B超监测下宫腔镜治疗56例子宫粘膜肌瘤临床分析

B超监测下宫腔镜治疗56例子宫粘膜肌瘤临床 B超监测下宫腔镜治疗56例子宫粘膜肌瘤 临床分析 西部医学2010年12月第22卷第12期MedJWestChina,December2010,Vo1.22,No.12 B超监测下宫腔镜治疗56例子宫粘膜肌瘤临床分析 刘会兰,张波.,邱艳. (1.广元市妇女儿童医院妇产科,四川广元628000;2.四川省妇幼保健院妇产科) 【摘要】目的探讨B超监护下宫腔镜切除子宫粘膜下肌瘤的临床疗效及安全性.方法B超监护下采用宫腔镜 切除术治疗粘膜下子宫肌瘤.56例患者中:0型29例,I型2O例,?型7例.术后随访3,24个月.根据术后月经改 善情况,剩余肌瘤有无增长,是否再次手术等将疗效分为满意和不满意.对结果进行分析.结果应用官腔镜手术治疗 粘膜下子宫肌瘤,术后满意率为96.2;0型,I型术后满意率达100,?型子宫肌瘤术后满意率75%.术后随访,残 余肌瘤不再增长.3例要求生育者妊娠.全部手术无一例并发症发生.结论宫腔镜手术治疗粘膜下子宫肌瘤疗效 好,正确选择手术适应证,严格B超监测可提高手术安全性和术后疗效. 【关键词】子宫肌瘤;宫腔镜检查;B超监测 【中图分类号】R7l1.71;R445.1【文献标识码】A【文章编号】1672—35l1(2011)12—2300—03 Theclinicalanalysisofhysteroscopytreatmentofsubmucousmyomaon Bultrasonicmonitoring LIUHui.lan,ZHANGBo,QIUYan (DepartmentofObstetricsandGynecology,GuangyuanWomenandChildrenHospital,Gua ngyuan628000,Sichuan) [Abstract]ObjectiveToexploretheclinicalefficacyandsafetyofhysteroscopytreatmentfor submucousmyoma onBultrasonicmonitoring.MethodsThesubmueousmyomawasallremovedbyhysteroscopy.Among56caseswith submucosalfibroids,the0typewere29cases,Itype20cases,? type7cases.Allcaseswerefollowedupfor3-24 months.Theeffectsoftreatmentweredividedintosatisfactoryandunsatisfactoryaccordingt owhetherimprovementsin postoperativeperiod.ResultsThetota1satisfactionafterhysteroscopysurgerywas96.2.The post—operativesatisfac— tionratewas100forthe0andItype,? type75%.Theresidualfibroidsdidnotcontinuetogrow.3casesrequired fertilityconceived.Therewasnocomplicationinalltheoperation.ConclusionItisagoodmethodforhysteroscopyto treatsubmucosaihystemmyoma.Theeffectsandsafetyoftheoperationcouldbeensuredbyselectingproperpatientsand strictultrasoundmonitorintheoperation. [Keywords]Submucousmyoma;Hysteroscopy;Treatment 在传统的治疗方法中,不能经宫颈口暴露的粘膜 下肌瘤是手术的难点,常需经腹切开子宫,使子宫留 下疲痕,甚至切除子宫.宫腔镜下电切术的应用为治 疗子宫粘膜下肌瘤提供了一种全新的方法[1],可在保 留生育能力的同时切除肌瘤.我院2004年1月, 2010年5月官腔镜子宫粘膜下肌瘤切除56例,现将 治疗结果报告如下. 1资料与方法 1.1资料来源56例粘膜下子宫肌瘤患者,年龄28 , 56岁,已婚已育46例,已婚未育10例,3例有生育 要求.超声提示肌瘤直径1.5,6.5cm,无蒂肌瘤27 例,有蒂肌瘤29例.术前均行子宫内膜病检,排除恶 通讯作者:邱艳,E-mail:@163.com 性病变及宫腔镜手术的绝对禁忌证.56例均在超声 监测下进行手术,术前宫腔深度8.5,12cm. 1.2粘膜下子宫肌瘤分型根据荷兰Haarlem 国际宫腔镜培训学校按肌瘤与子宫肌层的关系将粘 膜下肌瘤分为三种类型:0型:为有蒂粘膜下肌瘤,未 向肌层扩展;工型:无蒂,向肌层扩展<5O%:?型:无 蒂,向肌层扩展>50%.本组资料中,0型29例,I型 20例,?型7例. 1.3手术方法膨宫压力100mmHg,流速 200ml/min,设置切割电极功率45,55w,凝同电极 功率25,35w.术前晚用扩宫棒扩张宫颈,术前禁 食,灌肠.同时行内膜切除术者,术前用8号吸头彻 底吸官,使内膜薄化,即机械性预处理.硬膜外麻醉 后取截石位,充盈膀胱,手术在B超监视下进行.扩 西部医学2010年12月第22卷第12期MedJWes—t!旦!!垒望!::: 宫口至11,12号,如粘膜下肌瘤已脱出阴道口,则先 用止血钳夹住瘤体,顺时针旋转将其摘除;如瘤蒂较 粗或肌瘤卡在宫颈管难以旋转时,采用切开瘤体剥出 瘤核的方法缩小瘤体体积,本组3例通过此法获得成 功.然后放人官腔镜,观察官腔全貌,肌瘤大小,部 位,与肌层关系及瘤蒂宽度,如有出血先电凝止血,选 择电切环的种类.0型粘膜下肌瘤用环型电极自蒂根 部切至浅肌层,将瘤体切除;工,?类肌瘤有生育要求 的患者,在肌瘤突出部切开表面子宫内膜及包膜,再 切除肌瘤;对无生育要求者,可直接切除肌瘤突出于 官腔内的部分,将电切环越过肌瘤表面至其后部,然 后沿宫底向宫颈方向切割,直至切除肌瘤.可应用缩 宫索,使子宫收缩,将深在肌层内的肌瘤挤人官腔,以 利于切割.肌瘤较大,一次切除困难者,切除范围应 ?7O.无法全部切除的肌瘤组织,用针形电极数十 次戳进残余肌瘤内,使肌瘤组织凝同,中断其血供. TCRE用环行电极先切宫底和两角,再从后壁开始逆 时针方向切割,在宫颈内口水平终止,深度包括子宫 内膜和2,3mm的浅肌层,两侧官角可用滚球电极电 凝.子宫角肌层薄弱,应掌握切割深度,B超全过程监 视,防止漏切或子宫穿孑L.术后充分膨宫,无发自肌 瘤组织及漂动内膜为切净标准. 1.4术后随访常规于术后1,3,6,12个月随访,以 后每年1次门诊复查,了解月经情况.必要时于术后 3个月做官腔镜检查.对有生育要求者,常规术后3, 4周做宫腔镜复查,了解宫腔恢复情况,防止宫腔粘 连. 1.5疗效标准根据术后月经改善情况,有无 肌瘤复发,残余肌瘤有无生长及是否再次手术等指 示,把手术疗效分为满意和不满意.满意:术后月经 量正常或减少,周期规律,痛经消失或明显减轻,同 时行子宫内膜切除术者,术后无月经或极少,剩余肌 瘤不再增长或缩小,血红蛋白恢复正常.不满意:月 经量增多至术前水平,出现不阴道流血,剩余肌 瘤增长而行二次经宫颈子宫肌瘤电切术或开腹行全 子宫切除术. 2结果 2.1手术情况53例肿瘤完全切除,3例因肌瘤壁 问部分较大,恐发生子宫穿孑L,切至瘤面低于内膜面 约5mm时终止手术.无一例发生子宫穿孔.肌瘤直 径平均45.6mm(15,65ram).平均手术时间30min (15~45min),平均出血30ml(10,lOOm1),术后平均 住院4d(3,7d). 2.2疗效评价术后随访3,24个月,56例患者中 36例经期和月经量恢复正常.未完全切除的3例中, ?23O1? 1例阴道不规则流血,经药物治疗半年后痊愈,B超显 示肌瘤进入官腔内,钳夹出;2例因月经量大,分别于 术后6,8个月再次行官腔镜手术切除残余肌瘤,术后 总体满意率为96.29/6.0型,I型粘膜下肌瘤术后满 意率100;?型术后满意率75. 2.3妊娠情况及结局有生育要求的3例患者中, 全部怀孕,胎儿发育正常. 3讨论 3.1官腔镜手术是治疗子宫粘膜下肌瘤的首选方案 传统治疗子宫粘膜下肌瘤的方法是切除子宫以达 到根治月经过多和异常子宫出血的目的.对有生育 要求的妇女只能采用开腹肌瘤剔除术以保留子宫,但 有创伤大,出血多,术后形成子宫疤痕,粘连及妊娠后 有子宫破裂的危险性.而官腔镜手术不开腹,创伤 小,恢复快,可保留子宫,保存生育功能,子宫不留疤 痕,极大的降低了日后剖宫产率等诸多优点[2].随着 手术技巧的提高,官腔镜技术已广泛应用.官腔镜切 除粘膜下肌瘤已成为成熟的手术.从本组结果可以 看出,官腔镜手术的疗效是安全可靠的,术后满意率 i00. 3.2严格掌握手术适应症?有月经过多或异常 子宫出血症状.?子宫1O周妊娠,宫腔长12CN.? 肌瘤大小一般限于5CITI以内.?深埋于肌层的粘膜 下肌瘤边缘距浆膜面5mm者.?粘膜下肌瘤瘤蒂的 大小,一般限于5crn以内.?排除子宫恶性疾患. ?对多发性子宫肌瘤患者,以粘膜下子宫肌瘤为主 者.在该项技术开展初期,不宜选择难度相对较大的 病例,手术宜由易渐难,肌瘤由小渐大.选择合适的 病例是避免手术并发症,保证手术成功的关键. 3.3熟练的手术操作技巧是手术成功的有力保障 较大肌瘤表面有丰富的血管,切除时易造成出血,影 响手术视野,增加手术难度和手术时间,而且创面大, 血运丰富,易吸收过多水分,易造成低钠血症.所以, 具有一定难度的手术应由富有经验的医师施术.术 中严格止血,如电切环不能彻底止血,可用电凝滚球 协助止血.术中缩宫素的使用既可使壁问残余肌瘤 内突,有利于切平肌瘤,又能有效止血[4]. 3.4术中监护的必要性术中全过程必须在B超监 护下进行,术中超声[5可提示进镜深度及切割方向, 引导术者将瘤体切薄或切成扁圆形,以便卵圆钳夹住 瘤体扭转取出.当I,II型子宫肌瘤粘膜下瘤体切除 至与子宫内壁平行时,B超可观察到壁内瘤体逐渐向 宫腔内突入,提示术者可继续切割及钳夹瘤体.反复 的切割及钳夹作用,使瘤体与正常肌壁逐渐分离,灌 注液及气化作用产生的气体深入瘤体与肌壁之间,在 ? 2302?西部医学2010年12月第22卷第l2期 MedJWestChina,December2010,Vo1.22,No.12 气管插管静脉全身麻醉在腹腔镜手术中的应用 范卫英 (龙岩市第一医院麻醉科,福建龙岩364000) 【摘要】目的探讨气管插管静脉全身麻醉在腹腔镜手术中的应用效果.方法140 例腹腔镜手术均采用气管插 管静脉全身麻醉,静脉用药选择咪唑安定,异丙酚,瑞芬太尼,顺式阿曲库胺.观察麻醉前,诱导后,插管后3分钟,气腹 后5分钟,拔管后的HR,MAP,SpO2,ETC0z变化,患者麻醉后清醒时间.结果与诱导前相比大多数患者诱导后 有明显的血压下降,心率减慢(P<O.01),但气管插管后3min后心率血压多能恢复正常,气腹后5分钟HR,SBP,DBP 较麻醉前升高(P<O.01)但在可接受范围内;拔管前,拔管后BP,HR,SpO2无明显波动.ETCO在气腹后5分钟明显 升高(P<O.01)但在可接受范围内.手术结束后5min内大多能初步清醒.结论气管插管静脉全身麻醉用于腹腔镜 是一种安全,有效,可靠的麻醉方法. 【关键词】气管插管静脉全麻;腹腔镜手术;应用 【中图分类号】R614.2【文献标识码】B【文章编号】1672—3511(2010)12—2302—02 腹腔镜手术以其微创,有效,术后痛苦小等独特 的优势而成为一种标准术式.近年我院已成功完成 包括腹腔镜多囊卵巢扎孔术,子宫切除术,卵巢囊肿 剥除术,宫外孕切除术,胆囊切除术等1O余种手术种 类.腹腔镜手术的大量开展,对麻醉提出了新的要 求,要求麻醉诱导迅速,镇静充分,镇痛完善,肌松良 好,术毕患者苏醒迅速而完全等,我们采用气管插管 静脉全身麻醉很好地满足了腹腔镜手术的要求,取得 了满意的临床效果,现报告如下. 1资料与方法 1.1临床资料手术患者140例,男39例,女101 例.其中腹腔镜宫外孕探查术,多囊卵巢打孔术32 例,年龄22岁"--~34岁,ASAI,?级.腹腔镜子宫次 全切除术,全子宫切除术36例,年龄35,60岁,腹腔 镜胆囊切除术63例,年龄19,65岁,ASAI,?级, 腹腔镜结肠癌根治术9例,年龄39,74岁ASAI, ?级,其中高血压15例. 1.2麻醉方法患者于手术麻醉前30min肌注阿托 品0.5mg.人室后常规监测BP,HR,ECG,SpO.. 开放静脉通道,连接三通延长管.静脉麻醉诱导:咪 唑安定0.2mg/kg,瑞芬太尼2/,g/kg,异丙酚血浆靶控 2~3ug/ml,顺式阿曲库胺10mg.麻醉维持:异丙酚 血浆靶控2~3#g/ml,瑞芬太尼0.1,0.3#g/kg/min, 根据肌松情况30min,60min追加顺式阿曲库胺 10mg.气管插管成功后,呼吸机行间歇正压通气,潮 气量(Vt)为8,10L/kg,呼吸频率(RR)12,16次/ min,吸呼比(I:E)1:2 1.3观察指标观察麻醉前,诱导后,插管后3分 钟,气腹后5分钟,拔管后的HR,MAP,SpO,ETCO2 变化,见表1.记录患者麻醉后清醒时间.停麻醉药 后至病人初步清醒的时问为(5.6O?2.32)分钟. 瘤体与肌壁之间形成弧形强回声带,此征象提示瘤体 可全部挤人官腔,并可经官腔镜手术I期切除.同时 术中应严密监测心率,血压,血氧饱和度,保持患者生命 体征的平稳.如发现异常,及时纠正,保证手术安全. 4结论 官腔镜手术治疗粘膜下子宫肌瘤疗效好,正确选 择手术适应证,严格B超监测可提高手术安全性和术 后疗效. 【参考文献】 Eli孙晓波,赵宏辉,纪秀娟,等.官腔镜电切术治疗粘膜下子宫肌瘤 [J].腹腔镜外科杂志,2009,14(5):387-388. [2]段华,夏恩兰,李兰芬.官腔镜电切术中并发症的Il蠡床分析[J]. 中华妇产科杂志,z002,37(11):650—652. [3]夏恩兰.妇产科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,2001:142. [43申爱荣,淑玲,封全灵,等.官腔镜经宫颈切除子宫肌瘤术98例 分析[J].郑州大学(医学版),2004,39(3):509—510. [5]张信美,林俊,徐开红.官腔镜电切术治疗异常子宫出血的研究 [J].中华妇产科杂志,2000,35(12):727—729. (收稿日期:2010—06—24;编辑;母存培)