为了正常的体验网站,请在浏览器设置里面开启Javascript功能!

[中学教育]国家免费孕前优生健康检查项目-附件5孕前优生健康检查技术服务记录册

2017-10-13 9页 doc 24KB 49阅读

用户头像

is_036899

暂无简介

举报
[中学教育]国家免费孕前优生健康检查项目-附件5孕前优生健康检查技术服务记录册[中学教育]国家免费孕前优生健康检查项目-附件5孕前优生健康检查技术服务记录册 附件5 编号:, , , , , , , , , , , , , 孕前优生健康检查技术服务记录册 县级服务机构: 省 县(市、区) 乡级服务机构: 省 县(市、区) 乡(镇) 表1 基础信息 丈夫姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度 身份证号码 , , , , , , , , , , , , , , , , , , 职业 , 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他 户口所在地属 省 市(州) 县(市...
[中学教育]国家免费孕前优生健康检查项目-附件5孕前优生健康检查技术服务记录册
[中学教育]国家免费孕前优生健康检查项目-附件5孕前优生健康检查技术服务册 附件5 编号:, , , , , , , , , , , , , 孕前优生健康检查技术服务记录册 县级服务机构: 省 县(市、区) 乡级服务机构: 省 县(市、区) 乡(镇) 表1 基础信息 丈夫姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度 身份证号码 , , , , , , , , , , , , , , , , , , 职业 , 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他 户口所在地属 省 市(州) 县(市、区) 乡(镇) 村(居) 户口性质 , 1农业户口(含界定为农村居民者) 2非农业户口 妻子姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度 身份证号码 , , , , , , , , , , , , , , , , , , 职业 , 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他 户口所在地属 省 市(州) 县(市、区) 乡(镇) 村(居) 户口性质 , 1农业户口(含界定为农村居民者) 2非农业户口 妻子现住址 省 市(州) 县(市、区) 乡(镇) 村(居) 邮编 结婚时间 联系电话 填写日期: 年 月 日 医师签名: 表2 孕前检查表(妻子) 一般情况 疾病史 是否患有或曾经患过以下疾病,可多选, ?否 ?贫血 ?高血压 ?心脏病 ?糖尿病 ?癫痫 ?甲状腺疾病 ?慢性肾炎 ?肿瘤 ?结核 ?乙型肝炎 ?淋病/梅毒/衣原体感染等 ?精神心理疾患等 是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等: ?无 ?有,注明具体病名 是否有以下妇科疾病,可多选, ?否 ?子宫附件炎症 ?不孕不育症 ?其他 用药史 目前是否服药 ?否 ?是~药物名称 是否注射过疫苗,可多选, ?否 ?风疹疫苗 ?乙肝疫苗 ?其他 现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施 ?从未采用 ?宫内节育器 ?皮下埋植剂 ?口服避孕药 ?避孕套 ?外用药 ?自然避孕 ?其他 避孕措施持续使用时间: 月 目前终止避孕者原避孕措施停用时间 年 月 孕育史 初潮年龄 岁 末次月经 年 月 日 月经周期是否规律 ?否 ?是,经期 天 周期 天, 月经量 ?多 ?中 ?少 痛 经 ?无 ?轻 ?重 是否曾经怀孕 ?无 ?有:怀孕 次 活产 次 ,足月活产 次~早产 次, 是否有以下不良妊娠结局,可多选, ?无 ?死胎死产 次 ?自然流产 次 ?人工流产 次 是否分娩过出生缺陷儿,如畸形儿、遗传病、唐氏综合征, ?无 ?是~病种 详细情况 现有子女数 人 子女身体状况 ?健康 ?疾病,注明具体病名 家族史 夫妻是否近亲结婚 ?无 ?是~请注明何种血缘关系 祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史 ?无 ?是~请注明何种血缘关系 家族成员是否有人患以下疾病,可多选, ?无 ?地中海贫血 ?白化病 ?血友病 ?G6PD缺乏症 ?先天性心脏病 ?唐氏综合征 ?糖尿病 ?先天性智力低下 ?听力障碍,10岁以内发生, ?视力障碍,10岁以内发生, ?新生儿或婴幼儿死亡 ?其他出生缺陷 患者与本人关系 饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触 是否进食肉、蛋类 ?否 ?是 是否厌食蔬菜 ?否 ?是 是否有食用生肉嗜好 ?否 ?是 是否吸烟 ?否 ?是,每天 支, 是否存在被动吸烟 ?否 ?偶尔 ?经常,平均每天被动吸烟时间: 分钟, 是否饮酒 ?否 ?偶尔 ?经常,每天 ml, 是否使用可卡因等毒麻药品 ?否 ?是,请注明名称 , 是否口臭 ?否 ?是 是否牙龈出血 ?否 ?是 生活或工作环境中是否接触以下因素,可多选, ?否 ?放射线 ?高温 ?噪音 ?有机溶剂,如新装修、油漆, ?密切接触猫狗等家畜、宠物 ?振动 ?重金属,铅、汞等, ?农药 ?其他 社会心理因素 是否感到生活/工作压力 ?无 ?很少 ?有一点 ?比较大 ?很大 与亲友、同事的关系是否紧张 ?无 ?很少 ?有一点 ?比较大 ?很大 是否感到经济压力 ?无 ?很少 ?有一点 ?比较大 ?很大 是否做好怀孕准备 ?否 ?是 其 他,请描述, 询问日期: 年 月 日 医师签名: 体格检查 身高 cm 体重 Kg 体重指数 心率 次/分 血压 / mmHg ,精神状态 0正常 1异常,请描 述 , ,智力 0正常 1异常,打?,(?常识 ?判断 ?记忆 ?计算, ,五官 0正常 1异常 ,特殊体态 0正常 1异常 ,特殊面容 0正常 1异常 ,皮肤毛发 0正常 1异常 ,甲状腺 0正常 1异常 ,肺部 0正常 1异常 ,心脏节律是否整齐 0 是1 否 ,心脏杂音 0无 1有 ?肝、脾 0未触及 1 触及 ,四肢脊柱 0正常 1异常 其他,请描述, 检查日期: 年 月 日 医师签名: 第二性征 ,阴毛 0正常 1异常 ,乳房 0正常 1异常 妇科检查 ,外阴 0未见异常 1异常 ,阴道 0未见异常 1异常 ,分泌物 0正常 1异常 ,宫颈 0光滑 1异常 子宫 ?大小 0正常 1大 2小 ?活动 0好 1差 ?包块 0无 1有 ?双侧附件 0未见异常 1异常 检查日期: 年 月 日 医师签名: 临床检验 (检验附后) 白带检查 ?线索细胞 0阴性 1阳性 9可疑 ?念珠菌感染 0阴性 1阳性 9 可疑 ?滴虫感染 0阴性 1阳性 9可疑 ?清洁度 0? 1? 2? 3 ? ?胺臭味实验 0阴性 1阳性 ?pH值 0 <4.5 1 ? 4.5 ,淋球菌筛查 0阴性 1阳性 9可疑 ,沙眼衣原体筛查 0阴性 1阳性 9可疑 12血细胞分析 Hb g/L RBC ×10/L PLT × 910/L 9 WBC ×10/L N % E % B % L % M % ,尿液常规检查 0未见异常 1异常 血型 ?ABO 1 A型 2 B型 3 AB型 4 0型 ?Rh 0 阳性 1 阴性 血糖 mmol/L 乙肝血清学检查 0阴性 1阳性 9可疑 HBs-Ag HBs-Ab HBe-Ag HBe-Ab HBc-Ab 肝肾功能检测 谷丙转氨酶,ALT, U/L 肌酐,Cr) umol/L 甲状腺功能检测 促甲状腺激素,TSH) ulU/ml ,风疹病毒 IgG 0阴性 1阳性 9可疑 ,梅毒螺旋体筛查 0阴性 1阳性 9可疑 ,巨细胞病毒IgG 0阴性 1阳性 9可疑 ,IgM 0阴性 1阳性 9可疑 ,弓形体 IgG 0阴性 1阳性 9可疑 ,IgM 0阴性 1阳性 9可疑 其 他,请描述, 检查日期: 年 月 日 医师签名: 妇科B超检查 (B超图像附后) ,妇科B超检查 0=正常 1=异常 2=不能确定,选“异常”和“不能确定”请描述, 妇科B超检查号 检查日期: 年 月 日 医师签名: 其他检查 (各地自定检查内容) 主要结果: 检查日期: 年 月 日 医师签名: 临床实验室及特殊检查检验报告粘贴处 妇科B超图像粘贴处 表3 孕前检查表(丈夫) 一般情况 疾病史 是否患有或曾经患过以下疾病,可多选, ?否 ?贫血 ?高血压 ?心脏病 ?糖尿病 ?癫痫 ?甲状腺疾病 ?慢性肾炎 ?肿瘤 ?结核 ?乙型肝炎 ?淋病/梅毒/衣原体感染等 ?精神心理疾患等 是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等: ?无 ?有,注明具体病名 是否有以下男科疾病,可多选, ?否 ?睾丸炎、附睾炎 ?精索静脉曲张 ?不育症 ?腮腺炎 ?其他 用药史 目前是否服药 ?否 ?是~药物名称 是否注射过疫苗,可多选, ?否 ?乙肝疫苗 ?其他 家族史 祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史 ?无 ?是~请注明何种血缘关系 家族成员是否有人患以下疾病,可多选, ?无 ?地中海贫血 ?白化病 ?血友病 ?G6PD缺乏症 ?先天性心脏病 ?唐氏综合征 ?糖尿病 ?先天性智力低下 ?听力障碍,10岁以内发生, ?视力障碍,10岁以内发生, ?新生儿或婴幼儿死亡 ?其他出生缺陷 患者与本人关系 饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触 是否进食肉、蛋类 ?否 ?是 是否厌食蔬菜 ?否 ?是 是否有食用生肉嗜好 ?否 ?是 是否吸烟 ?否 ?是,每天 支, 是否存在被动吸烟 ?否 ?偶尔 ?经常,平均每天被动吸烟时间: 分钟, 是否饮酒 ?否 ?偶尔 ?经常,每天 ml, 是否使用可卡因等毒麻药品 ?否 ?是,请注明名 称 , 生活或工作环境中是否接触以下因素,可多选, ?否 ?放射线 ?高温 ?噪音 ?有机溶剂,如新装修、油漆, ?密切接触猫狗等家畜、宠物 ?振动 ?重金属,铅、汞等, ?农药 ?其他 社会心理因素 是否感到生活/工作压力 ?无 ?很少 ?有一点 ?比较大 ?很大 与亲友、同事的关系是否紧张 ?无 ?很少 ?有一点 ?比较大 ?很大 是否感到经济压力 ?无 ?很少 ?有一点 ?比较大 ?很大 是否做好怀孕准备 ?否 ?是 其 他,请描述, 询问日期: 年 月 日 医师签名: 体格检查 身高 cm 体重 Kg 体重指数 心率 次/分 血压 / mmHg ,精神状态 0正常 1异常,请描 述 , ,智力 0正常 1异常(?常识 ?判断 ?记忆 ?计算, ,五官 0正常 1异常 ,特殊体态0正常 1异常 ,特殊面容 0正常 1异常 ,皮肤毛发 0正常 1异常 ,甲状腺 0正常 1异常 ,肺部 0正常 1异常 ,心脏节律是否整齐 0 是 1 否 ,心脏杂音 0无 1有 ?肝、脾 0未触及 1 触及 ,四肢脊柱 0正常 1异常 其他,请描述, 检查日期: 年 月 日 医师签名: 第二性征 ,阴毛 0正常 1异常 ,喉结 0有 1无 男科检查 ,阴茎 0未见异常 1异常 ,包皮 0正常 1过长 2 包茎 ,睾丸 0扪及 体积,ml,左 右 1左侧未扪及 2右侧未扪及 ,附睾 0正常 1异常 ,输精管0未见异常 1异常 ,精索静脉曲张 0无 1有,部位 程 度 , 检查日期: 年 月 日 医师签名: 临床检验 (检验报告附后) 血型 ,ABO 1 A型 2 B型 3 AB型 4 0型 ,Rh 0 阳性 1 阴性 ,尿液常规检查 0未见异常 1异常 ,梅毒螺旋体筛查 0阴性 1阳性 9可疑 乙肝血清学检查 0阴性 1阳性 9可疑 ,HBs-Ag ,HBs-Ab ,HBe-Ag ,HBe-Ab ,HBc-Ab 肝肾功能检测 谷丙转氨酶,ALT, U/L 肌酐,Cr, umol/L 其他,请描述, 检查日期: 年 月 日 医师签名: 其他检查 (各地自定检查内容) 主要结果: 检查日期: 年 月 日 医师签名: 临床实验室及特殊检查检验报告粘贴处
/
本文档为【[中学教育]国家免费孕前优生健康检查项目-附件5孕前优生健康检查技术服务记录册】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。 本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。 网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。

历史搜索

    清空历史搜索