小气道病变的HRCT诊断价值

小气道病变的HRCT诊断价值 20 22 23 24 25 26 ? 730?中华现代影像学杂志JournalofChineseModernI理皇生筮鲞筮塑 SmithJ,AhujaSc.HucosAG,eta1.Parosteal(juxtacortica1)os' teogenicsarcoma.Aroentgenologicalstudyof30patients.JCan AssocRadiol,1978,29(3):167—174. ShethDS,YaskoAW,RaymondAK,etalConventionalanddedif- ferentiatedparostealosteosarcoma.Diagnosis,treatment,andout- come.Cancer,1996,78(10):2136—2145. 吴常国,王志彬,王占贵骨膜骨肉瘤的x线现.中华放射学 杂志,1987,21:222—224. MurpheyMD,WarlkerEA,WilsonAJ,eta1.Imagingofprimary ehondrosareoma:radiologic—pathologiccorrelation.Radiograph— ics,2003,23(5):1245—1278. DadviesAM.Imagingofprimaryosteosarcoma.Radiologe,1998,38 (6):492—501. RedmondOM,StackJP,DervanPA,eta1.Osteosarcoma:useofMR imagingandMRspectroscopyinclinicaldecisionmaking.Radiolo- gY,1989,172(3):811—815. JohnsonK,DaviesAM,EvansN,eta1.Imagingrecurrentparosteal osteosarcoma.EuropeRadiology,2001,11(3):460—466. ZimmerWD,BerquistTH,McleodRA,eta1.Magneticreasonance imagingofosteosarcomascomparisonwithcomputedtomography. 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(收稿日期:2005—07—26)(编辑:丁剑辉) 小气道病变的HRCT诊断价值 王疆,冯立泉,史乃文 【摘要】本文综述了小气道病变的HRCT征象,了空气潴留征,马赛克征及树 芽征在小气道病变中的诊断价值 及其病理.阐述了呼气相HRCT辅助吸气相对小气道功能进行评价,通过呼气相 HRCT定量指标评价患者的肺通气功能 状况. 【关键词】高分辨率CT;小气道疾病;细支气管炎;肺疾病;x线计算机 【中图分类号】R814.42【文献标识码】A【文章编号】1681—2824(2005)08—0730 —03 HRCT具有极好的空间分辨率,能清晰的显示肺组织 的细微结构,几乎达到能显示与大体标本相似的形态学改 变,且与肺功能检查有较好的相关性.在小气道异常检查 中具有较高的敏感性和特异性,由于使用1mm薄层扫描技 术,不但清晰地显示肺组织的细微结构,而且可消除小气道 分支的不性及多向性所产生的倾斜误差,准确显示支 气管壁,腔及所伴行血管直径变化,是目前评价小气道病变 的最好影像学技术. HRCT扫描技术目前有了基本共识,即应用HRCT 扫描时,扫描层厚要求1,1.5mm;计算机图像处理选用高 空间频率运算方法.对于计算机的数据运算方法,不同厂 作者单位:262300山东日照,五莲县中医院 家或同一厂家不同型号的机器取名不同,通常在扫描机软 件中或cT片上标识为"bone","edge","/lung"等.为了进 一 步提高肺部HRCT显示质量,还有人主张扫描后对感兴 趣区行靶重建,并主张深吸气后屏气扫描,以进一步显示肺 细微的解剖结构.近年来国外文献对呼气相HRCT报 道较多,认为它可成为一种辅助吸气相HRCT诊断手段;并 且通过对空气潴留征的半定量及定量分析,显示它与肺功 能指标间存在相关性.国内报道较少. 1小气道病变HRCT征象分析 小气道是指直径<2mm的气道,它包括终末细支气管 和呼吸细支气管.小气道虽然数量巨大(反复分支,达23 级之多),但在气道阻力中只占20%左右的比例.因此只 有破坏严重时才有明显症状及肺功能异常.HRCT可早期 中华现代影像学杂志Journal}1!!!!rn!曼生箜鲞箜塑 发现小气道病变,特别是在呼气相HRCT.呼气时扫描主 要显示正常与异常肺之间微小差别.而这些差别可能在吸 气扫描时显示不明显,甚至是正常的: 小气道病变既可源于小气道本身,也可是大的支气管 或肺实质疾患扩散的结果.由于它具有管腔纤细,管壁菲 薄,软骨缺如等解剖特点,在病理状态下很容易扭曲或陷 闭].小气道病理改变在吸气相上较难反映,而在呼气相 HRCT则很容易发现异常.小气道病变在HRCT表现较 多. 1.1空气潴留HRCT上的空气潴留是指肺实质的异常 低密度衰减区,特别是在呼气相HRCT上,比周围正常肺实 质继续保持低衰减透亮区.这种现象主要来自于完全或部 分的气道阻塞或局限性肺顺应性异常:从病理学上认为小 气道反应性增高,小气道平滑肌细胞增生肥大和纤维细胞 增生以及小气道管腔狭窄,扭曲变形和腔内黏液性梗死,使 呼气时小气道塌陷,空气不能有效地排出而残留在所属肺 区域内.因此HRCT上所见的空气潴留是气道尤其是小气 道狭窄或阻塞的结果,空气潴留征象被视为小气道病变的 诊断依据.以往肺功能检查是唯一可用于判断气道功能的 方法,FEV,/FVC被认为是比较可靠的敏感指标.目前人 们开始应用呼气相HRCT,通过对气潴留征范围和程度 的量化,来反映小气道功能状态.研究表明,它们还与反映 通气功能的指标显着相关,因此也可用于评价患者通气状 态.呼气相HRCT不但能通过定量指标反映总的肺功能状 况,还可以发现小至肺小叶的空气潴留,能反映肺局部的功 能改变,因此较肺功能检查有一定的优越性.但在小气 道功能异常的情况下,小气道内究竟有何病理改变,是否仅 为功能性障碍,还有待深入研究. 1.2马赛克征马赛克征表现为肺密度增高区与肺密度 减低区夹杂相间呈不规则的补丁状或地图状.吸气相上的 马赛克征可能由浸润性肺疾病,空气潴留或血管阻塞引起, 多数情况下它们可以区分0.呼气相上的马赛克征更加 明显,则可确定由空气潴留引起.即由细支气管腔阻塞等 导致换气不良部分的肺缺氧,并引起反射性小血管收缩,气 体潴留.局部血管收缩和气体的潴留,会导致受影响区域 的肺组织密度减低.而血流重分配到那些正常肺组织区的 密度则增高,表现为呈实变样阴影.这种异常的低密度和 正常肺组织的相对高密度结合起来,就形成了所谓的"马 赛克密度"和"马赛克灌注". 1.3树芽征树芽征是指在HRCT检查时町见直径3, 5ram的结节状和短线状影像,并与支气管血管束相连,使 病变的支气管树状如枝芽,称为树枝发芽(tree—in—bud) 征.病理上树芽征是由于细支气管被黏液,浓液等阻塞而 形成,并伴有细支气管扩张,细支气管壁的增厚及细支气管 周围炎". 1.3.1树芽征的确认树芽征位于肺的周围,通常是指位 于胸膜下3,5ram的部位.正常情况下在肺的周围距胸膜 下lem以内,见不到细支气管影像,又因缺乏逐渐变细的 特征,而易与正常的小叶中心动脉鉴别;在位于异常的细支 气管的顶端或称之为末梢部位,可以见到位于小叶中心的, 边界清楚的结节状或球茎状的软组织密度影像;如果扫描 平面与位于小叶中心的细支气管成轴位,那么树芽征可以 表现为小叶中心的成簇状的结节状影像;如果细支气管内 ? 73l? 充盈的黏液,浓液等被排空,细支气管管腔被空气充盈,那 么在看到细支气管扩张的同时,还可以看到细支气管壁的 增厚及细支气管周围炎. 1.3.2树芽征的出现各种原因引起的感染性局限性细 支气管炎中,树芽征的出现无一例外地指明细支气管炎的 存在,而感染累及小气道是引起树芽征最常见的原因;气道 内播散的肺内疾病中,肺结核是树芽征出现率最多的疾病, 肺结核出现树芽征是由于干酪样物质播散到小气道形成, 干酪样物质存在于肺泡导管和呼吸性细支气管形成树芽征 的芽,干酪样物质存在于终末细支气管就形成树芽征的柄; 弥漫性泛细支气管炎,过敏性肺炎引起的细支气管炎以及 其他疾病引起的细支气管炎都可出现树芽征.树芽征在肺 内疾病中的出现是非特异的,须结合疾病本身的其他征象 综合分析得出正确的诊断. 1.4其他细支气管炎并间质纤维化时,HRCT上出现不 同程度的胸膜下区线影,磨玻璃密度影,支气管血管束异 常,小结节,界面征及蜂窝肺等纤维化征象. 2细支气管炎的HRCT 细支气管炎根据病理改变可分为以下5个类型:(1) 细胞性细支气管炎;(2)弥漫性全细支气管炎;(3)呼吸性 细支气管炎;(4)狭窄性细支气管炎;(5)阻塞性细支气管 炎,伴管腔内炎性息肉. 2.1细胞性细支气管炎细胞性细支气管炎通常是过敏 性肺炎最重要的病理形式.HRCT扫描所见反映了支气管 壁的炎症,主要表现为在支气管,血管,淋巴管周围因浆细 胞浸润而形成具有磨玻璃密度,边界模糊的小叶中心结节 影,并可能造成细支气管管腔阻塞而形成树芽征.其 HRCT特征为小叶中心结节影以及肺泡炎性渗出所致的磨 玻璃影.马赛克密度影在86%以上的过敏性肺炎患者 中可以看到….磨玻璃影之间的片状低密度在呼气扫描 时,可证明为气体潴留,并与气道阻塞的程度相关. 2.2弥漫性全细支气管炎是病因不明的肺部炎性疾病, 其病理改变主要影响呼吸性细支气管,以管壁内单核细胞 浸润和肺泡管,肺泡囊及其相邻肺泡出现泡沫巨噬细胞为 特征.HRCT扫描表现为以小叶中心结节影和分支线样阴 影,以及进行性细支气管扩张等,也可表现为继发于细 支气管腔狭窄所致的气体潴留造成的低密度区.在HRCT 上可预测病变的治疗进展情况. 2.3呼吸性细支气管炎存在于绝大多数吸烟者,且患者 大多是无症状或症状很轻微,称之为吸烟者细支气管炎. HRCT扫描所见有由细支气管炎形成的规则小叶中心阴影 和由吸烟所致肺泡炎性渗出的磨玻璃样密度区.这种 改变的特点常以上叶为显着,但也可能是弥漫性的.如果 停止吸烟,这种改变将不再进一步发展或被缓慢地吸收. 2.4狭窄性细支气管炎细支气管活动性炎症,使黏膜下 层和细支气管周围纤维化,引起轻微的向心性支气管腔狭 窄..HRCT扫描表现为马赛克样实变,支气管扩张和气 体潴留.在大多数狭窄性细支气管炎病例中,HRCT最主 要的表现是马赛克样实变和气体潴留.从特征性上讲,有 肺小叶或肺段的密度减低,也有低密度区伴邻近血管变细, 以及邻近正常通气肺相对灌注增强而形成的较高密度.低 密度区是由于气体潴留和低灌注的结果.其原因分别是前 者因细支气管腔的部分阻塞和后者因通气不良而导致肺组 . 732.中华现代影像学杂志JournalofChineseModernImaging2005年第2卷第8期 织血管缺氧性收缩.使用呼气相扫描较易发现气体潴留. 这些异常改变,常表现为斑片状阴影,形成所谓的马赛克样 低密度或高密度影.偶尔这些表现仅见于一侧肺和以sw? yerJames综合征为特征.即HRCT扫描所见包括单侧肺密 度明显减低,支气管扩张及血管分布减少,然而另一侧肺的 HRCT表现并非完全正常,只是程度较轻而已.在肺或心肺 移植患者中,狭窄性细支气管炎最早和最主要的征象是支气 管扩张,特别是以下肺叶较明显.在HRCT扫描上,这种改 变在小气道的其他异常改变未发生之前就已显示出来.支 气管扩张的程度与肺功能障碍之间存在密切相关性. 2.5腔内息肉性阻塞性细支气管炎亦称为阻塞性细支 气管炎伴机化性肺炎(BOOP),HRCT扫描主要表现为伴 有受累肺野的机化性炎症,通常是双侧的.有一半以上的 病例,病变主要分布于支气管周围或胸膜下.该表现两肺 通常不对称,且随病程的延长而发生改变;偶尔能发现环绕 局限性机化性肺炎的细支气管结节影和由于炎症浸润产生 的不规则线条影.不典型的磨玻璃样密度和结节,在免疫 功能低下的患者中变得越来越常见,而典型的特征性斑片 状融合最常见于免疫功能好的患者201.HRCT扫描虽有 些特征性表现,但无特异性. 2.6其他小气道疾病小气道改变还可见于各种其他疾 病,包括一些主要影响肺实质的疾病.细支气管还可见于 石棉肺,矽肺等几种尘肺.狭窄性细支气管炎多见于严重 病例,但典型的HRCT扫描特征"马赛克密度"和气体潴 留,在继发于尘肺的细支气管炎中并不常见. 【参考文献】 1贺能树.医学影像学进展.长春:长春出版社,2001,10. 2AustinHM,MullerNL,FriedmanPJ.GlossaryoftermsforCTofthe lungs:recommendationsofthenomenclaturecommitteeofthefleis. chnersociety.Radiology,1996,200:327. 3HomsellDM,WellsALL,RubensMB,etalBronchiectasis:func. tionalsignificanceofdecreasedattenuationatexpiratoryCTRadiol— ogy,1994,193:369. 4LucidamaO,CocheE,Cluzel,eta1.ExpiratoryCTscanforchronic airwaydisease:correlationwithpulmonary. functiontestresults AJR,1998,170:301. 5KalenderWA,RienmullerR,SeisslerW,eta1.Measurementof pulmonaryparenchymalattenuation:useofspirometicgatingwith quantitativeCT.Radiology,1990,175:265. 6MullerNL,MillerRR.Diseaseofthebronchioles:CTandhis. topathologicfinding.Stateofthearlreview.Radiology,1995,196: 3. 7KangEY,MillerRR,MullerNL.Brochiectasis,Comparisonofpre? operativethin—sectionpathologicfindingsinresectedspecimens. 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