腹腔镜下套圈法行外突型子宫肌壁间肌瘤剔除术

腹腔镜下套圈法行外突型子宫肌壁间肌瘤剔除术 腹腔镜下套圈法行外突型子宫肌壁间肌瘤 剔除术 现代实用医学2o07年8月第19卷第8期 腹腔镜下套圈法行外突型 肌壁间肌瘤剔除术 韦晓芳,张更,杜英,闵卫平,吴晓云,万择秋 官,『口 【摘要】目的探讨腹腔镜下套圈法行外突型子宫肌壁间肌瘤剔除术的可行性和有效性. 111例实施腹腔镜下外突型子宫肌壁间肌瘤剔除术的患者,随机分为A组套圈法55例,B组缝合法56 例.比较两组手术成功率,手术时间及术中出血量组术后病率.A组根据肌瘤外突比分为A,A:,A3组, 肌瘤外突~E>l/2为A.组,肌瘤外凸比<l/3为A组,A2组肌瘤外突比介于A1与A3之间,比较套圈法在 A组3组中的手术成功率,手术时间和术中出血量.结果A组的手术时间比B组短,术中出血也明 显少,差异均有统计学意义(P<0.01或P<0.05),而术后病率,手术成功率两组比较差异均无统计学意义 (均P<0.05).A1和A2组较A3组手术成功率高,差异有统计学意义(P<0.01);A1 组较A2,A3组手术时间 短,A:组较A3组手术时间短,差异有统计学意义(P<0.01);A组较A:,A3组术中出血量少,差异有统计 学意义(P<0.01).结论腹腔镜下套圈法行外突型子宫肌壁间肌瘤剔除术是一种操作简便,行之有 效的手术方法,值得推广.应用于外突~>1/3的子宫肌壁间肌瘤是安全的. 【关键词】腹腔镜检查;平滑肌瘤,子宫;缝合技术 【中图分类号】R713.4【文献标识码】A【文章编号】1671-0800(2007)08—0651-03 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的常规 操作为子宫肌瘤剔除后行残腔缝合关 闭切口(以下简称缝合法).而腹腔镜 下套圈法行子宫肌瘤剔除术主要应用 于子宫浆膜下肌瘤及子宫黏膜下肌 瘤.2003年起有报道对外突型子宫肌 壁间肌瘤采用套圈法剔除术获得满意 效果],但尚未见对照研究.我 们通过随机对照研究的方法比较腹腔 镜下用套圈法和缝合法行子宫肌瘤剔 除术的优缺点,以评价套圈法的实用 价值,并深入探讨套圈法在肌瘤不同 外突比时的应用效果.报告如下. 1资料和方法 1.1一般资料自2005年l0月至 2007年1月在我院就诊的符合诊断 的子宫肌瘤患者111例为研究对 象.随机分为A,B两组,其中A组55 例,应用腹腔镜下套圈法行外突型子 宫肌壁间肌瘤剔除术;B组56例,应 用腹腔镜下缝合法行外突型子宫肌壁 基金项目:湖州市科技局科技计划项 目,项目编号:2006ys10 作者单位:浙江省湖州市妇幼保健院, 浙江湖州313000 作者简介:韦晓芳(1966一),女,浙江 省湖州市人,妇产科副主任医师. 间肌瘤剔除术.所有研究对象均符合 以下条件:育龄妇女;术前B超提示1 个目标肌瘤,为肌壁间突向浆膜下,肌 瘤总数?3个;排除手术禁忌证.上述 病例均通过B超测量目标肌瘤各径 线,肌瘤距子宫内膜距离,肌瘤外突部 分直径及全直径值,计算肌瘤体积,肌 瘤外突部分直径与全直径值比例(以 下简称外突比).A组根据肌瘤外突比 分为A1,A2,A3组.外突~E>l/2为A1 组;外突比<l/3为A3组;介于两者之 间为A2组.B组同法分组.A,B两组 手术成功病例中,不同外突比的肌瘤 分布比较差异无统计学意义(r= 0.402,P=0.818);两组年龄,肌瘤体积 的比较差异无统计学意义(P>0.05). 见表1. 1.2方法患者均行全麻,CO:气腹, 采用三孔法操作,应用德国WOLF(沃 尔夫)全套腹腔镜器械.A组行套圈 法:用强生公司生产的l一0PDS可吸 收线视瘤体大小自制套圈,对外突 比>l/2的子宫肌瘤,套圈直接置于肌 瘤根部,用打结推杆逐渐抽紧.距套圈 约1.5era左右上方,环形切开子宫浆 肌层达瘤体,由于肌肉收缩,白色瘤体 凸现,紧贴瘤体用肌瘤剥离器向下分 离瘤体假包膜,边拉瘤体边将包膜向 下推离,边抽紧套圈,直至肌瘤完全剥 ? 65l? 出,套圈完全抽紧,再残端加固套扎 l,2次套圈.其他外突比组的子宫肌 瘤,子宫肌层注入催产素10U,环形切 开子宫浆肌层达瘤体或在外突肌瘤正 中纵形切开浆肌层达瘤体.白色瘤体 凸现,剥离肌瘤至暴露肌瘤最大径线, 使肌瘤外突比>l/2,再套圈置于肌瘤 蒂部,续后同前所述操作.必要时修剪 套圈上方剩余组织,使剩余残端长度 在lcm左右.B组行缝合法:子宫肌层 注入催产素10U,常规剥出肌瘤,必要 时电凝止血,根据切口大小用1—0 PDS可吸收线8字形缝闭残腔数针. 剔除的肌瘤粉碎取出.术中标本送病 理检查均诊断为子宫平滑肌瘤.出血 量计算方法为:吸干盆腔内积血,根据 吸引瓶内刻度,读出吸出的血量.两组 患者均术后6h进食,留置导尿12h, 术后12h下床活动.所有患者在术后 2个月,6个月,l2个月门诊随访,B 超复查子宫情况,了解月经恢复情况. l-3统计学处理应用SPSSl0.0软 表1两组年龄,肌瘤体积比较 ? 652? 件包.A,B两组手术成功率,术后病率 行四格表X检验;A组中A.,A与A3 三组的手术成功率比较行3x2列表 Xz检验.因理论数T<5的格子数超过 总格子数的1/5,将A.,A组合并后与 A3组比较,行四格表X检验;A,B两 组年龄,肌瘤体积的比较行t检验,手 术时间,术中出血量比较.因样本总体 方差不齐行t检验;A组中A.,A,A3 的肌瘤体积,手术时间行方差分析,并 进一步行q检验;术中出血量比较,因 样本总体方差不齐行Hamhane检验. P<0.05为差异有显着性意义. 2结果 2.1两组手术时间,术中出血量,手 术成功率和术后病率比较A组中手 术成功49例,失败6例;B组中手术 成功52例.失败4例.两组手术成功 率比较差异无统计学意义(P>0.05).A 组的手术时间比B组短.且差异有统 计学意义(P<0.O1);A组的出血量较 B组少,差异也有统计学意义(P< O.O5):两组术后病率差异无统计学意 义(尸>O.05).见表2. 2.2A.,A,A3三组平均肌瘤体积,手 术时间,术中出血量及手术成功率比 较A.组,A组,A3组平均肌瘤体积 比较差异无统计学意义(P>0.05);三 组手术时间比较差异有统计学意义, A.组小于A:组,A3组(P<O.O1),Az组 小于组(P<O.05);三组术中出血量 比较A.组均小于A组,A,组,差异有 统计学意义(P<0.O1),A组与A3组比 较差异无统计学意义(P>0.05);A.,A 组手术成功率高于A3组,差异有统计 学意义(P<0.O1).见表3. 2.3预后与随访A组无气栓,气肿 和腹壁血肿等术后并发症发生,术后 阴道出血1例.B组术后无气栓,气肿 和腹壁血肿发生,发生腹壁淤血1例, 阴道出血4例.两组病人在术后2个 月,6个月随访发现,术前有月经改变 者术后均恢复正常.复查B超均提示 子宫形态正常,内膜线居中. 3讨论 子宫肌瘤是女性生殖器官最常见 的良性肿瘤.发生率为20%,30%. ModemPracticalMedicine.August2O07,Vo1.19.No.8 表2两组问手术时间,术中出血量,手术成功率及术后病率比较 表3A1,A2,A3三组间肌瘤体积,手术时间,术中出血量及手术成功率比较 既往治疗子宫肌瘤最常用的手术方法 是子宫切除.但子宫切除后保留的卵 巢功能易早衰,进而对心血管系统有 影响r6].子宫肌瘤剔除术不仅可保留 患者的生育能力.更重要的是维持了 子宫的生理功能,保持了盆底解剖结 构的完整性,对下丘脑一垂体一卵巢一 子宫轴的影响小,有利于术后患者的 身心健康],故近年来子宫肌瘤剔除 术的临床应用日益增加.与开腹子宫 肌瘤剔除手术相比,腹腔镜手术具有 微创的优点,越来越多的妇女选择行 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术). 目前腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的 常规手术方式为子宫肌瘤剔除后行残 腔缝合关闭切口.但腹腔镜下子宫肌 瘤剔除术手术操作困难.时间长,出血 量多.且在手术中转为开腹的危险性 高(.肌壁间子宫肌瘤突向浆膜下者 较深部肌壁间子宫肌瘤手术相对安全 性好,成功率高,但也存在上述问题. 如何在腹腔镜下找到更适当的手术方 法以简化手术难度,缩短手术时间,减 少出血量和降低术中术后并发症,提 高成功率,是医生们期待解决的问题. 2001年周克水等…首次报道腹腔镜 下套圈法这一手术方法,应用于子宫 浆膜下肌瘤剔除术.而套圈法行外突 型子宫肌壁间肌瘤剔除术2003年始 有报道,均认为这一手术方法手术时 间短,术中出血少N-3).但尚未见其他 对照研究报告. 本研究通过套圈法与缝合法随机 对照研究的方法,证实套圈法较缝合 法手术时间短,术中出血少,而手术成 功率,术后病率发生率无差别,体现了 套圈法的优越性.本研究中套圈法手 术时间明显短于缝合法,主要因为术 中应用套圈的方法代替难度高操作繁 锁的缝合.从而大大降低了手术难度. 缩短了手术时间.术中出血量套圈法 少于缝合法.应用套圈法行外突型子 宫肌瘤剔除术.在手术一开始或开始 不久套圈线即阻断瘤体基底部对子宫 肌瘤的血供.解决了术中创面出血的 问题,故术中出血量较缝合法明显减 少. 既往报道中认为套圈法主要应用 于外突体积>1/2[",甚至外突体积>2/ 3的子宫肌瘤0),为直接套圈套扎于肌 瘤根部的方法,我院的研究把所有外 突型子宫肌壁间肌瘤作为研究对象. 在套圈法组对外突比<1/2的肌瘤实 现先部分剥离再套圈的方法,获得了 满意效果,这一创新性突破使外突 比<1/2的子宫肌壁间肌瘤也能应用 套圈法完成手术.扩大了套圈法行子 宫肌壁间肌瘤剔除术的手术范围. 通过进一步对外突型子宫肌壁问 肌瘤不同外突比与手术时间,术中出 血量及手术成功率的关系的研究,初 步探讨腹腔镜下套圈法的安全应用范 围,对临床起到参考指导作用.研究发 现:(1)肌瘤外突比?1/3时手术成功 率为100%,无一例失败,说明这一范 围应用套圈法完全可行.(2)肌瘤外突 比<1/3时手术成功率为66.67%.说 明套圈失败主要发生在外突比<1/3 的子宫肌壁间肌瘤中,虽然不能说明 外突比<1/3是应用套圈法的禁忌证. 现代实用医学2007年8月第19卷第8期 但临床应用时需对此引起重视,对此 的研究有待深入.外突比例<1/3的手 术失败原因多为在肌瘤剥出后,套圈 套扎的残端无法整体呈伞状外翻拉 紧,而是内翻导致套圈抽拉时滑脱,套 扎失败.(3)术后2个月B超检查均 提示子宫形态无殊,子宫内膜线居中, 说明套圈法没有将子宫内膜套入圈 内.(4)肌瘤外突比>1/2,外突比在1/ 2,1/3及外突比<1/3的肌瘤术中出血 量依次增多.肌瘤外突~L>1/2时手术 一 开始套圈线即阻断瘤体基底部对子 宫肌瘤的血供.是术中出血量明显少 的根本原因:而外突比在1/2,1/3或 外突比<1/3的肌瘤手术时大部分需 切开子宫浆肌达瘤体,并分离肌层与 肌瘤假包膜之间隙.直至暴露肌瘤最 大径线,再自制套圈套扎抽紧,因而在 套圈套扎抽紧前有出血机会.(5)外突 比例>1/2的肌瘤及部分外突比例在 1/2,1/3的肌瘤手术时为距套圈 1.5cm左右上方环形切开子宫浆肌层 后向下分离瘤体.无需剥离整个瘤体, 故三组间尽管肌瘤体积无差异而手术 时间出现差异. 总之,腹腔镜下套圈法行外突型 子宫肌壁间肌瘤剔除术代替缝合法, 大大降低了手术难度.套圈法是一种 操作简便,行之有效的手术方法,可缩 短手术时间,减少术中出血量.提高医 院在腹腔镜检查方面的水平.更好地 为病人服务.值得推广应用.而套圈法 的应用范围可扩大到所有外突型子宫 肌壁间肌瘤.应用于外突比>1/3的子 宫肌壁间肌瘤是安全可靠的.应用于 外突比<1/3的肌瘤时需引起注意.其 成功率有所下降,研究还有待深入. 参考文献: [1]朱海斌,杜炜杰,杜成杰.腹腔镜下套 圈子宫肌瘤切除52例[J].浙江医学, 2003,25(11):663-664. 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[11]周克水,张勇,鲁玮等.腹腔镜下套圈 子宫肌瘤切除150例[J].腹腔镜外科 杂志,2001,6(4):3239—240. 收稿日期:2007—03—06 (责任编辑:翁可为) (上接第632页) 止血后临床上可出现轻度左上腹疼 痛,发热和血小板升高,可予双氯灭痛 栓对症处理.术后隔日复查血常规.根 据情况及时滴注丹参注射液.口服肠 溶阿斯匹林以防门静脉等处血栓形 成.血小板升高一般发生在栓塞治疗 1周.程度为轻中度升高.持续23周 后恢复正常.这与脾动脉栓塞的多少 及栓塞的程度有关,使部分脾脏功能 暂时抑制,3周后随着明胶海绵栓塞 的血管再通,脾脏功能逐渐恢复0. 参考文献: [1]姜洪池,乔海泉.脾脏外科学[M].沈 阳:辽宁科学技术出版社,2007:268. [1]倪杰.陈虎脾动脉栓塞止血治疗外伤 性脾破裂11例报告[J].临床外科杂 志,200O8,8(3):187—188. [2]张金山.现代腹部介入放射学[M].北 京:科学出版社,2O00:176. [3]张贵阳,陆国强,陆永良,等.脾动脉栓 塞治疗包膜下脾破裂12例报告[J]. 腹部外科杂志,1997,10(6):277. 收稿日期:2007—02—25 (责任编辑:翁可为)