青少年吸烟调查问卷

我国青少年吸烟状况调查 亲爱的朋友: 您好!我是首都医科大学在校学生,这是一份关于我国青少年吸烟状况调查的。 首先,非常感谢您花费您宝贵的时间来填写这份调查问卷。设计这份问卷是为了能够更好地了解我国青少年吸烟的状况,针对青少年吸烟的原因、危害以及戒烟等问各方面展开。我们的问卷不记名,不公开,因此不会给您带来任何形式的不便,希望你能如实填写,同时注意问卷中还有多选题,会在题目右侧标识。谢谢您的配合! 1.您的性别是_________? A、男 B、女 2.您现在在读阶段__________? A、 B、初中 C、 D、大学 E、专职类院校 F、其它 3.您什么时候开始吸烟?___________ A、不吸烟 B、小学 C、初中 D、高中 E、大学 4.您的家里有多少人吸烟?___________ A、无 B、1~2个 C、2个以上 5.您知道您身边朋友有多少人吸烟?___________ A、无 B、1~5个 C、6~10个 D、10个以上 6.您为什么要吸烟或者您觉得周围人吸烟的原因是_____________________?(多选) A、很好奇 B、觉得很酷,显示自己成熟 C、交际需要,朋友会递烟不好拒绝 D、生活压力大,受到挫折时用来解闷提神 E、模仿他人,如父母,老师,明星等 其他原因 _______________________________________________________________________________ ________ 7.您对吸烟者的态度是?___________ A、很讨厌 B、很崇拜,觉得很有型 C、没什么感觉 8.家长或学校有没有对您过吸烟的危害?___________ A、都没有 B、家长有说过,学校没有强调过 C、学校有说过,家长没有 强调过 D、家长和学校都有强调 9.以下吸烟的危害您知道哪几点?________________________(多选) A、会引起呼吸道疾病,如肺炎、支气管炎、重症哮喘 B、会引起心血管疾病,如心肌梗塞 C、诱发癌症,其中肺癌发病率极高 D、降低人体免疫力,影响睡眠 E、可使男性丧失性功能和生育功能;孕妇吸烟可导致流产机率增高 F、严重影响人的智力、记忆力,从而降低工作和学习的效率 G、基本都不知道 10.您是否在意吸烟对身体的危害?____________ A、在意,所以不吸烟 B、在意,想戒烟 C、在意,但仍不想戒烟 D、不在意 11.您经常吸烟吗?____________ A、不吸烟 B、很少吸烟 C、偶尔吸烟 D、经常吸烟 E、每天吸烟 12.您尝试过戒烟吗?_____________ A、不吸烟 B、没有尝试过 C、尝试了1~2次 D、尝试过3次以上 13.您觉得怎样可以帮助自己或他人戒烟?_____________________(多选) A、丢掉所有与香烟有关的东西 B、找朋友、家人、同学监督 C、当想吸烟时食用其它东西代替,如牛肉干、口香糖等 D、多找些事情做,保持积极心态,转移注意力 E、要坚持,坚定戒烟的决心不动摇 其他建议 _______________________________________________________________________________ ________________________________________________ 14.您对于青少年吸烟的看法是 _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _________ 15.了解吸烟的危害后,您是否会劝诫他人或从自己开始戒烟? A、会,吸烟危害实在太大了 B、不会,觉得没什么必要 再次谢谢您的配合,如果有任何建议,欢迎您提出,我们将做出相应的更改 (一)___________________________________________________________________ ____________________________________________________________ (二)___________________________________________________________________ ____________________________________________________________ 2014.3.31