脑束、脊颈束等将冲动传递到脑干网状结构、丘脑，最终到达大脑皮层，产生痛觉。 神 经 组 织 神经组织由神经元(神经细胞)和支持细胞(神经胶质或神经胶质细胞)构成。 神经元 神经元是神经系统的基本结构单位。它们在兴奋性和传导性的生理性质方面发生了特化。兴奋性是指细胞以电活动的暂时变化来对刺激起反应的能力。这种电活动的扩布叫做传导。这种电活动，即自己传布的理化上的变动，则构成神经冲动。 神经元由细胞体(核周体)及其突起构成。细胞体由原生质团块构成，原生质内有一个打而含有明显核仁的泡状核。在细胞质(神经浆)内常含有线粒体、尼士体、脂肪小滴和色素。此外，还有一些神经细胞体的特殊结构，如以Nissl士小体形式出现的核外染色质。以及纤维的、纵行排列的纤维，即神经原纤维(微管)。突起有两种，是细胞质的线状延伸物，分别称为树突和轴突。树突接受并向细胞体传到冲动，常常含有细胞体所具有的全部结构。一个神经元可有一个或多个树突，它们的大小、形状和分支数目各不相同。 轴突 轴突传导冲动离开细胞体，通常又称为神经纤维。每个神经元只有一个轴突，但是，它常常发出许多分支，叫侧突。轴突的粗细是均匀一致的，含有神经原纤维和线粒体，但没有Nissl氏小体或Nissl氏颗粒。在轴突自细胞体发出的部位，有一个隆起区，叫轴丘。轴丘没有或者几乎没有Nissl氏小体。轴突游离端的分支，或者终止于效应器(例如在肌组织或腺体内)，或者与另一个神经元的树突或细胞体接触，形成突触。突触是两个或者多个神经元之间的机能联系区。因为许多轴突是从脊髓或脑内的细胞体伸展到身体周围骨骼肌去的(例如伸展到足)，所以它们必然很长，当然，其它神经元的轴突可能较短。 轴突可被一层或两层鞘包着，内面的一层较厚，为髓鞘;外面的一层较薄，为细胞鞘，即神经膜。髓鞘并不是一层连续的膜，而是每隔一定的距离即行断开，形成彼此分离的节段，各节段之间的间断结构就是Ranvier氏结。Ranvier 氏结之间的节段叫做节间段。依此，可以把神经纤维归类为有髓鞘的和无髓鞘的。有髓纤维见于中枢神经系统，由于它们在中枢神经系统内集结的地方呈白色或淡黄色，所以叫做白质。中枢神经元的髓鞘比周围神经元的髓鞘更具有连续性，通常只在它的分支处有Ranvier氏结。那些被Ranvier氏结有规律地分成节段的有髓纤维见于周围神经。无髓纤维见于植物性神经系统，有些则存在于中枢神经系统的某些灰质区。近来电子显微镜研究证明，周围神经的髓鞘是由神经膜的Schwann氏细胞产生，也就是该细胞的双层细胞膜紧紧地围着轴突盘旋，缠绕数圈而形成螺旋状的被膜。所以髓鞘并不是独立的鞘，而是神经膜一部分 神经膜(Schwann氏鞘)见于周围神经系统和中枢神经系统的神经纤维。前已叙及，在周围神经系统，神经膜由Schwann氏细胞构成。中枢神经纤维的神经膜来自少突细胞。神经膜由单层的扁平细胞构成。有髓纤维的每一个节间段有一个细胞，它们在Ranvier氏结处相连续。在无髓纤维，要把神经膜与其被覆的轴突区别开来是困难的，除非靠它的核来区别。某种特殊纤维染色，例如可以把纤维染成黑色的银染色法，可使纤维与神经膜形成对照而被显示出来。神经膜参与神经纤维损伤后的再生。 神经元的分类 神经元常常分为多极的和单极的多极神经元是具有多个突起的神经元，最常见，周围神经的传出神经元、植物性神经元和中枢神经系统的联络神经元或中间神经元都是多极神经元。双极神经元有两个独立的突起，仅见于位听神经的神经节、嗅觉感受器和眼视网膜的某一层里。单极神经元仅有一个突起，见于脊神经节和某些脑神经的感觉神经节。它们的单个突起在靠近细胞体处呈“T”字形分支，分为中枢支和周围支。一些作者根据胚胎学的研究认为，这种神经元实际上是双极细胞，其两个突起是续发性地结合在 一起的。因此，单极神经元也可叫做假单极神经元。 神经胶质 神经胶质一词来源于希腊语，意指神经的胶合物。神经胶质是中枢神经系统的支持组织，包括三类细胞;(1)星形细胞，(2)少突细胞，(3)小神经胶质细胞(小神经胶质)。前两类通常叫做大神经胶质细胞，起源于外胚层。小神经胶质细胞起源于中胚层。 星形细胞是具有许多放射状突起的比较大的细胞。其突起的终末部分可具有附着于软膜或血管上的膨大。星形细胞有两种:(1)纤维性星形细胞，主要 )原浆性星形细胞，主见于白质，在其细胞体的胞浆中含有神经胶质纤维。(2 要见于灰质。星形细胞参与中枢神经系统的修复过程，并支持神经组织。一般认为神经胶质细胞能从血管向神经元传递营养物质。 少突细胞(少突神经胶质)小于星形细胞，而且突起也比较少。此类细胞可见于紧靠小血管和大神经细胞的部位。在白质中，它们则位于纤维束之间。它们的突起常常缠绕着神经纤维。少突细胞是神经细胞的卫星细胞，可能与中枢神经系统纤维髓鞘的形成和保存有关，起着类似于周围神经的膜的作用。 小神经胶质细胞(小神经胶质)普遍存在于中枢神经系统的灰质和白质内。它们是小细胞，其两个或多个突起分支愈分愈细，呈棘状。许多人认为此类细胞是吞噬细胞，参与清楚死亡部分组织和异物。 中枢神经系统的肿瘤常常发生于胶质细胞。此等肿瘤可以是生长迅速的恶性肿瘤，也可以是生长缓慢的良性肿瘤。后者常常可以成功地手术切除。 神经 可以给神经下这样的定义，即神经是在中枢神经系统以外走行的一些神经纤维束。由结构完整的结缔组织鞘把它们包在一起，此鞘可保护和加强那些细弱而易于损伤的结构。由于有结缔组织鞘，细小的轴突(纤维)在体内才能够行经很长的距离，到达所支配的肌肉和其它结构。疏松结缔组织形成一 层菲薄的网状纤维鞘，包裹着每一条神经纤维，这些网状纤维鞘构成了神经内膜。许多神经纤维集中在一起形成纤维束，被疏松结缔组织形成的膜所包裹，此膜称为神经束膜。许多纤维束聚集在一起即构成神经，其外面也包绕着一个外鞘，叫做神经外膜。各种神经鞘的结缔组织成分彼此相连续。在鞘内有与神经大小相宜的血管和淋巴管。 神经的大小和所含纤维的性质各不相同。周围神经系统的脊神经和脑神经都是很粗大的，并含有大量的有髓纤维和一些无髓纤维。植物性神经系统中的许多神经都还有细的无髓纤维，在这些神经的切面上，要想区别纤维和髓鞘的结构有时很困难。 神经束 在中枢神经系统中，神经纤维的集合体叫做神经束。它们也是结构精密的，并且含有起支持作用的神经胶质细胞. 神经节 在中枢神经系统以外的神经细胞体的集团叫做神经节。有的神经节较大，有的则很小。在消化管的一些器官里，只以单个细胞的形式出现。一种常见的误解是:沿着神经间隔一定距离存在一个神经细胞体。实际上神经细胞体只能在中枢神经系统的灰质和神经节里找到。人体内有两种神经节—感觉神经节和植物性神经节。 感觉神经节包括脊神经后跟上的脊神经节和某些脑神经感觉根上的神经节(.神经节外面包以坚韧的致密结缔组织囊，此囊与神经外膜互相连续。从囊发出许多小隔带着血管和淋巴管穿入神经节。神经细胞常常成群围绕在节的外周部，而且带有由几个深在的细胞形成的中心，神经纤维束穿过神经节。神经节内的神经细胞是仅有一个突起的梨形细胞，这个突起在细胞附近分为两支:中枢支到脊髓，周围支到皮肤或肌肉。神经节细胞周围的囊与它们发出的神经纤维膜相连续。在脊神经节内，既有发出有髓纤维的神经元，又有发出无 髓纤维的神经元。 植物性(交感)神经节是排列在交感干上的一系列澎大。交感干伸延于颈部、胸部和腹部，脊柱的两侧各有一条()。它们还与腹部的内脏神经有联系。植物性神经节内有多极的节后神经元的细胞体，轴突是无髓的。节前神经元的有髓纤维与神经节细胞形成突触，或者穿过神经节。鞘细胞围绕神经节细胞形成囊。 神经核和神经中枢 神经核一词通常指存在于中枢神经系统内的细胞体的集团而言。它们是具有一定界限的灰质区。不应当把这个词同细胞的核相混淆。神经中枢是神经核的机能命名。所说延髓内的呼吸中枢和心跳中枢，分别具有控制呼吸和心脏活动的机能。 周围神经末梢 周围神经纤维的末梢在机能上可分为两种，即感受器(感觉末梢)和效应器(运动末梢)。感觉末梢可以是简单的裸露纤维——游离神经末梢，或者是复杂的，包以被膜的感受器——如皮肤的触觉或压觉末梢。感受器将在第。 效应器神经支配肌组织和腺体。分布于不随意肌(平滑肌和心肌)和腺体的效应器神经发自植物性神经系统，主要由无髓纤维构成。虽然我们对于分布到不随意结构的神经末梢了解得还很不够，但很显然，这些神经在将要终止时，分成许多分支，而各分支又互相吻合，并在肌肉和腺体的附近或者在它们周围形成致密的神经丛。从这些神经丛发出许多分支，再分成微细的终末纤维，其末梢与平滑肌和腺细胞紧密相联。 分布到骨骼肌(或随意肌)的有髓传出纤维，其细胞体位于脊髓和脑的灰质内，经脊神经和脑神经走向周围。在运动比较精细而准确的肌肉内，例如在手指肌或眼外肌内，一个轴突可能只支配一条或两条肌纤维。而在起支持作用 或者维持姿势的肌肉内，一个轴突则可能支配百余条或更多的肌纤维。一个轴突及其所支配的骨骼肌纤维一起构成一个运动单位。 当一条神经纤维进入一个肌束时，它反复分支，每一条终支都与一条肌纤维构成一个机能性联系，从而形成了机神经连接或运动终板。神经冲动就在这里以类似于突触传递的方式(后述)激活肌纤维。 加入: 疼痛由能使机体组织受损伤或破坏的刺激作用所引起，即是一种对周围环境的保护性适应方式，又是一种病理性反应。但无论是那一种情况，致痛刺激都需要被疼痛感受器接收，然后经过不同水平的痛觉传导路，最后达到脑被感觉。所以感受器和传入神经纤维是其物质基础。 痛觉的感受器为游离神经末梢，它广泛分布在皮肤各层、小血管和毛细血管旁结缔组织、腹膜脏层和壁层、粘膜下层等处，任何外界的或体内的伤害性刺激(物理的或化学的)，均可导致局部组织破坏，释放K+、H+、组胺、缓激肽、5,HT、Ach和P物质等内源性致痛因子。这类游离神经末梢对缓激肽等化学刺激特别敏感，称之为化学性感受器(chemoceptor)。传导痛觉冲动的纤维属于最细的Aδ和C纤维，并认为Aδ纤维传导刺痛，而C纤维则传导灼痛。但必须指出，并非所有的Aδ纤维和C纤维仅传导伤害性刺激，它们也传导触、压、温、冷等感觉信息。而痛觉也并非仅由细纤维(Aδ或C纤维)传导，也可由达到一定的空间和时间构型的粗纤维(Aα纤维)传导。 1.1.1 痛觉感受器 生理学上把痛觉感受器称为伤害性感受器，它与周围神经中的C类或As类纤维相连接，各种伤害性刺激作用于伤害性感受器，引起感受器的兴奋，通过周围神经将伤害性冲动传入各级中枢，经过调制整合产生疼痛。许多学者证 实了作为伤害性感受器的游离神经末梢和传入纤维的存在，直接感受疼痛觉传入到中枢;另一方面SP可增加毛细血管的通透性，并导致肥大细胞释放组胺痛觉感受器为裸露神经未梢;A δ纤维和C纤维为疼痛特定感受器。疼痛感受器分布密度随器官、组织和部位而差异，角膜、牙髓，皮肤次之，肌肉和内脏稀疏。皮肤痛点平均密度100—200个cm 2，肌肉、韧带、关节囊、脉管壁、内脏被膜、腔壁密度稀少。疼痛传导主要依靠周围神经:躯体疼痛传导神经为A δ纤维躯体感觉神经，躯干、四肢由脊神经，头面部器官由三叉神经、迷走神经和舌咽神经支配，内脏疼痛传导神经为C纤维交感神经和副交感神经。食管、总气管、膀胱、直肠、尿道、宫颈、及前列腺器官副交感神经支配。胸、腹腔壁层被膜及横膈、纵膈、心包感觉神经由脊神经传导。 疼痛感受器接受疼痛信号传入脊神经节在脊髓角后交换第二级神经元(脊髓丘脑束)，在丘脑换第三级神经元(丘脑皮质束)。软组织骨膜附着区域存在着丰富的的感觉神经未梢(即感受器)，但它与皮肤的伤害感受器在受到机械性刺激下有着不同的反应现象。有效表面麻醉下针刺进入皮肤没有伤害性疼痛感觉出现;在软组织骨骼附着处没有损害的无菌性炎症存在时，在有效表面皮肤麻醉基础上作骨膜上的机械性刺激时没有疼痛症状出现，例如:在表面麻醉基础上作股骨踝上、跟骨的骨牵引时，牵引钢针打入骨组织是没有疼痛现象的。而在软组织骨骼附着处存在着损害的无菌性炎症时，如果只争对皮肤进行表面麻醉下，当针尖触及到骨膜区域时即也可引现剧烈的疼痛症状出现,因为在存在着无菌性炎症时对骨膜区域的机械性刺激可增加无菌性炎症对伤害感受器的化学性刺激;但当软组织骨骼附着的骨膜区域没有无菌性炎症的软组织损害时，在皮肤表面麻醉后温银针针尖抵达骨膜处行各种机械性刺激皆没有疼痛症状引出。上述两种现象证明骨膜区域的伤害感受器与皮肤表面的伤害感受器存 在着不同的伤害感受反应。可能骨膜区域伤害感受器对无菌性炎症的化学性刺激敏感而对于机械性伤害刺激没有敏感性，而皮肤表面伤害感受器对于机械性伤害刺激与化学性伤害刺激皆高度敏感。 1.1.1.1 表层痛感受器:分布在皮肤及粘膜的游离神经末梢。痛点和游离神经末梢相对应，平均密度100~200个/CM2。 1.1.1.2 深层痛感受器:分布于肌膜、关节囊、韧带、肌腱、肌肉、脉管壁等处，密度低于表层。 1.1..1.3 内脏痛感受器:内脏感觉神经的游离裸露末梢。分布于被膜、腔壁、组织间，密度较低。 1.1.2 痛觉传导纤维: 神经纤维根据其直径大小和电生理特征分为A类、B类、C类(见表1)，其中Aδ纤维和C纤维传导痛觉。由此可将伤害性感受器分为“Aδ伤害性感受器”和“C伤害性感受器”，前者传导刺痛，后者传导灼痛。Aδ纤维兴奋阈值低，传导速度快，主要传导快痛。C纤维兴奋阈值高，传导速度慢，主要传导慢痛。 伤害性信息向中枢的传入:伤害性传入冲动由背根进入脊髓背角?、?和?层，释放化学物质如谷氨酸和P物质，引起背角?、?~?和?层的投射神经元兴奋，并沿着脊髓丘脑束、脊髓网状束、脊髓中脑束、脊颈束等将冲动传递到脑干网状结构、丘脑，最终到达大脑皮层，产生痛觉。 神经元的机能 神经系统解剖学总论已为了解神经元的机能事先打下良好基础。传导是神经元最重要的机能之一。第二个机能是兴奋性(感应性)，即能对刺激发生反应，这是传导的必要前提。 兴奋性和神经冲动 静息的细胞是怎样变成兴奋状态的呢,这对神经元具有特殊意义。这是由于胞浆膜两侧产生电位差引起的。这与半透膜有关,这种半透膜对一些离子的通透性比对另一些大。与神经传导有关的离子主要是钠和钾离子，但不是唯一的。通过一个主动过程(钠,钾泵sodium-potassium ，， pump)钠离子(Na)积存在膜外，钾离子(K)积存在膜内。在细胞静息 ，++时，胞浆膜对于Na 的通透性较小，而对于K的通透性较大，因此K缓慢地 ，，向神经纤维外漏出，结果在膜外积存更多的正电荷(Na和K)，这样就产生了电位差，而这种细胞便可说成是极化状态(polarization)。可以把这比做带 有正极和负极地电池。 ， 神经冲动 当神经元受刺激时，被刺激外的胞浆膜对钠离子(Na)的通透性升高约500倍，钠离子流入细胞内，便产生可以测得的电荷，即动作电位。 ，钾离子(K)向细胞外移动变得比较缓慢。细胞地电位发生倒转:细胞内的电位变得高于细胞外，细胞变为去极化(depolarization)状态这样一来，细胞膜的去极化区与极化区相邻，在这两个区域之间便有神经冲动的电流流动。通过这种方式，沿着细胞或纤维向下又产生新的去极化区，冲动便可以自己传播:去极化?电流流动?去极化。 神经元的每一次去极化都伴随着复极化(repolarization)，发生去极化和电流流动后3毫秒，这一过程是逐段进行的。在胞浆膜复极化之前，神经元不能再传导另一次冲动，这一段时间称为不应期。复极化涉及到钠,钾泵反应，钠离子借此反应再次被排到膜外，而钾离子重新回到膜内。 上面的叙述适用于发出无髓纤维的神经元。对于具有节段性髓鞘的神经纤维来说，电流只能发生在髓节(节间段)之间的Ranvier氏结处。这样，去极化便从一个Ranvier氏结跳到另一个结，故比在无髓纤维发生的快。这叫跳跃 式传导。 神经冲动地其它特性 各种神经冲动在性质上完全一样。痛和冷等刺激所产生的感觉之所以各不相同，主要是由于大脑皮质接受冲动的部位不同，同样一些冲动，终止于肌肉便引起肌肉收缩，而终止于腺体则引起腺体分泌。 收缩或感觉的强度并不取决于神经冲动的大小，而是取决于神经冲动的频率。在一定限度内，刺激越强冲动的频率则越大。 刺激作用于神经元的时间必须达到一定长度才能生效。当刺激强时，所需的时间就越短。 冲动沿神经纤维传导的速度取决于纤维的粗细。在其它因素相同的情况下，纤维越粗传导的速度越快。最粗的有髓纤维传导速度大约是每秒120米(每小时270英里)，最细的有髓纤维传导速度大约是每秒6米(每小时13.5英里)。有髓纤维的传导速度比无髓纤维快得多，消耗能量也少。这在前面已经提到过了。 神经纤维也按全或无的现象活动，即它们一旦对刺激作出反应，那么对于纤维当时的状态来说，这个反应就是最大的。 在神经纤维或神经元内，没有什么能够决定冲动传导方向的东西、一条纤维的中点受到刺激，冲动将同时向两端传播。然而，到目前为止，我们知道的是，在神经系统内，纤维只向一个方向传导冲动。那么，传导方向究竟是哪里决定的呢, 突 触 神经元的终支与效应器或者与另一个神经元建立机能性的接触。神经元之间的机能性联系区就是突触。突触的机能之一就是决定神经系统内神经冲动的 传导方向。 突触的结构 神经元的轴突末梢分成许多细的神经纤维，每一条纤维都带有一个小的终末膨大，叫做终扣(终足或突触小结)，他们与另一些神经元的树突，细胞体或轴突形成突触。电子显微镜观察证实，每一个终扣都有突触前膜;与相邻的神经元借突触间隙隔开，突触间隙宽约20毫米(200A);形成突触的相邻神经元的膜则是突触后膜(图12,14)。突触前膜和突触后膜均较一般神经元的细胞膜略厚，因其内面有致密物质附着。在每个终扣内都有许多线粒体和大量突触小泡(或小囊)。小泡内含有递质。小泡的种类不同，所含的递质也各不相同。递质有乙酰胆碱、正肾上腺素、5,羟色胺、组织胺和某些氨基酸(如γ,氨基丁酸)。在突触后膜上存在种类很多的特异性蛋白质受体，即一种受体只能接受一种神经递质的作用。由于突触后膜受体的不同，递质对突触所起的作用也有差别。 当神经冲动传到终扣的突触时，突触小泡便可贴附于突触前膜上并将递质释放出去，经过突触间隙，作用于突触后膜上的受体，使之发生蛋白质构型的变化，从而改变了膜对离子的通透性，突触后膜去极化或者抑制去极化，即使突触后神经元产生兴奋或者抑制。换言之，突触可能是兴奋的，也可能是抑制的。 假如这些递质无限期的留在突触内，行使其作用，那么突触后膜就不能再对后来的刺激发生反应。在正常情况下，递质可能由于某些酶或者氧化作用而失去活性。例如，乙酰胆碱被突触间隙中的胆碱酶水解而失去活性。 突触的机能特性 从前面的讨论来看，很显然，冲动不是越过突触，而是借助化学方法产生新的冲动。在某些意义上说，突触前神经元是一个腺体。由于突触传递是借助于这种化学方法，因此突触在性质上完全不同于构成该突触 的神经元。突触严密的控制着神经元的传导，包括: 1、传递(one-way conduction) 一般认为，突触是决定神经传导路上 单方向传导的因素。只有轴突的终扣能提供递质，也有某些例外的情况。 2、突触延搁(synaptic delay) 突触传递要经过介质释放、扩散和去 极化过程，因此要比神经纤维的去极化花费更多的时间。这就叫做突触延 搁。突触延搁的时间在0.5到1.0毫秒范围内。 3、易化(faciliation) 如果化学递质作用于第二个神经元，使之部分 去极化，那么这第二个神经元就将更易于对下一次冲动起反应。传导就会 被易化。 4、抑制(inhibition) 如果化学递质增强了第二个神经元的静息电位 ，那么冲动就会被阻滞。这是一种借以中止那些不重要的信息的方法。 5、总和(summation) 微弱的(不足以引起作用的)刺激引起小量的化 学递质释放，但是不足以使第二个神经元去极化。如果微弱的刺激反复作 用，释放化学递质的不断增加，最后就足以使第二个神经元产生冲动。 6、疲劳(fatigue) 突触比神经纤维容易疲劳，这可能出现于化学递质 的消耗比释放还要快的时候。 7、药物 一些药物，如咖啡因，能加速突触传递;另一些药物，如吗啡、 鸦片和阿司匹林，则能抑制冲动的通过。后一种情况可以解除病人的疼痛。 最后，突触易受内环境的影响。例如，体液中氢离子浓度，体内氧的含量和疾病过程所引起的结果等。碱中毒能增强突触的兴奋性，酸中毒则使其降低;低氧(低血钾)能停止突触活动。在此我们再次提出关于人体内环境平衡的重要性，人体能使内环境稳定在一个很窄的范围内。 以上所谈的突触，由于突触前膜和后膜之间的突触间隙较宽，而且突触后 膜缺乏电的兴奋性，因此突触前膜的电位变化不能直接传导到突触后膜，必须以神经递质作为媒介，才能将信息传递给突触后的神经元。这样的突触称为化学性突触。此外还有一种电性突触。电性突触的前、后膜之间是缝隙连接，间隙很窄，约2毫微米(20A)，因此两个突触膜相贴紧密，以致一个神经元的电位变化可以直接引起另一个神经元的电位变化，不用化学物质作媒介。电性突触的传递与化学性突触不同，往往是可以逆转的。电性突触在脊椎动物和无脊椎动物中都存在，在哺乳动物的中枢神经系统内亦可看到，在人体少见。电性突触可与化学性突触同时混杂存在。 突触的形式以轴,树和轴,体突触最常见，其它的形式有轴,轴、树,树、树,体突触等。 弧 反 射 在观察了神经元和突触，学习了它们如何行使机能之后，我们应当看一看它们是如何配布于神经系统之内的。也许最简单的配布形式就是反射弧。反射弧往往被称为神经系统的机能单位。反射弧能觉察环境的变化并对环境作出反应。反射弧是自动化的，由此而出现的反应也是很有意义的，而且常是保护性的，在维持人体内外环境的平衡方面起着重要的作用。 反射弧有简有繁，但所有的反射弧都有五个基本组成部分: 1、感受器能感受各种环境的变化或刺激，如热、痛、光、声、压力、紧 张 和化学刺激等等。感受器可以是复杂的、特殊的，如眼，也可以是相对简单一些的，如皮肤的裸露神经末梢。 2、传入神经元以感受器向中枢神经系统传导冲动。 3、中枢神经系统内的神经中枢或突触。大多数反射弧在中枢神经系统内 部 都有一个或多个中间(联络)神经元，他们对所传导的神经冲动提供各种不同的方向和产生各种可能的反应。有的反射弧只有二个神经元，如膝反射的反射弧就是其中之一。 4、传出(运动)神经元向发生反应的器官(包括肌肉和腺体)传导冲动。 5、效应器，即发生反应的器官，起着维持人体内外环境的平衡,体内调 整的作用。 冲动从感受器传导到效应器，或者从刺激到引起反应所消耗的时间叫 做反射时。包括神经传导和突触传递时间的总和。由于突触传递比神经纤维传导慢，因此反射时间长就表明在这个反射弧上的突触比较多。 反射反应的特性 在实验室内研究反射活动常用“脊椎”动物。所谓 脊椎动物是指切断脑和脊椎之间联系的动物。这种动物的脊椎反射活动确实不受脑的影响。这在冷血动物容易做到，像切断脊椎或者断去头的蛙。在温血动物，如哺乳动物，操作技术比较困难，而且对实验动物必须给予很大的关心。已经收集到人脊椎意外离断之后的一些资料。 在断头以后不久，脊椎蛙便恢复到足以对各种刺激发生反应的状态。 现在我们可以确定，我们所见到的反应是不受意识影响的，或者说不受更高级脑中枢的任何抑制、加强或改变的影响。 脊椎动物反射反应的显著性或许就是它们有明确的目的性和可预见 性。这些特性很象正常动物的随意活动。如果重复给予已控制好了的刺激，人们就能准确的预见到所起的反应。这种反应与正常动物的反应不同之处，在于不能出现特征性变化。 当激惹性刺激作用于蛙脚时，则两腿下垂悬挂的“脊髓”蛙将发生腿 的屈肌反射。如果把一小块试纸在强酸里浸一下，然后贴在蛙背部皮肤上，那么蛙便提起它的后腿，用脚抓掉试纸。这表明，感受器的传入机制具有准确的定位特征。“脊髓“猫对激惹性刺激，如弄弯它的毛，可出现类似的反应，即用爪搔抓刺激部位——搔抓反射(scratch reflex)。虽然这些“脊髓”动物好像处于有意识的状态下，但是这些反应只不过是由脊髓控制的。诚然，正如我们自身体验所知，这些原始的非意识性反应建立得非常好，当我们偶尔触到热物或踏在钉子上时，我们的动作很象脊髓动物，在我们充分意识到究竟发生了什么事情之前，反应早已进行了。许多这样的反射在性质上都是保护性的。 如果我们增加刺激的强度和时间，我们就能增加到达脊髓的冲动数量， 从而增大反应的强度。增大强度，结果使神经活动向脊髓其它平面扩散，并且横跨到脊髓的对侧，到达原来弱刺激达不到刺激阈值的那些效应神经元。这种现象称做扩散(irradiation)。可以通过“脊髓”蛙表现出来，“脊髓”蛙不但受到刺激侧的腿屈曲，而且对侧的腿伸直。前肢和躯干也可能参加运动。如果进行精确测量，就会看到，由于中枢内反射时的增加，在刺激终止之后，反应还要继续一段时间，这种现象即称为后放。(after-discharge)。 辐散和聚合机制也是确定反应性质的因素。辐散(divergence)就是 一个神经元与两个或多个神经元形成突触，如果最初的刺激强度够大和时间够长，即可因而引起各种不同的反应。聚合(convergence)就是两个或多个神经元的轴突与一个神经元形成突触。通过辐散和聚合机制，我们可以解释中枢神经系统所表现出来的许多现象。 我们不可得出这样的结论，即所有的神经冲动都应当引起或加强活动。 抑制也是神经系统的一项重要机能。你可以回想一下，骨骼肌都是排列成拮抗 肌群的，如屈肌群和伸肌群，外展肌群和内收肌群等等。维持在部分收缩和持续收缩状态的肌群，也是维持姿势的重要因素。有理由设想，身体一部分的屈曲运动可被对抗的伸肌群的某种抑制所易化。这也是一个例子。 最后，总和在反射传导中或者神经系统的一般传导中都起着重要作用， 而且它也是突触的一种机能。不能引起可见反应的阈下刺激在突触部显然也能引起一些变化，这些变化蓄积起来或者总和起来，达到一定阈值时，便发放冲动。这种现象有时称做易化(facilitation)。如果引起易化的阈下冲动是由身体的不同区域通过神经元传来的(聚合)，那么这种现象就叫做空间总和(spatial summation);如果它们只来自一个神经元或者只来自一个区域，就叫做时间总和(tamporal summation)。 疼痛在中枢神经系统中的传导途径 3 痛觉传导通路比较复杂，至今仍不很清楚。一般认为，与痛觉的传导有关的脊髓上行通路有: 3.1 躯干、四肢的痛觉通路 3.1.1 新脊-丘束: 外周神经的细纤维由后根的外侧部进入脊髓，然后在后角交换神经元，再发出纤维上行，并在中央管向前交叉到对侧的前外侧索内，沿脊髓丘脑侧束的外侧部上行，最后抵达丘脑的腹后外侧核(VPL)。此神经纤维束在种系发生上出现较晚，故称新脊-丘束。该束传递的信息可经丘脑的特异感觉核群(即VPL)投射到大脑皮质的中央后回上2/3处，具有精确的定位能力，这和刺痛(快痛)的形成有关。 3.1.2 旧脊-丘束或脊-网-丘束: 也是由后角细胞的轴突组成，向前交叉后沿脊髓丘脑侧束的内侧部上行。旧脊-丘束的纤维分布弥散，长短不一。在上行途中多数纤维终止在脑干的内侧网状结构、中脑被盖和中央灰质区等处，再经中间神经元的多级转换传递而达到丘脑的髓板内核群以及下丘脑、边缘系统等结构。其中短的纤维就是脊髓网状束。还有少量最长的纤维直达丘脑的内侧核群。由于该束发生学较早，所以在低等动物就有此束，故称旧脊-丘束，与脊网束、脊髓中脑纤维一起合称旁中央上行系统。该束传递的信息主要和内侧丘脑、下丘脑及边缘系统相联系，在机能上它和灼痛(慢痛)时所伴随的强烈情绪反应和内脏活动密切相关。 3.1.3 脊-颈束: 该束的神经元细胞体也位于脊髓后角Rexed?、?层内，接受来自同侧肌、皮神经的传入，其轴突沿外侧索的背内侧部分上行，投射到脊髓第1-2颈节的外侧颈核内，后者再发出纤维通过对侧的内侧丘系投射到丘脑的VPL及内侧膝状体大细胞区的内侧部，再由此换元向大脑皮质投射(主要在第二躯体感觉区)。脊-颈束在动物被认为是传导痛觉信息的主要通路。 3.1.4 后索-内侧丘系: 外周神经的A类粗纤维由后根的内侧部进入脊髓，经薄束和楔束上行，在脑干的下部与薄束核和楔束核发生突触联系。自此发出轴突组成内侧丘系，到达对侧丘脑的VPL，对来自躯体、四肢精细的触觉、运动觉、位置觉进行辨别。虽然此束不是痛觉的传导通路，但它可能参与痛觉的中枢整合过程。它传导迅速，能完成闸门学说中中枢控制系统的功能，对闸门控制系统起作用(见闸门控制学说)。 3.1.5 脊髓固有束: 伤害性冲动由C类细纤维传导进入脊髓后在后角换元，沿脊髓灰质周围的固有束上行，既是多突触传递，又是反复双侧交叉，这与慢痛的情绪反应有关。 3.2 头面部的痛觉通路 头面部痛觉主要由三叉神经传入纤维传导，它们第一级神经元细胞体位于三叉神经半月神经节，其轴突终止于三叉神经感觉主核和三叉神经脊束核。由此换元发出纤维越过对侧，组成三叉丘系，投射到丘脑腹后内侧核(VPM);发自感觉主核背内侧份的一小束不交叉纤维，投射到同侧的VPM。自VPM发出的纤维，经内囊枕部投射至大脑皮质的中央后回下1/3处。 3.3 内脏痛觉通路 大部分腹、盆部器官的内脏痛主要由交感神经传导，从膀胱颈、前列腺、尿道、子宫来的痛觉冲动是经过副交感神经(盆神经)传到脊髓的，在脊髓后角(有人认为在Rexed V层)换元，其轴突可在同侧或对侧脊髓前外侧索上升，伴行于脊髓丘脑束上行达丘脑VPM，然后投射到大脑皮质。经面、舌咽、迷走神经传入的痛觉冲动，传到延髓孤束核，由孤束核发出上行纤维，可能在网状结构换元后向丘脑、丘脑下部投射。内脏痛觉传入纤维进入脊髓后也可由固有束上行，经多次中继，再经灰质后连合交叉到对侧网状结构，在网状结构换元后上行到丘脑髓板内核群和丘脑下部，然后投射到大脑皮质和边缘皮质。 内脏痛的传入途径比较分散，即一个脏器的传入纤维可经几个节段的脊髓进入中枢，而一条脊神经又可含几个脏器的传入纤维，因此内脏痛往往是弥散的，而且定位不明确。 3.4 疼痛在脊髓水平的整合 脊髓是痛觉信号处理的初级中枢。伤害性刺激的信号由细纤维传入脊髓后角，在那里加工后，一部分作用于前角运动细胞，引起局部的防御性反射如屈肌反射等，而另一部分则再继续向上传递。 神经解剖学和神经生理学的研究表明，脊髓后角细胞可分成若干层，各层细胞有不同的生理特性。后角中感受伤害性刺激的细胞集中在Rexed I层(边缘层，marginal layer)和V层。I层中对伤害性刺激起反应的细胞占多数。V层细胞对触、压、温度及伤害性刺激等各种刺激都能发生反应，而对伤害性刺激的反应具有高频持续放电的特殊型式，被称为广动力型细胞。镇痛药、麻醉药能选择性地抑制该层细胞的活动。后角V层细胞在传递伤害性信号中起着主要的作用。II层细胞(胶状质细胞)其轴突走行距离短，对伤害性刺激起调节作用。神经组织化学研究证明，P物质存在于脊髓初级传入纤维，特别是细的伤害性传入纤维末梢部位。切断后根，此区的P物质便明显减少，刺激后根神经纤维则该区的P物质含量增多。免疫组织化学研究还证明，脊髓后角有密集的阿片受体和丰富的脑啡肽。切断后根，该区的阿片受体显著减少，但并不影响脑啡肽的含量。初级传入纤维末梢分布有阿片受体，而胶状质内脑啡肽神经元是局部的中间神经元，它与初级传入纤维末梢形成突触联系。伤害性刺激的传入受到高位中枢下行的抑制，脑干下行抑制系统中5-羟色胺能神经元下行纤维可能先作用于胶状质中脑啡肽能中间神经元，后者释放脑啡肽作用于传入纤维的阿片受体，而抑制P物质的释放(突触前抑制)，因而使感觉冲动的传入受抑，另一方面，也可能有突触后抑制，即脑啡肽作用于突触后，抑制第二级感觉神经元而产生镇痛效应。 在脊髓后角或脊颈束观察到不同传入冲动的相互作用，看到粗纤维传入冲动可抑制痛敏细胞的放电。根据后根电位和微电极纤维内记录的观察，认为 刺激粗纤维主要引起负的后根电位和初级传入纤维末梢去极化，因而具有突触前抑制效应，刺激细纤维可引起正的后根电位和初级传入纤维末梢超极化，从而有一定的易化作用，看来，各种传入冲动在脊髓的整合中，除有突触前抑制参与外，还有突触后抑制的参与。 3.5 疼痛在脊髓以上水平的整合 3.5.1 脑干 脑干网状结构是多种感觉传入冲动汇集处，非伤害性信号和伤害性信号可相互影响，或是加强或是抑制，以进行各种传入信号的综合处理。中脑中央灰质和延髓头端腹内侧网状结构(rostral ventromedial medulla, RVM)都是脑干的重要痛觉调制结构，它们是旁中央上行系统的组成部分，接受来自脊髓前外侧索的部分痛觉传入。 3.5.2 丘脑 丘脑是各种感觉信息(除嗅觉外)进入大脑皮质形成主观感觉以前的最重要的整合中枢。丘脑接受来自脊髓、脑干的纤维投射，经过丘脑的中继投射到大脑皮质。主要包括腹侧核群、髓板内核群以及丘脑后区。 3.5.3 边缘系统和基底神经节 在疼痛时常伴随着强烈的情绪变化，这与边缘系统的功能有关。尾核是基底神经节中最大的一个核团，刺激尾核能产生镇痛作用，在一定范围内，随着对尾核刺激强度的加大，痛阈也随之升高，停止刺激，镇痛作用可持续几分钟之久。临床上电刺激尾核常常可以满意地缓解癌症病人的顽痛。 3.5.4 大脑皮质 这是多种感觉信号进入意识领域形成感觉的重要部位。在临床上观察到，大脑皮质受损伤时有暂时的感觉丧失，以后痛觉很快恢复，但对疼痛精确分 辨的能力则恢复得很慢，也很差。直接刺激大脑皮质并不唤起痛觉，而刺激丘外系的纤维和核团才可产生疼痛。因此大脑皮质的机能似在于对痛觉的分辨而不是痛觉的感受。 3.6 内源性痛觉调制系统 70年代中有人提出了内源性痛觉调制系统(endogenous pain modulating system)的概念，也有人称为内源性镇痛系统。目前所认为的内源性痛觉调制系统，一般是以中脑导水管周围灰质(PAG)为核心，联结延髓头端腹内侧网状结构，通过下行抑制通路对脊髓背角的痛觉初级传入活动进行调节。 3.6.1 中脑导水管周围灰质 PAG是内源性痛觉调制系统中一个上行与下行通路中的重要结构。它在痛觉调制中的重要性在于凡是由激活更高级中枢所产生的镇痛效应，都被证明是通过它才起作用的。大量实验结果表明，吗啡镇痛、针刺镇痛、电刺激间脑和边缘系统中一些与镇痛有关的核团(尾核、下丘脑、隔区、伏隔核等)产生的镇痛效应，都可被注入微量阿片受体拮抗纳洛酮于PAG而部分阻断。电刺激PAG或注射吗啡于PAG之所以镇痛，是由于激活了下行抑制系统的结果。 3.6.2 延髓头端腹内侧网状结构及下行抑制系统 目前多者认为PAG的下行抑制需经延髓头端腹内侧网状结构RVM，沿着背外侧索DLF下行到脊髓后角，而且在正常情况下对下级中枢的神经元有张力性控制作用。从RVM下行的通路主要包括中缝脊髓系统、中缝旁脊髓系统(外侧网状旁巨细胞核(Rpgl);Rpg腹侧的网状巨细胞核的α部分) 总之，内源性痛觉调制系统这一概念的提出以及有关下行抑制作用的深入研究，是近年来在痛觉研究方面的一个重要成就。在汇集脑的高级部位的各 种传出活动对脊髓痛觉信号的传导起调制影响时，PAG和RVM起着最后驿站或共同通路的作用。但这并不意味着PAG和RVM只有下行性的影响作用。大量实验证明这些结构有不少上行的投射支配中脑及前脑结构，它们的上行性作用在痛觉调制过程中也可能起着重要的作用。 4 背根神经节 在周围神经中，神经元胞体聚集构成了神经节ganglion。神经节包括脑、脊神经节和内脏运动神经节，脑、脊神经节均属感觉性神经节。脊神经节多呈梭形，在椎管内连于脊神经后根上，也称背根神经节:即脊神经发出区域的膨大部份，此区域平常有大量P物质的前体成份，伤害感受器受刺激时，通过传入神经刺激背根节将P物质(无菌性炎症的重要成份之一)释放而出现典型的神经支配区域的放射痛。背根神经节表面有结缔组织被膜与脊神经膜相续，节内为假单极神经元胞体，多位于被膜深面，近神经节中央处，神经元胞体常被神经纤维束分隔成行;假单极神经元胞体多呈圆形或卵圆形，大小不等，直径20, 100μ,，一般大而圆者着色较淡，小的胞体着色较深。胞体之单极最初常常弯曲成袢状，然后分叉，一端为中枢突进入脊髓，一端为周围突随脊神经分布到感受器，有时假单极的感觉神经元胞体不限于脊神经节内，而以单个或以小群状存在于脊神经节的近侧或远侧部。背痛觉，中神经元主触觉，大神经元本体感觉。 每个脊神经后根有一个背根神经节(DRG)，骶尾神经的神经节位于椎管内，其余的神经节均位于椎间孔内;窦椎神经(SVN)有两条分支支配硬脊膜纤维，一条来自背根神经节，另一条来自椎旁交感干，所以当背根节释放大量的P物质时，可沿着上述纤维传送到硬脊膜出现相应的疼痛症状。当外界伤害刺激解除后，背根节的P物质减少于恒定水平，硬脊膜区域的疼痛症状也 得到解除。背根节 (DRG)中型细胞和温度感受和传递之间的密切关系，其对温度刺激的反应具有不同的放电特征，其中型细胞分为两类温度根神经节(DRG)是躯干、四肢痛觉的初级传入神经元，按其神经元胞体大小分为三类，小神经元主温敏感性神经元:?类神经元在温度刺激下的放电特征为温度不敏感性神经元;?类冷温度敏感性神经元，该类细胞具有明显的温度敏感性，给予逐渐温度升高的刺激后，反方向降温，细胞即明显表现出与温度变化呈反相关的变化。?类神经元冷温度敏感性和放电特征。现代神经生物、生理以及解剖学研究从形态学上验证了皮内神经末梢到神经节和交感神经节的神经细胞上行轴浆流的通道。在家兔肩胛区皮肤皮内注射辣椒过氧化物酶(HRP)、荧光素核黄(NY)逆行神经追踪，均在C4~T10脊神经节、颈、胸交感神经节、腹腔神经节标记到神经细胞，这可能与表皮和真皮层的神经末梢—感受器的逆行吸收，轴突逆行转运有关。还有资料显示，背根神经节(DRG)神经元的末梢分布于交感神经节，交感神经节也有神经元的末梢分布于背根神经节，皮内注射药物可能通过皮内神经末梢到DRG和交感神经节神经细胞的上行轴浆流的通道，减轻或消除PHN病人的DRG及在各自的周围神经的炎症改变。Lembeck等[4]发现，SP在腰部背根神经节(DRG)细胞体内合成以后很快就被运送到周围末梢，SP在周围末梢的释放是导致神经炎症的重要原因。所以椎管外软组织损害时相应背根节释放P物质增加，被运送到该神经支配区域软组织骨膜附着处神经未梢而被大量释放，导致炎性产物增加形成恶性循环。 全身肌肉的分论 斜 方 肌 起止点:起自枕骨结节外侧、项韧带和全部胸椎棘突，止于肩胛冈、肩峰和锁骨肩峰部。 作用:全部肌肉收缩时使肩胛靠近脊柱，上部收缩时提肩，下部收缩时使肩下降。 神经支配:副神经外侧支(C) 、34 肌力测定试验: (1)嘱病人抗阻力地耸起两肩时，可看见也可触到该肌的上部。 (2)病人抗阻力地向后内收两肩，可看见也可触到该肌的下半。 正常时斜方肌上部收缩使肩胛上举，其下角转向外侧。副神经受损伤或肌肉麻痹时肩下垂，肩胛骨下角转向内侧。斜方肌下部收缩，肩稍下移而且肩胛骨靠近脊柱，该肌损害时，肩胛骨稍上提且离开脊柱。 菱 形 肌 起止点:起于第六、第七颈椎和第一至第四胸椎棘突，止于肩胛骨的内缘。上部名小菱形肌，下部名大菱形肌。 作用:使肩胛骨告诉脊柱并稍上提。 神经支配:肩胛背神经(C) 、45 肌力测定试验:嘱病人用力向后内收一侧肩胛骨，能触到该肌收缩及肩胛 骨内缘上提。 前 锯 肌 起止点:此肌以九个齿牙起自第一至第九肋骨的前侧面，止于肩胛骨前面的内缘，特别是下角。 作用:在斜方肌及菱形肌参加下，前锯肌全部收缩时使肩胛骨靠近胸壁。此肌的下部与斜方肌上部协同循矢状轴旋肩胛骨，帮助手臂举至肩部以上。 神经支配:胸长神经(C) 、、567 肌力测定试验:嘱病人用力推一不动的物体，如斜方肌健全有力，正常的前锯肌应能使肩胛骨内缘紧贴胸壁。该肌麻痹时，肩胛骨下角离开胸壁，表现“翼状肩”畸形，上肢向前抬至水平至时，更为明显。举手高于水平位也有困难。 胸 大 肌 起止点: (1)锁骨部分起于锁骨前面内侧半; (2)胸骨肋骨部分起于上六根肋骨的肋软骨及其胸骨的连接部分。止于肱骨大结节嵴。 作用:使上臂布什收内旋。 神经支配:胸前外侧神经及胸前内侧神经(CT)。 、、、，56781 肌力测定试验: (1)锁骨部分。嘱病人举起上臂高过肩部，同时抗阻力地内收，可看见也可触到该部肌肉，检查者的中指即在所说的部分。 (2)胸骨肋骨部分。嘱病人略举上臂，同时抗阻力地内收，可看见也可触到该部肌肉。 肌 冈 上 起止点，起于肩胛骨的冈上窝，走行于肩峰突根部稍上方，与关节囊相接，止于肱骨大结节的上三分之一。 作用:使肩外展到15度。将肱骨头下压并稳定于肩盂上使三角肌充分发挥外展肌的力量。 神经支配:肩胛上神经(C)。 5 肌力测定试验:嘱病人抗阻地外展上臂，可在冈上窝触到该肌收缩。 冈 下 肌 起止点:起于冈下窝，止于肱骨大结节。 作用:肩外旋 神经支配:肩胛上神经(C)。 、56 肌力测定试验:嘱病人屈肘至90度，放在体旁，然后抗阻力地将前臂旋向后(即外旋肩关节)，可在冈下窝部触到该肌收缩。 背 阔 肌 起止点:起于第七至第十二胸椎棘突，腰椎、骶椎、腰背筋膜的后叶、髂嵴，并由外侧起于下四根肋骨，止于肱骨小结节嵴。 作用:内收、后伸及内旋上臂。 神经支配，胸背神经(C)。 、、678 肌力测定试验: (1)嘱病员外展上臂到与肩平，然后抗阻力地内收，在腋窝后部可看见也可触到该肌收缩。 (2)嘱病人咳嗽，可于肩胛骨下角处触到该肌收缩。 肱 二 头 肌 起止点:长头以长腱起于肩胛骨的盂上粗隆，越过肩关节走在肱骨结节间沟中，短头起于肩胛骨嵴突。止点是桡骨粗隆，此腱并分出腱叶与前臂筋膜相融合。 作用:使肘关节屈曲，前臂旋后。 神经支配:肌皮神经(C)。 、56 肌力测定试验:嘱病人将前臂旋后，抗阻力地屈肘，可看见也可触到该肌。 三 角 肌 起止点:起自锁骨外侧三分之一、肩峰端及肩胛冈下缘，止于肱骨中部三角肌粗隆。 作用:前部收缩时提臂向前，中部收缩使臂外展至水平位，后部收缩时引臂向后。 神经支配:腋神经(C)。 、56 肌力测定试验:嘱病人抗阻力地保持肩关节外展。此时上臂与躯干所成之角度必须大于15度而小于90度，可看见也可触到该肌。 肱 三 头 肌 起止点:长头起自肩胛骨盂下粗隆;内侧头起自肱骨后面桡神经沟以下，内侧和外侧肌间隔;外侧头起自肱骨后面桡神经沟以上和臂外侧肌间隔。止于尺骨鹰咀。 作用:伸前臂。 神经支配:桡神经(C)。 、78 肌力测定试验:检查者将病人上臂托住，这样就消除前臂重力的影响。然后嘱病人抗阻力地伸直前臂，可看见也可触到该肌的全肌及长头。 肱 桡 肌 起止点:起于肱骨下三分之一外缘和外侧肌间隔，止于桡骨茎突稍上方。 作用:屈前臂并旋前。 神经支配:桡神经(C5)。 、6 肌力测定试验:前臂在旋前旋后中立位，嘱病人抗阻力地屈前臂，可看见也可触到该肌。 桡侧腕长伸肌 起止点:起于肱骨下三分之一外缘、外侧肌间隔和外髁，以长腱止于第二掌骨基底背侧。 作用:伸腕及手外展。 神经支配:桡神经(C)。 、67 肌力测定试验。嘱病人伸直手指，抗阻力地向桡侧伸腕，可触到该肌。 旋 后 肌 起止点:起自肱骨外髁和尺骨旋后肌嵴，止于桡骨上三分之一的后外侧及前方。 作用:使前臂旋后 神经支配:桡神经(C)。 、56 肌力测定试验:嘱病人伸直前臂，并抗阻力地旋后。 指 总 伸 肌 起止点:起自肱骨外上髁及前臂筋膜，止于第二至第五指的第一节指骨背侧及指背腱膜。 作用:伸指并伸腕。 神经支配:桡神经(C)。 、78 肌力测定试验:嘱病人抗阻力地伸直其掌指关节时，可触到该肌，有时也可看见。 尺侧腕伸肌 起止点:起自肱骨外上髁及尺骨后缘，止于第五掌骨基底背侧。 作用:伸腕和手内收。 神经支配:桡神经(C)。 、78 肌力测定试验:嘱病人抗阻力地向尺侧伸腕，可触到收缩的肌腹及肌腱，有时也可看见。 拇 长 展 肌 起止点:起自尺、桡骨和前臂骨间膜中部背侧，止于第一掌骨基底。 作用:外展拇指。 神经支配:桡神经(C)。 、78 肌力测定试验:嘱病人将拇指用力向垂直于手掌平面的方向外展，可看见也可触到该肌腱。 拇 短 伸 肌 起止点:起自桡骨中部背面及骨间膜，止于拇指第一节指骨基底背侧。 作用:伸直拇指第一节和外展拇指。 神经支配:桡神经(C)。 、78 肌力测定试验:嘱病人抵抗检查者屈曲其拇指的掌指关节，可触到紧张的肌腱。 拇 长 伸 肌 起止点:起自尺骨中部背面及骨间膜，止于拇指末节指骨基底背侧。 作用:伸直拇指末节。 神经支配:桡神经(C)。 、78 肌力测定试验:嘱病人抵抗检查者屈曲其拇指末节时，可触到紧张的肌腱。 旋 前 圆 肌 起止点:浅头起自肱骨内上髁，深头起于尺骨喙突，止于桡骨中部的前外侧面。 作用:使前臂旋前并屈曲。 神经支配:正中神经(C) 、67 肌力测定试验:嘱病人伸直前臂，置于体旁，并抗阻力地使前臂旋前时，可触到该肌腹收缩。 桡侧腕屈肌 起止点:起自肱骨内上髁，止于第二、三掌骨基底前面。 作用:屈腕。 神经支配:正中神经(C)。 、、678 肌力测定试验:嘱病人抗阻力地向桡侧屈腕时，可触到该肌腹，可看见肌腱。 指 浅 屈 肌 起止点:肱骨头起自肱骨内上髁，尺骨喙突;桡骨头自桡骨上半部掌侧。四条腱止于第二至第五指中节基底部之两侧。 作用:屈曲第二至第五指中节。 神经支配:正中神经(CT)。 、，781 肌力测定试验:固定两侧邻指于全伸位，以控制指深屈肌的作用。嘱病人抗阻力地屈曲近端指骨间关节(即屈指骨中节)如不能作这个动作，表示本肌麻痹或肌、腱伤断。 指深屈肌 起止点:起自尺骨中部掌侧及前臂骨间膜。止于第二至第五指末节指骨基底。 作用:屈第二至第五指末节及屈腕。 神经支配:第二、三指部分一正中神经(C，T);第四、五指部分一尺81 神经(C，T)。 81 肌力测定试验:检查者固定病人的中节指骨于伸直位，嘱病人抗阻力地屈其末节指骨。 拇长屈肌 起止点:起自桡骨中部掌侧及肱骨内上髁止于拇指末节基底。 作用:屈拇指末节并帮助指内收。 神经支配:正中神经(C，T)。 81 肌力测定试验:检查者固定病人拇指近端指骨，嘱其抗阻力地屈曲拇指末节。 拇短展肌 起止点:起自腕横韧带和舟状骨结节，止于拇指第一节指骨的外侧缘。 作用:在垂直于掌面的平面上外展拇指。 神经支配:正中神经(C，T)。 81 肌力测定试验:嘱病人将手平放桌面，手掌向上，保持拇指的指甲面垂直于掌面，抗阻力地及直升地外展拇指。 蚓状肌及骨间肌 蚓状肌 起止点:四个狭长的肌束起自指深屈肌肌腱的桡侧，从掌指关节桡侧面绕过，止于第一节指骨背侧与第二至第五伸指肌肌腱相融合。 作用:使第二至第五指的第一节指骨屈曲，中节和末节指骨伸直。 神经支配:第一和第二蚓状肌一正中神经，第三和第四蚓状肌一尺神经(C，T)。 81 骨间肌—分骨间背侧肌和骨间掌侧肌。 起止点:骨间背侧肌共四个，起自第一至第五掌骨相邻的侧面，在掌骨头部形成的短腱止于第一节指骨基底并与各伸腱的延长腱相结合。第一、第二骨间背侧肌止于第二、第三指的桡侧缘，第三和第四肌止于第三、第四指的尺侧缘。骨间掌侧肌第一肌起自第二掌骨的尺侧缘，第二肌起自第四掌骨的桡侧缘，第三肌起自第五掌骨的桡侧缘。这些肌肉走向第二、第四和第五指第一节指骨的背面而加入到各指的背腱膜中。 作用:与蚓状肌作用相同。此外，骨间背侧肌可自中线外展第二及第四指。骨间掌侧肌则内收第二、第四和第五指至中线。 神经支配:尺神经(C，T)。 81 肌力测定试验: 第一蚓状肌、骨间肌一检查者固定病人第二指的掌指关节于超伸位，嘱病人抗阻力地伸直近端指骨间关节，可触到第一骨间背侧肌的肌腹收缩。 第一骨间背侧肌一将病人的手掌及手指平放于桌面。嘱病人抗阻力地外展第二指时，能触到肌腹收缩。 第一骨间掌侧肌一将病人的手掌及手指平放于桌面，嘱病人抗阻力地使外展的第二指向中线内收。 拇 收 肌 起止点:横头起自第三掌骨掌面;斜头起自第二、第三掌骨基底。二头会合止于拇指近节基底尺侧。 作用:内收拇指。 神经支配:尺神经(C，T)。 81 肌力测定试验:嘱病人将拇指放在第二指的掌面，拇指甲面与掌面垂直，用力夹持一纸片于拇指与手掌之间，使其不被检查者抽出。 尺侧腕屈肌 起止点:肱骨头起自肱骨内上髁;尺骨头起自尺骨后面上三分之二，止于豆状骨。 作用:屈腕和手内收。 神经支配:尺神经(C，T)。 81 肌力测定试验:漏病人伸手于桌上，手掌向上，手指伸直，抗阻力地向尺侧屈腕。 髂 腰 肌 起止点:髂肌起自髂窝;腰肌起自第十二胸椎体侧面，腰椎体侧及其横突。两头会合止于股骨小粗隆。 作用:屈髋。 神经支配:股神经(L)。 、、123 肌力测定试验:检查者屈曲病人的膝关节并托住小腿，使股部与躯干所 成角略小于90度，嘱病人抗阻力地屈其髋关节。 缝 匠 肌 起止点:起自髂前上棘，止于胫骨结节内缘。 作用:屈髋、屈膝及外旋大腿。 神经支配:股神经(L)。 、23 肌力测定试验:病人仰卧或坐于椅上，检查者将病人髋关节外旋，嘱病人抗阻力地屈曲其膝关节，能触到该肌收缩。 股 四 头 肌 起止点:此肌有四个头。股直肌起自髂前下棘和髋臼前缘，股中间肌起自股骨体前上四分之三部，股外肌起自肌起自股骨嵴外侧唇和大转子(粗隆)下，股内肌起自股骨嵴内侧唇，通过髌骨和髌韧带止于胫骨结节。 作用:屈大腿，伸小腿。 神经支配:股神经(L)。 、、234 肌力测定试验:嘱病人仰卧，先稍屈膝，然后抗阻力地伸直膝关节，能触到该肌收缩。 股 肌 群 股收肌群以长收肌、短收肌和大收肌为主体。 起止点:长收肌起自耻骨支前面和耻骨结节下方，短收肌起自耻骨支联合部，大收肌起自闭孔前下缘、坐骨结节，它们止于股骨嵴内侧唇及内收肌结节。 作用:内收和外旋大腿。 神经支配:闭孔神经(L)。 、、234 肌力测定试验:嘱病人仰卧，伸直膝关节，抗阻力地由外展位内收下肢，可触到收缩的肌腹。 臀 大 肌 起止点:起自髂骨翼外面，骶、尾骨后面及腰背筋膜，止于股骨嵴(粗线)，部分至髂胫束。 作用:伸大腿并稍外旋。 神经支配:臀下神经(L，S)。 、512 肌力测定试验:嘱病人俯卧，抗阻力地将一侧膝关节举离床面，可触到也常能看见该肌收缩。 臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌 起止点:臀中肌起自髂翼外面，止于股骨大转子。臀小肌起自髂翼外面，止于股骨大转子前缘。阔筋膜张肌起自髂前上棘及大腿筋膜上三分之一，腱纤维形成髂胫束止于胫骨外髁。 作用:外展大腿并内旋。 神经支配:臀上神经(L，S)。 、145 肌力测定试验: (1)检查外展一嘱病人仰卧，伸直小腿，抗阻力地外展下肢，能触到上述肌肉收缩。 (2)检查内旋一嘱病人俯卧屈曲膝关节成直角，抗阻力地将小腿向外移动，能触到该肌收缩。 股二头肌、半腱肌、半膜肌 这组肌肉也称作腘绳肌。 起止点:股二头肌的长头起自坐骨结节，短头起自股骨嵴外侧唇，止于腓骨头。半腱肌起自坐骨结节，止于胫骨粗隆内下方。半膜肌起自坐骨结节，肌腱大部分止于胫骨内髁，小部分止于腘斜韧带和腘肌筋膜。 作用:伸大腿，屈小腿。 神经支配:坐骨神经(L、，S)。 、4512 肌力测定试验:嘱病人俯卧，抗阻力地屈曲膝关节，可触到也可看见二头肌腱(在外侧)及半腱肌腱(在内侧)。 腓肠肌、比目鱼肌 这两块肌肉组成小腿三头肌。 起止点:腓肠肌有内外两个头，分别起自股骨内外髁。比目鱼肌起自腓骨头的后面及胫、腓骨之间的腱弓。两肌以跟腱止于跟骨结节。 作用:足跖屈。 )。 神经支配:胫神经(L，S、512 肌力测定试验:嘱病人俯卧，抗阻力地使足跖屈，可触到也可看见收缩的肌肉和肌腱，这试验是检查两个肌肉的。在屈膝时腓肠肌不能有效地使足跖屈。所以，单独检查比目鱼肌可嘱病人俯卧，屈膝至90度，然后抗阻力地使足跖屈。 胫 骨 后 肌 起止点:起自胫骨腓骨后面及小腿骨间膜，止于足舟骨结节、三个楔状骨和第二至第四跖骨基底部。 作用:足内翻并跖屈。 神经支配:胫神经(L，S)。 51 肌力测定试验:嘱病人仰卧，足跖屈，抗阻力地内翻其足时，可在内踝后上方触到也可看见该肌腱。 母长屈肌、趾长屈肌。 起止点:母长屈肌起自腓骨后面及后肌间隔的下三分之二，止于母趾末节趾骨基底。趾长屈肌起自胫骨后面，止于第二至第五趾末节趾骨基底。 作用:屈曲诸趾末节趾骨及足跖屈。 )。 神经支配:胫神经(L，S、512 肌力测定试验:嘱病人抗轻微阻力地屈曲诸趾末节趾骨，可触到肌腹收缩。 胫 骨 前 肌 起止点:起自胫骨上半外侧、小腱骨间膜，止于第一楔骨内侧面及第一跖骨基底。 作用:足背伸及内翻。 神经支配:腓深神经(L，)。 、45 肌力测定试验:嘱病人抗阻力地背伸足及踝时，可触到该肌收缩。 趾 长 伸 肌 起止点:起自胫骨外髁、腓骨前面上四分之三，止于第二至第五趾的背腱膜。 作用:足背伸、趾背伸。 神经支配:腓深神经(L，S)。 51 肌力测定试验:嘱病人抗阻力地背伸外侧四趾时，可触到紧张的肌腱。 拇 长 伸 肌 起止点:起自腓骨下三分之二和骨间膜，止于拇趾末节趾骨基底。 作用:伸拇趾、足背伸。 神经支配:腓深神经(L，S)。 51 肌力测定试验:嘱病人抗阻力地伸拇时，可触到该肌腱。 腓骨长肌、腓骨短肌 起止点:腓骨长肌起自腓骨头、腓骨外上三分之二，止于第一楔骨外侧面及第一跖骨基底。腓骨短肌起自腓骨中、下三分之一的外侧，止于第五跖骨结节。 作用:这两肌作用相同，使足外翻并跖屈。 神经支配:腓浅神经(L，S)。 51 肌力测定试验:这两肌的肌力同时测定，因为不易区分。嘱病人抗阻力地外翻其足时，可在外踝后上方触到紧张的肌腱。 颈及躯干肌肉，除胸锁乳突肌外，在一般情况下可按肌群检查。简要介绍于下: 胸锁乳突肌 起止点:内侧头起自胸骨柄的前面，外侧头起自锁骨的胸端。止点是颞骨乳突。 作用:当一侧收缩时，使头向该侧倾斜，同时脸转向对侧，当两侧收缩时，头向后仰并向前移。 神经支配:副神经外侧支，胸锁乳突肌支(C)。 、23 肌力测定试验:嘱病人头向一侧倾斜，脸转向倾头的对侧，检查者对此动作给予阻力，收缩的肌肉可以看见也可触到。 群 颈 屈 肌 这组肌肉包括胸锁乳突肌、头长肌、颈长肌、前中后三个斜角肌、头前直肌等。 神经支配:颈神经(C,)。 16 肌力测定试验:嘱病人坐或仰卧，抗拒检查者加于其前额的阻力而屈颈，使下颌贴住前胸。 颈 伸 肌 群 这组肌肉包括斜方肌、头最长肌、颈最长肌、头棘肌、颈棘肌等。 神经支配:颈神经(C至、T)。 51 肌力测定试验:嘱病人坐或俯卧，抗拒检查者加于其枕部的阻力而后伸颈部。 膈 肌 神经支配:膈神经(C)。 、、345 机能测定试验:嘱病人仰卧，检查者固定其胸壁，病人深吸气时观察上腹部是否膨起。也可用X线透视检查膈肌的活动。 怀疑有脊髓病变的病人，如发现三角肌及二头肌麻痹，要注意膈肌的机能，因为支配它们的神经元是邻近的。 肋 间 肌 神经支配:肋间神经(T)。 ,111 机能测定试验:病人在坐位，检查者保持一些压力在胸壁上。嘱病人深呼吸，观察胸廓是否扩大并注意胸廓有无不对称的活动。 附表(全身肌肉的起止以及疼痛触发点的一览表) 肌筋膜触发点治疗人体常用肌肉解剖一览表 头颈部肌肉 肌肉名称 起 始 抵 止 作 用 神经支配 易损伤部位 枕额肌Epicranius frontalis (1)额腹:纤维与鼻根肌 帽状腱膜 它们共同可产生一种惊 面神经 起始部 occipitalis (降眉间肌)、皱眉肌和 讶表情;额腹可上提眼眉， 眼轮匝肌的纤维相延续 皱眉 (2)枕腹:上项线和颞 骨乳突部 颈髂肋肌Iliocostalis cervicis 第三至第六肋角 第三至第六颈椎横突 伸颈 颈神经后支的分支 抵止部 肩胛提肌Levator scapulae 寰椎和枢椎横突 肩胛骨内侧缘上1/3 上提肩胛骨并可使其轻 肩胛背神经 起始部 第三、四颈椎横突后结节 度旋转，伸颈并使其侧屈 (C3、4、5) 头最长肌Longissmus capitis 上位四或五个胸椎横突 颞骨乳突 使头后仰和侧屈，并可使 中部和下部颈神经 抵止部 下位三或四个颈椎关节突 之轻度旋转 背侧支的分支 颈最长肌Longissmus cervicis 上位四或五个胸椎横突 第二至第六颈椎横突 伸脊柱并使其侧屈 脊神经背侧支的分支 始止两部 头长肌Longus capitis 第三至第六颈椎横突 枕骨底部 使头前屈 C1、2、3 颈长肌Longus colli (1)上斜部:三到六颈椎 (1)寰椎前弓(2)第五 屈颈;轻度旋转颈部脊柱 C2,7 横突，(2)下斜部:上位 六横突(3)二、三、四 二或三个胸椎体(3)垂 颈椎体 直部:C5,7和T1,3 头下斜肌Obliquus capitis inferior 枢椎棘突 寰椎横突 旋转寰椎 枕下神经分支 头下斜肌Obliquus capitis superior 寰椎棘突 枕骨上、下项线之间 使头后伸并侧屈 枕下神经分支 肩胛舌骨肌Omohyoideus 肩胛骨上缘(下腹)，连于 借肌腱连于锁骨(下腹) 下移舌骨 来自舌下神经襻的C1-3 锁骨的肌腱(上腹) 舌骨体(上腹) 颈阔肌Platysma 胸大肌和三角肌筋膜 下颌骨的斜线颌面下部 降下唇,开口 面神经 皮肤 头侧直肌Rectus capitis lateralis 寰椎横突 枕骨颈静脉突 使头侧屈 C1和C2 头后大直肌Rectus capitis 枢椎棘突 枕骨下项线 使头后仰和旋转 C1背侧支 posterior major 头后小直肌Rectus capitis 寰椎后弓 枕骨下项线 使头后仰 C1背侧支 posterior minor 前斜角肌Scalenus anterior 第三至六颈椎横突 第一肋骨的内缘 上提第一肋骨，屈颈并使 C5-C8 之轻度旋转， 肋吸气 中斜角肌Scalenus medjus 下六个颈椎横突 第一肋骨上面 上提第一肋骨，屈颈并使 C5-C8 之轻度旋转，肋吸气 后斜角肌Scalenus posterior 第五至七颈椎横突 第二肋骨的外面 上提第二肋骨，屈颈并使 C6-C8 之轻度旋转，肋吸气 头半棘肌Semispinalis capitis 上六或七个胸椎和第七 枕骨上下项线之间 使头后仰并旋转 脊神经背侧支的分支 颈椎横突 颈半棘肌Semispinalis cervicis 上五或六个胸椎横突 由枢椎至第五颈椎棘突 后伸并旋转脊柱 脊神经背侧支的分支 头棘肌Spinalis capitis 与头半棘肌的纤维结合 与头半棘肌的纤维结合 伸脊柱 脊神经背侧支的分支 颈棘肌Spinalis cervicis 项韧带下部，第七颈椎棘突 枢椎棘突 伸脊柱 脊神经背侧支的分支 头夹肌Splenius capitis 项韧带，第七颈椎和上三 上项线下方和颞骨乳突 伸颈并使其旋转，侧屈 中部和下部颈神经背 个胸椎棘突 侧支的分支 颈夹肌Splenius cervicis 第三至六胸椎棘突 上二或三个颈椎横突 伸颈并使其旋转，侧屈 中部和下部颈神经背侧 支的分支 胸锁乳突肌Sternocleidomastoideus(1)胸骨头:胸骨柄 颞骨乳突 一侧单独作用使头侧屈， C2和C3的副神经纤维 (2)锁骨头:锁骨上内 两侧共同作用可屈脊柱， 侧部 使头屈向胸部，抬高部并 可转头 斜方肌Trapezius 上项线，枕外隆凸，项韧 锁骨、肩胛冈、肩峰 拉向后头，向侧方，拉紧 副神经脊髓部，C3和 带，第七颈椎全部胸椎 肩部并内收和旋转肩胛骨 C4 棘突 躯干部肌肉 肌肉名称 起 始 抵 止 作 用 神经支配 易损伤部位 肋间外肌(11对) 肋骨下缘 下位肋骨上缘 把肋骨拉在 一起，协助 肋间神经 起始部 呼吸 颈髂肋肌Iliocosatlis cervicis 第三至第六肋角 第四至第六颈椎横突 伸颈 颈神经后支的分支 起始部 背髂肋肌 Iliocostalis dorsi 见如下各肌:腰髂肋肌 胸髂肋肌 颈髂肋肌 腰髂肋肌 Iliocostalis lumborum 髂嵴、骶中间嵴、腰椎 下六或下七肋的肋下 伸脊柱 腰神经后支的分支 起始部 和下二胸椎棘突，骶外 角下缘 侧嵴 髂腰肌 Iliopsoas 见如下各肌:腰大肌、 髂肌 冈下肌 Infraspinatus 肩胛骨冈下窝 骨大结节 使臂外旋:既可协助臂 肩胛上神经 起始部 外底又可协助臂内收 背阔肌Latissimus dorsi 下六胸椎、腰椎和骶椎 肱骨结节间沟下部 伸臂并使臂内收和外旋 胸背神经 起始部 棘突髂嵴后部，以肌齿起 于下位三个肋骨 大菱形肌Rhomboideus major 上四或五个胸椎棘突， 肩胛骨内侧下缘1/3 内收肩胛骨并使其 肩胛背神经 棘上韧带 轻度旋转，下降肩部 小菱形肌Rhomboideus minor 项韧带下部，第七颈椎和上 肩胛骨内侧缘中部 内收肩胛骨并使其轻度 肩胛背神经 位胸椎棘突 旋转，下降肩部 横突间肌Intertransversarii 椎骨横突 椎骨横突 使脊柱侧屈 脊神经腹侧支的分支 椎骨横突 肋提肌(12对)Levatores 第七颈椎和上位十一个 起点直接下方的肋骨肋角 上提肋骨(吸气)，伸脊 肋间神经的分支 起始部 costarum 胸椎的横突 柱并可使之向侧方旋转 背最长肌Longissmus dorsi 见如下几块肌肉:胸最长肌 颈最长肌、头最长肌 胸最长肌Longissmus thoracis 胸椎横突和与之连结的筋膜 全部胸椎的横突尖和 伸脊柱并可使之侧屈 脊神经背侧支的分支 起始部 下位九个肋骨 牵拉肋骨向下 胸大肌Pectoralis major 锁骨、胸骨和真肋的肋软骨 肱骨大结节嵴 屈臂并使其内收和内旋 胸前内侧、外侧神经 抵止部 胸小肌Pectoralis minor 三、四、五肋上缘 肩胛骨喙突 使肩胛骨转向下,降肩 胸前内侧神经 抵止部 腰大肌Psoas major 第一至五腰椎横突，全部腰椎 股骨小转子 屈髋并使之内旋，屈腰 L2-3 起始部 和第十二胸椎的椎间纤维软骨 腰小肌Psoas minor 第十二胸椎和第一腰椎 梳状线和髂耻隆起，髂 使骨盆屈向腹部 L1 抵止部 筋膜 腰方肌Quadratus lumborum 髂嵴，髂腰韧带 十二肋下缘，上四个腰椎 把最下一个肋骨拉 T12、L1 抵止部 横突 向骨盆，屈腰 骶棘肌Sacrospinalis 见如下各肌:背髂肋肌、背最长肌、背棘肌 胸(背)半棘肌Semispinalis 六至十胸椎棘突 下二颈椎和上四胸椎棘突 后伸并旋转脊柱 脊神经背侧支的分支 抵止部 thoracis(dorsi) 前锯肌Serratus anterior 以肌齿起于上八或九个肋的 肩胛骨的内侧缘 外展肩胛骨脊柱缘并 胸长神经 抵止部 前上面 使其旋转 下后锯肌Serratus posterior 下二胸椎和上三个腰椎棘 下四个肋骨的下缘， 向外并向下牵拉附着肋骨 第9-12胸神经的分支 起始部 inferior 突，棘上韧带 肋角外侧 上后锯肌Serratus posterior 项韧带、棘上韧带第七颈 第二至五肋上缘， 上提附着肋骨扩大胸腔 上四个胸神经的分支 起始部 superior 椎和上三个胸椎棘突 肋角外侧 胸棘肌Spinalis thoracis 上二腰椎和下二胸椎棘突 上四至八个胸椎棘突 伸脊柱 脊神经背侧支的分支 起始部 肋下肌Subcostals 下位肋骨内面，接近肋角处 下方的第二或第三肋骨 把肋骨拉向一起， 肋间神经 起始部 的内面 助呼吸 肩胛下肌Subscapularis 肩胛下窝，内侧部 肱骨小结节 使肱骨头旋向内，助内 肩胛下神经 起始部 收、旋转和后伸 冈上肌Temporalis 冈上窝 下颌骨喙突颌下颌支 关闭上下颌 下颌神经 抵止部 阔筋膜张肌Tensor fasciac latae 髂前上棘及其下方的切迹部分 阔筋膜髂胫束 屈髋并使其内旋和外展 臀上神经 抵止部 胸横肌Transversc thoracis 胸骨内面下1/3，4-6肋软 二至六肋软骨内面 牵肋骨向下 肋间神经分支 起始部 骨胸骨端 腹横肌Transversus adbominis 腹股沟韧带，髂嵴，腰胸 剑突，腹白线、腹股沟 参与构成腹壁 7-12肋间神经的分支， 起始部 筋膜和下六个肋软骨 韧带和耻骨 髂腹下神经和髂腹股 沟神经 上肢肌肉 肌肉名称 起 始 抵 止 作 用 神经支配 易损伤部位 三角肌Deltoideus 锁骨、肩峰和肩胛冈 肱骨三角肌粗隆 整个肌肉可使臂外展，部 腋神经 锁骨、肩峰 分可以使臂屈、伸、旋转 肱二头肌Biceps brachii (1)长头:关节盂上缘 桡骨粗隆和前臂深筋膜 屈臂和使手旋后 肌皮神经 抵止部 (2)短头:喙突 肱三头肌Triceps brachii (1)长头:肩胛骨盂下粗 尺骨鹰嘴，前臂筋膜 伸臂和前臂，长头还可 桡神经 起始部 隆。(2)外侧头:肱骨干。 使臂内收 (3)内侧头:肱骨干后面 大圆肌Ters major 肩胛骨下角背侧面 肱骨小结节嵴 使臂内收、后伸颌内旋 下肩胛下神经 抵止部 小圆肌Ters minor 肩胛骨腋缘 肱骨大结节 使臂外旋并内收 腋神经 抵止部 肱桡肌Brachioradialis 肱骨外侧髁上嵴的上2/3 桡骨茎突 屈肘 桡神经 起始部 肱肌Brachialis(anticus) 肱骨干前面下1/2 尺骨喙突 屈肘 肌皮、桡、正中神经 喙突抵止部 肘肌Anconeus 肱骨外上髁 鹰嘴，尺骨干上1/3 伸肘 桡神经 起始部 旋前圆肌Pronatorteres (1)肱头:肱骨内上踝 桡骨干中部外侧 使手旋前 正中神经 起始部 (2)尺头:尺骨喙突内侧 旋后肌Supinator 肱骨外上踝，尺骨的桡骨 桡骨干 使手旋后 桡神经深支 起始部 切迹下方 桡侧腕屈肌Flexor carpi radialis 肱骨内上髁 第二掌骨底，有一束到 屈腕和屈肘并使手外展 正中神经 起始部 第三掌骨 掌长肌Palmaris longus 肱骨内上髁 腕横韧带和掌腱膜 紧张掌腱膜，屈腕和屈肘 正中神经 抵止部 尺侧腕屈肌Flexor carpi ulnaris (1)肱骨内上髁 第五掌骨底，豌豆骨和 屈腕，使手内收，屈肘 尺神经 起始部 (2)鹰嘴内侧缘和尺骨 钩骨 背面远侧2/3 指浅屈肌Flexor digitorum (1)肱头:肱骨内上髁 各指的中间指骨 屈内侧四指的中间指骨， 正中神经 起始部 superficialis (2)尺头:喙突 屈肘和屈腕 (3)桡头:桡骨斜线 旋前方肌Pronator quadratus 尺骨干的远侧部 桡骨干下1/4 使手旋前 正中神经的骨间掌侧 抵止部 神经 指深屈肌Flexor digitorum 尺骨干近侧3/4，尺骨喙 远侧指骨底 屈内侧四指的全部指骨， 正中神经的骨间掌侧 起始部 profundus 突内侧 屈腕 神经尺神经 拇短屈肌Flexor hallucis brevis 腕横韧带和大多角骨 拇指近侧指骨底外侧 屈和内收拇指 正中神经和尺神经深支 起始部 拇长屈肌Flexor pollicis longus 桡骨前面和尺骨缘突 拇指远侧指骨底 屈拇指，屈和内收拇指 正中神经的骨间背， 起始部 腕掌关节 掌侧神经 小指短屈肌(手)Flexor digiti 钩骨钩 小指近侧指骨底内侧 屈小指 尺神经 起始部 minimi brvis(hand) 桡侧腕长伸肌Extensor carpi 肱骨外侧髁上嵴 第二掌骨底背侧 伸腕并使手外展 桡神经 起始部 radialis longus 桡侧腕短伸肌Extensor carpi 肱骨外上髁 第三掌骨底背侧 伸腕并使手外展 桡神经 起始部 radialis brevis 尺侧腕伸肌 Extensor carpi 肱骨外髁，尺骨背侧缘 第五掌骨底 伸腕并使手内收 桡神经深支 起始部 ulnaris 拇短伸肌Extensor pollicis brevis 桡骨背面，骨间膜 拇指近侧指骨底 伸拇指近侧指骨，使手 桡神经深支 抵止部 外展伸拇指，使手外展 拇长伸肌Extensor pollcicis longus 尺骨干的背面外侧 拇指远侧指骨底 伸拇指，使手外展 桡神经深支 抵止部 拇短展肌Abductor pollicis brevis 舟骨粗隆;大多角骨嵴 拇指近侧指骨底外侧 外展拇指和手 正中神经 拇长展肌Abductor pollicis longus 桡骨和尺骨的外侧面和 第一掌骨底外侧 外展拇指和手 桡神经深支 抵止部 背面，骨间膜 拇收肌Abductor pollicis (1)斜头:头状骨、二、 拇指近侧指骨底内侧 内收拇指 尺神经深支 斜头起始部 三、四掌骨底 (2)横头:第三掌骨体 拇指对掌肌Opponens pollicis 大多角骨 第一掌骨全长桡侧 屈拇指并使之外展和旋转 正中神经 起始部 食指固有伸肌Extensor indicis 尺骨干的背面，骨间膜 与食指总伸肌膜相结合 伸食指 桡神经深支 起始部 proprius 骨间背侧肌(手)Interossei 所有四块肌肉都以两个 2-4指近侧指底 外展手指，屈掌指关节 尺神经深支 起始部 dorsales (hand) 头起于掌骨的相邻侧 伸远侧两个指骨 掌短肌Palmaris brevis 肌纤维束起于腕横韧带 手掌内侧皮肤 把手掌尺侧皮肤拉向手 尺神经 起始部 掌正中线 小指展肌Abductor digiti minimi 豌豆骨，尺侧腕屈肌腱 小指近侧指骨底 外展小指 尺神经 起始部 小指伸肌Extensor digiti minimi 肱骨外上髁 小指近侧指骨背侧 伸小指 桡神经深支 起始部 指总神经extensor digitorum 肱骨外上髁 内侧四指的中间和远侧 伸指并伸腕 桡神经深支 起始部 commusnis 指骨 小指对掌肌Opponens digiti 钩骨钩 第五掌骨全长内侧 外展，屈和旋转第五掌 尺神经 起始部 minimi 指关节 下肢肌肉 肌肉名称 起 始 抵 止 作 用 神经支配 易损伤部位 臀大肌Gluteus maximus 髂骨的臀后线至髂嵴，骶 阔筋骨和股骨干 伸髋和使 髋外旋， 臀下神经 起始部 结节韧带，骶骨下部后面 固定膝关节 尾骨 臀中肌Gluteus medius 髂骨外面和髂嵴 股骨大转子 使髋外展并内旋 臀上神经 起始部 臀小肌Gluteus minimus 髂骨外面，坐骨切迹 大转子前缘 使髋外展并内旋 臀上神经 抵止部 有微弱的屈髋作用 髂肌Iliacus 髂窝，髂嵴和骶骨，骶髂 腰大肌腱外侧 屈髋至使髋外旋 股神经(L2-3) 前韧带 梨状肌Piriformis 骶骨前面,坐骨大孔边缘 大转子上缘 使髋外展和外旋 S2或S1和S2的分支 和骶结节韧带 闭孔外肌Obturator externus 闭孔边缘内侧部，坐耻骨支 股骨转子窝 使髋外旋 闭孔神经 闭孔内肌Obturator internus 闭孔边缘(内面)，耻骨和 大转子内面 使髋外旋，外展 来自L5，S1、2分支 坐骨 耻骨肌Pectineus 髂耻隆起与耻骨结节之间 股骨的耻骨肌线 屈髋,并使其内收和外旋 股神经 的耻骨肌线和与之连结的 筋膜 股方肌 坐骨结节 股骨股方肌线 外旋大腿 来自骶丛的专有分支 (L4-5,S1) 股四头肌Quadriceps femoris 见如下各肌:股直肌、股中间肌、股外侧肌、股内侧肌 股外侧肌Vastus lateralis 大转子和骨粗线外侧缘 髌骨外侧缘 伸膝 股神经 的上1/2 )前头:髂前下棘 髌骨底 伸膝并屈股直肌Rectus femoris (1 髋 股神经 (2)后头:髋臼上缘 股中间肌Vastus intermedius 股骨干的前面和外侧面 髌骨 伸膝 股神经 股内侧肌Vastus medialis 股骨干内侧面的上部 髌骨内侧缘 伸膝 股神经 股薄肌Gracilis 耻骨联合下面 胫骨干近端内侧面 使髋内收;屈膝 闭孔神经 长收肌Abductor longus 耻骨嵴和耻骨联合 股粗线中1/3 使髋内收、屈和外旋 闭孔神经 大收肌Abductor mangnus 耻骨和坐骨的支、坐骨结 股粗线下1/3;股骨内上髁 髋强大的内收肌，使 闭孔神经 抵止部 节外下方 髁上线和内收肌结节 髋前屈、外旋和后伸 短收肌Abductor brevis 耻骨下支 股粗线上1/3 使髋内收、屈和外旋 闭孔神经 抵止部 半膜肌Semimembranosus 坐骨结节外侧 胫骨内侧踝 屈膝并使之内旋 胫神经 半腱肌Semitendinosus 坐骨结节内侧 胫骨干内侧面的近侧部 屈膝并使之内旋，伸髋 胫神经 股二头肌Biceps femoris (1)长头:坐骨结节、骶结 腓骨头 屈膝并使其外旋，伸髋 胫神经 长头及 节韧带 抵止部 (2)短头:股粗线外侧唇 膝关节肌Articularis genu 股骨干下1/4(前面) 膝关节滑膜 膝关节伸展时上提关节囊 股神经 起始部 腘肌Popliteus 股骨外侧踝,腘韧带 胫骨后面腘肌线上方 屈膝并使其内收 胫神经 胫骨前肌Tibialis anterior 胫骨外侧踝和胫骨干上 第一楔骨和第一蟅骨底 使足背屈并内翻 腓深神经 2/3，骨间膜 趾长伸肌Extensor digitorum 胫骨外侧髁和腓骨干的远 外侧四趾的中间的远侧趾 伸近侧趾骨;使足背屈 腓深神经 longus 侧前面，小腿骨间膜 骨 和外翻 腓骨长肌Peroneus longus 腓骨头和腓骨干上2/3, 第一蟅骨底和第一楔骨 使足外翻并蟅屈,维持 腓浅神经 肌间隔 足弓 腓骨短肌Peroneus brevis 腓骨干下2/3和肌间隔 第五蟅骨底 使足外翻并蟅屈 腓浅神经 腓肠肌Gastrocnemius (1)外侧头:股骨外侧髁 跟骨后面 使足跖屈并屈膝 胫神经 (2)内侧头:股骨内侧髁 (后面) 比目鱼肌Soleus 腓骨和胫骨内侧缘 跟骨 使足蟅屈 胫神经 胫骨后肌Tibialis posterior 胫腓骨干和骨间膜后面 舟骨粗隆，跟骨，三个楔 使足蟅屈并内翻 胫神经 骨，骰骨和二至四蟅骨底 第三腓骨肌Peroneus tertius 腓骨前面远侧,骨间膜 第五蟅骨底背侧面 使足背屈和外翻 腓深神经 蟅骨 Plantaris 股粗线的外侧部和腘韧带 跟骨(经跟腱) 使足蟅屈,屈膝 胫神经 踇展肌Abductor hallucis 跟结节的内侧突 踇趾近侧趾骨底内侧 外展并屈拇趾 足底内侧神经 踇收肌Abductor hallucis (1)斜头:第二到第五跖骨 踇趾近侧趾骨底 内收踇趾 足底外侧神经 起始横头 (2)横头:第二到第五趾 跖侧韧带 趾短伸肌Extensor digitorum 跟骨前面和上面 与趾长伸肌腱结合 伸外侧四趾近侧趾骨 腓深神经 brevis 踇长伸肌Extensor hallucis longus 腓骨前面和骨间膜 踇趾远侧趾骨底 伸踇趾近侧趾骨，使足 腓深神经 屈和外翻 踇短屈肌Flexor hallucis brevis 骰骨和第三楔骨的跖面 踇趾近侧骨底，内侧和外 屈踇趾近侧趾骨 足底内侧神经 侧 踇长屈肌Flexor hallucis longus 腓骨干下2/3，骨间膜 踇趾远侧趾骨骨底 屈踇指远侧趾骨使足跖 胫神经 屈并内翻 趾短屈肌Flexor digitorum brevis 跟结节内侧突 外侧四趾的中间趾骨 屈外侧四趾 足底内侧神经 趾长屈肌Flexor digitorum longus 胫骨干后面 外侧四趾远侧趾骨底 屈远侧趾骨，使足跖屈和 胫神经 内翻 骨间背侧肌(足)Interossei 所有四块肌肉都以两 近侧趾骨底第一和第 外展足趾屈近侧伸远 足底外侧神经分支 dorsales (foot) 个头起于1—5跖骨的相 二骨间肌至二趾，第 侧趾骨 邻侧 三和第四骨间肌至三 和四趾外侧 蟅方肌Quadratus plantac 跟骨前面 趾长屈肌腱 屈外外侧四趾 足底外侧神经 小趾展肌Abductor digiti minimi 跟结节 小趾近侧趾骨底 外展并屈小趾 足底外侧神经 起始部 (quinti) 小趾短屈肌(足)Flexor digiti 第五跖骨底，腓骨长肌腱 小趾近侧趾骨底 屈小趾近侧趾骨 足底外侧神经 minimi brevis(foot) 大菱形肌Rhomboideus major 上四或五个胸椎棘突， 肩胛骨内侧下缘1/3 内收肩胛骨并使其 肩胛背神经 棘上韧带 轻度旋转，下降肩部 小菱形肌Rhomboideus minor 项韧带下部，第七颈椎和上 肩胛骨内侧缘中部 内收肩胛骨并使其轻度 肩胛背神经 位胸椎棘突 旋转，下降肩部