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急性胃粘膜病变

2017-09-02 4页 doc 15KB 27阅读

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急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 急性胃粘膜病变诊疗规范 急性胃粘膜病变(Acute Gastric Mucosal Lesions,AGML)是以胃粘膜发生不同程度糜烂、浅溃疡和出血为特征的病变,以急性粘膜糜烂病变为主者称急性糜烂性胃炎;以粘膜出血改变为主可称为急性出血性胃炎,发生于应激状态,以多发性溃疡为主者可称为应激性溃疡。本组病变虽然病因各异,但发病机制、病理、临床表现、治疗均相似。本病是上消化道出血的常见病因之一,约占20,30,。口服胃粘膜屏障破坏剂为导致急性胃粘膜病变的首要原因 ,常表现为上消化道出血 ,胃镜检查是诊断本病的首...
急性胃粘膜病变
急性胃粘膜病变 急性胃粘膜病变诊疗规范 急性胃粘膜病变(Acute Gastric Mucosal Lesions,AGML)是以胃粘膜发生不同程度糜烂、浅溃疡和出血为特征的病变,以急性粘膜糜烂病变为主者称急性糜烂性胃炎;以粘膜出血改变为主可称为急性出血性胃炎,发生于应激状态,以多发性溃疡为主者可称为应激性溃疡。本组病变虽然病因各异,但发病机制、病理、临床表现、治疗均相似。本病是上消化道出血的常见病因之一,约占20,30,。口服胃粘膜屏障破坏剂为导致急性胃粘膜病变的首要原因 ,常表现为上消化道出血 ,胃镜检查是诊断本病的首选手段。 病因及发病机理 1、药物 多种药物,常见的有非甾醇类抗炎药如阿斯匹林、消炎痛、保泰松等以及肾上腺皮质激素类。阿斯匹林在酸性环境中呈非离子型及相对脂溶性,能破坏胃粘膜上皮细胞的脂蛋白层,削弱粘膜屏障引起氢离子逆渗至粘膜内,引起炎症渗出、水肿、糜烂、出血或浅溃疡。肾上腺皮质激素可引起“类固醇性溃疡”甚至穿孔,与胃酸、蛋白酶分泌增加,胃粘液分泌减少,削弱粘膜屏障、抑制胃上皮细胞再生有关。其他药物如蛇根草制剂、洋地黄、抗菌素、钾盐、咖啡因等亦可引起本病。 2、酒精中毒 也是本病常见的原因。大量酗酒后引起急性胃粘膜糜烂、出血。乙醇可溶解胃粘膜上皮脂蛋白层,或乙醇经过血流损害腺体的颈粘液细胞,使胃粘液减少,这些均可引起胃粘膜屏障的损害,导致氢离子逆渗引起炎症渗出、出血、溃疡,统称为应激性溃疡。在应激情况下ACTH、肾上腺皮质激素大量释放,胃分泌显著增多,胃粘液减少,粘液细胞DNA合成减少,另一方面通过植物神经使粘膜血管痉挛,加之血容量不足,使胃粘膜血流量减少、缺氧、能量代谢受影响,病变处的肥大细胞释放组胺及5,羟色胺等活性物质,使局部的血管扩张、渗出、水肿、并进一步兴奋壁细胞H2受体大量分泌胃酸,导致胃粘膜糜烂,形成溃疡。 病理 病变主要侵及粘膜层,发生充血、多发性糜烂、点片状或线状出血及浅溃疡,侵及部分或全胃粘膜,严重者可累及十二指肠甚至食管。溃疡浅表、不侵犯粘膜肌层,仅有个别溃疡可较深,甚至穿孔,组织学表现粘膜上皮层脱落、灶性坏死,充血水肿、出血,不象消化性溃疡炎性细胞增多,及纤维组织增生。本病病变处血管常不形成血栓,故临床上出血多见。 临床表现 上消化道出血是其最突出的症状,可表现为呕血或黑粪,其特点是:?有服用有关药物、酗酒或可导致应激状态的疾病史。?起病骤然,突然呕血、黑粪。可出现在应激性病变之后数小时或数日。?出血量多,可呈间歇性、反复多次,常导致出血性休克。起病时也可伴上腹部不适,烧灼感、疼痛、恶心、呕吐及反酸等症状。 并发症 病因能去除者预后较好,否则常因大量出血或反复出血危及生命。 诊断及鉴别诊断 1、出血表现:?呕血和黑粪是主要症状;?失血性周围循环衰竭引起昏厥、休克;?出现重度贫血;?大量出血后常有低热。 2、是否出血或继续出血的识别:?反复呕血或排出稀薄黑粪、暗红色血便;?心率加快、血压下降、出冷汗,早期出现周围循环衰竭;?尿量少或无尿;?红细胞、血红蛋白与血球压积急剧下降;?血浆尿素氮持续上升。 3、出血部位与病因的判断:?先有呕血与黑粪均出现者出血部位多为胃或食管,单纯黑粪者出血常位于十二指肠;?有慢性、节律性中上腹痛史,常为胃或食管,常为溃疡病出血,尤其是出血前疼痛加剧,出血后疼痛减轻或缓解;?有慢性肝病、门脉高压者多考虑食 管、胃底静脉破裂出血;?中老年人首次出血,且有厌食、体重下降者应考虑胃癌。 4、出血量评估与分险评估及再出血风险评估;出血时间与出血程度评估; 病因诊断及诱因 。 输血: 成分输血,注意出血引起血凝病 注意监测凝血功能,必要输血浆或凝血因子等。 治疗 ,、常规处理:?患者应平卧位,烦躁不安时可肌注安定10mg;?呕血者应禁食,单纯黑粪者可进流质饮食;?病情严重者应吸氧;?放置胃管,吸出胃内积血,了解出血情况,并可灌注药物;?加强护理,防止呕吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息。 2、抢救休克:?输血量估计,轻度出血时以输液为主,可暂不输血;中度出血需补充血液400,600ml;重度出血需输血900,1200ml,甚至更多;?输液量估计,上是量出为入。液体选用晶体液与右旋糖酐;?纠正酸碱平衡和电解质平衡。 ,、止血剂的应用:?酌情选用安络血/止血敏或止血芳酸,加入补液中滴注;?自胃管灌注浓度为80mg,L去甲肾上腺素或凝血酶;?胃镜下局部止血可选用喷洒止血剂,如80mg,L去甲肾上腺素或凝血酶;或者注射止血剂,如1,2mg肾上腺素加入10,盐水10ml,作分点注射;或电凝止血。 ,、病因治疗:可选用H2,受体阻滞剂西米替丁或雷尼替丁静点;或洛赛克40mg,每日1次。 上消化道大量出血的止血处理 1、胃内降温 通过胃管以10,14?冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱,从而达到止血目的。 2、口服止血剂 采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml分次口服,可使出血的小动脉强烈收缩而止血。此法不主张在老年人使用。 3、抑制胃酸分泌 作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑,是一种H+、K+ATP酶的阻滞剂,大量出血时可静脉注射,一次40mg。 4、内镜直视下止血 局部喷洒5%Monsell液(碱式硫酸铁溶液),其止血机制在于可使局部胃壁痉挛,出血周围血管发生收缩,并有促使血液凝固的作用,从而达到止血目的。内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者。由于电凝止血不易精确凝固出血点,对出血面直接接触可引起暂时性出血。 疗效评价 1、治愈:活动性出血停止、休克纠正、大便潜血阴性; 2、好转:活动性出血基本停止或仍有少量出血,休克纠正、大便潜血阳性; 3、未愈:经内外科多方治疗,出血仍难以控制,病情恶化。
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