骨科病历书写要求及小病历大病历模板

骨科病历写及小病历大病历 骨科(矫形外科)病历书写要求 骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项: (一)病史 1.起病 起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。 2.外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。 3.症状 如疼痛(包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等)、跛行、肿块、畸形、关节僵硬(或挛缩)、无力和功能障碍、全身现等。 4.过去史 应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗(尤其是激素类药物)史、药物反应、过敏、出血倾向等。 5.个人史 如职业、经历、劳力及工作情况等。 6.家族史 询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。 (二)体格检查 专科检查应注意下列各项: 1.视诊 患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩(或肥大)、震颤及肢体末端血运情况。 2.触诊 检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。(新鲜骨折不故意做此检查)，肌肉张力如何。有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。 3.叩诊 有无纵轴叩击痛(传导痛)。 4.听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。 5.测量 (1)肢体长度 测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。?上肢长度:自肩峰至桡骨茎突尖端(或中指尖端)。其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。?下肢长度:自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度，则以膝关节内侧间隙为起止点。 (2)肢体周径 选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面，测量其周径，并量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比。 (3)肢体轴线测量 ?肘外翻:上肢伸直、前臂外旋后，测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜的角度。?肘内翻:上肢伸直，前臂外旋后，测量肘部向尺侧偏斜的角度。?膝内翻:下肢直立时，两踝并拢，测量两膝间距离。?膝外翻:下肢直立时，两膝并拢，测量两侧胫骨内踝间距离。 (4)关节活动度测量 观测(目测或测量角器测量)，并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。每个关节从中立位到各方向运动所达之角度，并与健侧对比，同时记录。如关节在非功能位时，则应测量在该位置的活动幅度。 6.神经系统检查 详见“周围神经损伤”。 7.各关节特殊检查 (1)脊柱检查 颈椎及腰椎活动的检查:前后伸屈活动、左右侧活动及左右旋转活动的范围，有无疼痛(部位)。 拾物试验:患者拾取地上物件时，仅屈膝、屈髋，而腰挺直不能弯曲者为阳性(检查脊柱有无弯曲运动障碍)。 床边试验(Gaenslen征):患者仰卧靠床边，健侧髋与膝完全屈曲，并用两前臂抱紧固定;检查侧下肢悬于床边外下方，当患侧髋关节后伸时，引起该侧骶髂关节部疼痛者为阳性(检查骶髂关节疾病)。 骨盆挤压分离试验:患者仰卧，检查时将两手按压患者骨盆髂前上棘处，向内挤压或向外分离，如引起骨盆部或骶髂关节部疼痛者为阳性(检查骨盆骨折与骶髂关节疾患，严重新鲜骨盆骨折伤员，忌用力试验)。 直腿抬高试验(Lasegue征):患者仰卧，两下肢伸直，检查者一手扶压髌前，以保持膝关节于伸直位，另一手握住踝部将患肢逐渐抬高，在未达70?以前引起腰部及坐骨神经径路疼痛者为阳性(检查坐骨神经痛)。记录引起疼痛时的角度。 (2)髋关节检查 Thomas征:患者仰卧，病侧下肢放平时腰前凸前增加;将健侧髋与膝尽量屈曲，使腰部平贴在检查台上，患肢上能伸直平放于床面者为阳性(检查髋关节屈曲畸形)。记录患肢髋关节屈曲于检查台所形成的角度。 “4”字试验(Feber征):仰卧位，检查侧髋膝关节呈屈曲关，并使髋关节外展外旋，小腿内收状，将足外踝置于对侧膝上部，双下肢呈“4”字或反“4”字。此时如果检查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝关节内侧向下加压，使其放平。如诱发骶髂关节疼痛，则为阳性。操作过程中，如膝部不能放平，则表示髋关节有疾病。 站立提腿试验(Trendelenburg试验):患者站立，患侧下肢负重，另腿提起，髋膝屈曲，观察分健侧臀皱襞，如健侧皱襞随之下垂，躯干向健侧倾斜为阳性(多表示髋关节脱位或臀中肌功能障碍)，反之则为阴性。 Nelaton线:患者仰卧，由髂前上棘至坐骨结节划一线，正常者此一恰通过股骨大粗隆顶点。如大粗隆上移而位于此线之上方，表示股骨头或颈缩短、上移。记录大粗隆移位的距离(与健侧比较)。 (3)膝关节检查 浮髌试验:平卧位患膝伸直，放松股四头肌，检查者一手放在髌骨上方下压，另一手的手指按压髌骨，感到骨碰击或压力放松时手指感觉髌骨自然浮起者为阳性(表示膝关节内有积液)。 侧方加压试验:将膝关节伸直，检查者一手掌部抵住膝关节外侧，另一手握住踝部;并使膝关节被动向外侧方向运动，如有内侧副韧带牵拉疼痛或过渡向外侧方向运动者为阳性，表示内侧副韧带有损伤或松动;反之，一手掌部抵住膝关节内侧，另一手握住踝部，使膝关节被动向内侧方向运动，如外侧副韧带有牵拉痛或有过度向内侧运动者亦为阳性，表示外侧副韧带有损伤或松动。 抽屉试验:患者坐于床边，两小腿下垂。检查者握住小腿上部，由膝关节部将小腿向前抽后推动，有过分向前移动，即表示前十字韧带断裂;反之，如有过分向后移动，即表示后十字韧带断裂。 麦氏(McMurray)征:患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝屈曲，使小腿外展外旋，然后逐渐将膝关节伸直。如引起内侧疼痛或响声即为阳性，表示内侧半月板损伤;如将小腿内收内旋，并将膝关节伸直，引起外侧疼痛或响声者，亦为阳性，表示外侧半月板损伤。 (4)肩关节检查 Dugas征:患者手摸到对侧的肩部时，而肘关节不能贴于胸前壁者为阳性，常见于肩关节脱位。 (5)肘关节检查 Mill征:肘关节伸直，前臂旋前位，将腕关节掌屈，引起肱骨外上髁处疼痛者为阳性。见于肱骨外上髁炎。 肘后三角与Hueter线:肘关节伸直时，正常者肱骨内、外上踝及尺骨鹰嘴突三骨点在一直线上(Hueter线)。当肘关节完全屈曲时，三个骨突形成一等腰三角形。如肘关节后脱位，则三点关系改变;但肱骨踝上骨折时，则三者关系不变。 二、矫形外科病历举例 入院记录 袁立民，男，33岁，已婚，江苏无锡市人，汉族，上海市机床铸造厂工人，现住本市黄河路800弄71号。因左小腿跌伤3小时，于1991年5月3日23:00急诊入院，当日记录。 现病史 患者今晚20:00因工作不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地。当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀。被人救起后，未作任何处理，即用车送来院急诊。患者伤后意识如终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。左小腿伤处皮肤无破损，左足能自主活动。本院急诊室经检查并摄X线片后，以“左胫、腓骨骨折”的诊断收治。 平素身体健康。20岁时曾患“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。无关节肿胀、其他外伤史、手术史。患者生于上海，1976~1977年期间曾短期去过广东省怀集县，无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。1990年结婚，妻健在，尚未生育。 家族史 父12年前患“肝病”去世，母健在，弟妹身体均健康。 体格检查 一般状况尚可，体温37.1?，脉搏80/min，呼吸16/min，血压14.6/9.3kPa(110/70mmHg)。全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。头颅外观无异常，无压痛。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清晰。心率80/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。肛门及外阴未见异常。双手、双足能自主运动，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯基征未引出。 专科检查 左小腿外旋30?，右小腿中立位。左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显，有环形压痛及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉搏动可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾能自主活动，且感觉正常。左膝、踝及髋关节外观无畸形，被动运动可达正常范围。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛处。双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。 辅助检查 X线检查 左胫骨中段有一外上走向内下的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，无端上移2.5cm，力线不正，向内成角约15?，向前成角约5?。左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端向外侧移位。左胫骨平台正常;左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。 最后诊断(1991-5-5) 初步诊断 同右 1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段 2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端 入院病历 姓名 袁立民 工作单位职别 上海机床铸造厂工厂 性别 男 住址 上海市黄河路800弄71号 年龄 33岁 入院时间 1991-5-3 23:00 婚否 已 病史采取日期 1991-5-3 籍贯 江苏无锡市 病史记录日期 1991-5-3 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉 左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。 现病史 患者今晚20:00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀;被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。 过去史 平素身体健康。20岁时曾患过“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。 系统回顾 五官:头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕、无咽痛、牙痛史，两耳听觉如常。 呼吸系:无气急、胸痛，无咳嗽、咯痰、咯血史。 循环系:无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。 消化系:无反酸、喛气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。 血液系:皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。 神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。 运动系:无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。 外伤及手术史:无。 中毒及药物过敏史:无。 个人史 生于上海1976~1977年间曾短期去过广东省，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。参加工作十余年，一直是钳工，无毒物、放射性物质接触史。无结核、麻风病患者接触史。1990年结婚，未有生育。 家庭史 父于12年前患“肝病”去世，母健在，一弟、一妹身体均健康。 体格检查 T P R BP 一般状况 身高168cm，体重55kg。发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。回答正确，检查配合。 皮肤 色泽正常，弹性好，无水肿，紫癜、血管蛛。 淋巴结 颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。 头部 头颅:外观无畸形，发黑，分布均匀。 眼部:眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。 耳部:耳郭无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 鼻部:无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。 口腔:无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。 颈部双侧对称，软，无抵抗，无压痛，运动自如，未见颈静脉怒张及异常肿块，气管中，甲状腺不肿大。 胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90?，胸壁无肿块及扩张血管，无压痛。 肺脏 视诊:呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊:反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。 听诊:呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。 心脏 视诊:心尖搏动不明显，心前区无隆起。 触诊:心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。 叩诊:左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。 左(cm) 肋间 右(cm) 2 ? 2.0 3 ? 3.5 4 ? 6.0 ? 8.0 听诊:心率80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。 腹部 视诊:平坦，双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。 触诊:腹软，无压痛、肿块，肝脾未触及。 叩诊:肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。 听诊:肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门 外生殖器发育正常，无皮疹、红肿、溃疡、结节 ，外尿道口无分泌物。肛区无痔无瘘管。 脊柱及四肢 见专科情况。 神经系 手、足自主运动及感觉正常，肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 骨科情况 左小腿外旋30?，左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显，有环形压前及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾自主活动，且感觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形，被动活动可达正常范围。 脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。 检验及其他检查 血像:白细胞计数6×109/L，中性73%，淋巴27%，红细胞4×1012/L，血红蛋白125g/L。 X线摄片:在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，远端上移2.5cm，力线不正，内成角约15?，前成角约5?，左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。左胫骨平台正常;左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。 小结 患者男性，33岁，3小时前不慎被快速转动皮带绊倒，跌伤左小腿，当即不能站立和行 走。入院后临床检查，局部伤处肿胀、压痛，有异常活动，伤肢外旋及缩短畸形，但无神经和血管损伤片像。X线片显示左胫骨中段为一螺旋形骨折线，左腓骨上端为一短斜形骨折线。 最后诊断(1991-5-5) 初步诊断 同右 1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段 2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端