【doc】脑干腔隙综合征的临床特点和CT表现

【doc】脑干腔隙综合征的临床特点和CT现 脑干腔隙综合征的临床特点和CT表现 期 —J 脑千腔隙综合征的临床特点和ct表现 第Z-军医大学长征医院神经内科起忠新综述宰春和校 摘要腔隙综合征临床表现复杂多样,定位和定性诊断均较匿难.随着老年人臼的增 加和 CT扫描的普及,腔隙综合征临床报道遥新增多,但发生干脑千的腔隙综合征仍少 见,容易误 诊,漏诊而误治.本文综述其临床特点和CT所见. 随着老年人口的增加和影像诊断技术的 发展,小灶性脑梗塞或出血的发现率越来越 高,腔隙综台征这一临床病理性概念的术语 已广泛用于临床诊断.腔隙综合征的临床表 现复杂多样,定位和定性均较困难.随着 CT扫描的普及,大脑半球深部腔隙综合征 的临床,fnCT表现屡有报道,忸脑干小灶性 梗塞或出血报道仍然少见,对其临床特点和 CT表现认识肤浅,容易误诊,漏诊而误治. 本文综述其临床特点和CT所见. 纯运动性偏瘫(PMH) F~'sher和C~rry…最早的3例PM— H,都是桥脑基底部梗塞所致.临床上除偏瘫 外,其中1例有眼球向病灶侧注视时出现水 乎震颤和凝视困难I另2例有语言障碍. StlHer等2例PMH的CT示一侧桥脑基底 部低密度梗塞灶,其中1例临床有短暂复 视,眩晕瓤语言不清.Rascol等3O例PMH 中脑干病变2例,CT示一侧桥脑基底部低 密度梗塞灶,临床右眩晕感,但无前庭损害 体征.HuaI;g等…报告PMH4例中有3例 CT示桥脑基底旁正中区梗塞,临床有进行 性恶化表现-另1例CT示桥脑被盖部出 血,临床有呕吐和短暂性复视.PMH也见 于一侧大脑脚和延髓锥体束的损害.上述部 位的两侧性损害可出现闭锁综台征,大脑脚 中部埂塞累及动眼神经纤维时可引起交叉性 动眼神经麻痹的PMH(即Weber综合征)". 桥脑下部旁正中区攫塞可引起伴水平凝视麻 痹的PMH,表现为一侧面肌及上下肢瘫 痪,伴过性一个半综合征,而外展神经功 能正常….桥脑最下部旁正中区梗塞累及同 侧外展神经时,出现伴有交叉性外展神经麻 痹的PMH".此外,桥脑梗塞时的PMH, 上肢受累程度比下肢重,病变越靠下方,面 部受累的机会越少. 综上所述,赫干腔隙病变所致的PMH 较幕上腔隙病变所致者易出现眩晕,复视, 眼球运动障碍和语言障碍.根据临床体征可 进一步鉴别病变位于大脑脚,桥脑髓延髓. 纯感觉性卒中(PSS) 1965年Fisher首次描述PSS,认为脑 感觉核的腔隙性梗塞是其原因.此后有人发 现系丘脑皮质感觉通路损害所致,病变并不 累及丘脑以下的感觉通路文献报告幕上病 变所致的PSS多有明显的客观感觉障碍…. 1984年Tuttle等报告1例52岁中赫出 血出现的PSS,患者突发右上下肢麻木和蒯 痛,症状迅速加重,并感头昏.查体仅见眼 球向左注视时出现数次细颇,轻叩右上下肢 感到麻木.一天后洗脸时右耳后有小片盛觉 迟钝或麻木区.CT示左铡中脑背部外僦四 叠体处有一5mm的高密度出血灶,在横切面 上出血部位相当于同侧脊髓丘脑束和内侧丘 系.10个月后右手,右下肢仍有感觉异常, 右膝和小腿,右肘腕问有束带状盛觉障碍. 脑于腔隙所致的PSS与幕上腔隙不同的 是发病较急,以感觉异常为主,病情进展 迅速,但无头痛,可有头昏和短暂眼颤.主 观止尽管癔掌障碍严重,饵椽查时碡觉可无I 一 193— 异常. 感觉运动性卒中(SMS) SMS是否可被认为是一种腔隙综合征 尚有争议.有人认为腔隙病灶一般不出现 SMS,否则可排除腔隙之诊断"Huang 等昔指出,腔隙引起的SMS仅适用于不完 垒性运动和感觉障碍者.根据这个定义,临 床很难鉴别病变是位于半球,内囊,还是脑 千.1988年Huang等"报告1l例CT证实的 脯千腔隙综合征,其中SMS4例(梗塞3例, 出血1例).主诉眩晕2例,头痛l例,构音障 碍l例.体征面瘫1例,肢体完全性和不完全 性偏瘫各2例,均有偏侧感觉障碍.有意义 的是作者发现SMS的脑千腔隙灶CT所见 均大于PMH者.此外,桥脑梗塞引起的 PMH者CT仅见单一腔隙灶,而2例SMS在 CT上分别存在2个完全独立的腔隙灶,临床 有进行性恶化表现. 同侧共济失调性轻偏瘫(HAH) Bendheim等报告l例白血病所致 HAH,临床表现为右侧中枢性面瘫和右上 下肢轻瘫,伴右侧肢体共济失调.CT示左 侧中脑腹侧高密度影,提示出血}经放疗2 个月后复查高密度影缩小,4个月后体征消 失.因此作者认为CT所示的出血部位是皮 质脊髓束和皮质脑桥束自内囊向下的延续部 分,故临床出现HAH.桥脑腹倒上]/3与 下2/3交界处出血或梗塞后也见HAH,由于 该处的皮质脊髓束纤维被桥脑核分隔成束, 故腔隙可选择性损害个别组纤维,致上下肢 偏瘫程度不等.小脑体征是因损害对侧桥 脯,该侧接受同衡额桥纤维,尔后发出纤维 交叉到对侧小脯…. Koppel等"报告1例62岁,右上'肢全 瘫,右下肢轻瘫,两倒跟膝胫试验不稳,右 侧快速重复运动不能,辨距不良,易向右倾 倒.CT示左侧桥脑中段和内囊膝部与后肢 之闻均有低密度梗塞灶.一周后CT表现和 临床症状好转.Ambrosettot报告1例59 岁,CT示左侧轿脑基底部上段有小灶性高 一 i?4一 密度影(血肿),临床表现右侧HAH伴左侧 三叉神经运动感觉障碍第20天后复查仅留 右侧轻瘫,CT示高密度影亦消失.Gijn 等曾报告l例四肢轻瘫伴共济失调,CT示 桥脑基底部中线偏左侧有梗塞灶.综上所 述,中,桥脑各层面的腔隙性梗塞或出血均 可引起HAH根据病灶累及的范围不同, 出现相应结构损害的症状和体征亦各异. 脑千与幕上腔隙性病变引起的HAH之 表现各有特点:幕上病交引起者多伴有肢体 麻木或疼痛,可有深浅感觉障碍,偶有皮层 复合觉障碍,但无眼颤,咀嚼肌无力,下颔 歪斜,{句音障碍等颅神经损害的表现,而脯干 腔隙病变所致的HAH其临床特点则与幕上 腔隙所致者恰好相反因此,Hua~g和Lul提 出,当HAH伴有眼颤和颅神经损害而无感 觉障碍时,提示病变位于桥脑". 构音障碍笨手综合征(DHS) 有人认为DHS是HAH的一种亚型, 但文献多将其作为一独立临床类型.Kopp- e1等报告l例6l岁,右下肢无力,构音障 碍l天,伴右臂动作笨拙,右面部麻刺感. 体检发现构音障碍显着,歌唱及复诵均困 难,无颊舌失用症,右侧中枢性面舌瘫,手 握力正常,但指和手运动缓慢笨拙,轻度共 济失调步态.次日症状加重,右上肢出现共 ,l周后复查示左制 济失调.发病时CT正常 桥脯相当于第5,7对颅神经棱水平有一楔形 低密度影,3周后发音和手的功能恢复正常. Fisher首先报告DHS,井认为是腔隙 性梗塞的表现之一.Koppel认为,DHS可 由内囊中脑或桥脑病变引起,单凭临床症 状难以确定病变部位,DHS不仅见于腔隙 性梗塞,还可见于肿瘤或出血.CT或MRI 检查可帮助定位和定性. 单纯三叉神经感觉障碍 ,诉睡醒后 HoItzman等"报告1例45岁 右面部,头皮,舌及部分耳摩麻木并有感觉 异常,但无面痛,咀嚼障碍,味觉改变,眩 晕或平衡失调.查体仅发现右三叉神经分布 区庸触觉减退,眼支分布区受累较轻,角膜 感觉及其反射存在.CT和MRI示左侧桥脑 背部外侧被盖区有一柱状高密度出血灶,横 径5,10ram,沿右三叉神经脊髓束和核走 行.提示为近小脑中脚处的血管畸形破裂. 病后30天CT示血肿完全吸收,仅遗留局灶 性软化灶和基底池扩大.1月后症状明显好 转,半年后仅存右耳廓,颞部和舌的感觉异 常.作者认为本例的感觉障碍是三叉神经脊 髓束及其核受损所致,无咀嚼功能障碍,说 明三叉神经运动核和中脑核完整. 单纯面神经损害 单纯核上性面瘫Huang和Broe."曾 报告5例由于放射冠(4例)和内囊(1例) 的腔隙性病变引起的一侧核上性面瘫,临床 多伴有呐吃,吞咽困难和反射改变.Pava— nendran等早就推测脑干的皮质延髓束损害 也可出现同样的症状.Kuypers曾细致地描 述过支配面神经核的核上性纤维离开锥体束 后靠近桥脑下部近中线处走行.Huang等报 告1例65岁,急性语言不清,流涎3天,查体 仅见右侧中枢性面瘫和构音障碍.CT示左 侧桥脑下部近中线处腔隙性梗塞灶,CT所见 的病变位置与上述解剖学研究完全相符". 单纯面肌痉挛Ambrosetto等.报告1 例54岁高血压病,晨起时突感全身不适,眩 晕,头颈痛,右面部麻木发紧,几小时后出现 限轮匝肌不自主颤动,同日下午波及下部面 肌.查体仅见左面部肌肉快速,不规则,无 痛性抽搐.CT示左侧桥脑有腔隙性梗塞灶. l周后症状消失.作者认为,本例面肌痉挛 是由于病灶周围的缺血性水肿压迫了桥脑内 的面神经根所致,水肿解除后症状消失. 参考文献 [1]FisherCMetaI:ArchNeurol1965I 13:30 [2]StillerJetal:ArchNeurol1982I39: 660 [3]RaSCOIAeta1:Stroke1982I13:11 [4]HuangCYetal:JNeurolNeurosurg Psychiatry1988I51:509 [5]FisherCM:Neuro11982;32:871 [6]FisherCMetal:Neurol1971I21:900 [7]RosenbergNLetal:Neurol1981f31: 217 [8]TurtlePVetal:ArchNeurol1984t 41:794 [9]HuangCYetal:JNeurolNeuros.- rgPsychiatry1987~50:720 [1O]BendheimPE0tal:AnnNeurol1981I 9:406 [?]FisherCM:ArchNeurol1978;35:126 [12]KoppelPetal:EurNeurol1987j26: 211 [13]AmbrosettoP:Stroke1987118:244 [14]GijnJVetal:JNe=rolNeurosurg Psychiatry1988~46:669 [15]HuangCYetal:Stroke1984}15:36J [16]Holtzm~.nRNNetal:Neurol1987j 37:704 [17]HuangCYetal:JNeurolNeurosurg Psychlatry1984~47:84 [I8]AmbrosettoPetal:Stroke1988}19: 784 老年人步态异常的鉴别诊断 CunhaUV 摘要步志异常是老年人常见的症状.临床上有许多疾病都可能引起步态异常.奉文介绍 比较常见的神经系统疾病,骨关节疾病,内分泌疾病以及其他因素造成的步态异常的特征和检查 步骤.对步态异常及早作出诊断,有利于I缶床上有效治疗.作者着重讨论不同原因引起的步态 异常之间的鉴别诊断要点 一 195—