合肥市职工生育保险待遇申请表

合肥市职工生育保险待遇#申请# 合肥市职工生育保险待遇申报表 单位名称: 填表日期: 年 月 日 参保职工性年社会保障 姓名 别 龄 卡号 身份证号 独生子女父母光荣证号 生育或流产医 生育或流产时间 疗机构名称 , ,异地生育 , ,男职工护理假补贴 , ,异地急诊生育 , ,子宫外孕津贴 申报待遇项目 , ,异地急诊流产 , ,独生子女父母光荣证津贴 , ,本地流产、引产津贴 , ,产前检查______________ 申报人签字 联系电话 备注及须知: 1、领取异地、急诊生育医疗费和生育津贴需提供的材料:申报人社会保障卡、结婚证、生殖保健服务证或生育证、婴儿出生医学证明、独生子女父母光荣证,及复印件,、出院小结,剖宫产的另还须提供医院的术前小结或医院的分娩记录复印件,、费用发票及费用明细清单,产前检查费:孕产妇保健手册内的初诊记录、复诊记录的复印件、发票原件。 2、领取本地定点医疗机构流产、引产津贴需提供的材料: 门诊:申报人社会保障卡、流产病历、门诊医疗费收据(医院章)、门诊收费清单、结婚证,及复印件,、《申报表》加盖单位公章。 住院:申报人社会保障卡、医院出院小结、住院结算单、结婚证,及复印件,、《申报表》加盖单位公章。 3、申请独生子女父母光荣证津贴需提供的材料:申报人社会保障卡、独生子女父母光荣证原件,及复印件,。 4、申请男职工护理假补贴需提供的材料:申报人社会保障卡、生殖保健服务证、婴儿出生医学证明、独生子女父母光荣证,及复印件,、出院小结、费用发票、结婚证,及复印件,、女方户口簿,及复印件,。 5、领取子宫外孕津贴需提供的材料:申报人社会保障卡、医院出院小结、住院结算单、结婚证(及复印件)、费用发票及费用明细清单。