日常生活活动能力（ADL）评价表

日常生活活动能力（ADL）评价表 山西省荣军医院 日常生活活动能力(ADL)评价表 姓 名 (第 页) 病案号: 得 分 得 分 动 作 动 作 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 一、个人卫生动作 四、排便动作 洗脸、1 1 能控制小便 洗手 2 刷牙 2 能控制大便 便后自我处3 梳头 3 理 使用4 4 便后冲水 手绢 刮脸5 5 卫生纸使用 化妆 6 洗浴 五、器具使用 电器插销、 1 开关使用 指甲刀的使二、进食动作 2 用 用吸开、关水龙1 3 管吸头 用勺2 4 剪刀的使用 引 叉进开瓶盖启罐3 端碗 5 食 头 用茶4 6 锁的使用 杯饮用筷5 7 钱包的使用 水 子进三、更衣动作 六、认识交流动作 食 穿脱1 1 书写 上衣 穿脱2 2 与人交谈 裤子 穿脱3 3 翻书页 袜子 穿脱4 4 打电话 鞋 穿脱使用信封信5 5 支具 纸 月 月 月 月 月 动 作 日 日 日 日 日 七、床上运动 1 翻身 仰卧位 2 评分:满分100分 50项 坐位 坐位 膝3 立位 4 独立坐位 能独立完成 5 膝立位移动 每项2分 6 卧位移动 能独立完成、但时间长 八、移动动作 每项1.5分 1 床 轮椅 轮椅 椅2 能完成，但需辅助 子 轮椅 便每项1分 3 器 4 操作手闸 不能完成 乘轮椅开关5 每项0分 门 制动轮椅前6 进后退 7 轮椅过门槛 坐在轮椅上8 拿地面的物 九、步行动作(包括辅助具) 品 前进5m拐1 弯 迈过10cm2 高障碍 持5kg物步3 行10m 总 分 检查者签名