髋关节置换术后感染的诊断和治疗

髋关节置换术后感染的诊断和治疗 2008年7月第5卷第20期?研究进展? 髋关节置换术后感染的诊断和治疗 董恒纲 (天津市第一医院,天津300010) [关键词】髋关节;置换术;感染 [中图分类号】R687.4[文献标识码】A[文章编号】1673-7210(2008)07(b)一 025—02 自从Charnley进行第1例骨水泥全髋关节置换术后, 关节术后感染就始终是该手术最严重并发症,尽管随着外 科手术不断进展.全髋关节置换术的不断完善,但术后感染 仍是毁灭性的,它仍是临床医师必需面对的巨大挑战. Mehra等_1]观察到初次髋关节置换术后的深部感染率是1% , 2%.Phillips等[21在对15年中的初次髋关节置换术后的回 顾性研究中,深部感染发病率为0.57%,其中29%是术后3 个月以内被发现,35%是3个月,1年被发现,36%是1年以 后被发现. 1致病菌 最常引起感染的微生物为凝固酶阴性葡萄球菌,其次为 金黄色葡萄球菌,肠球菌和链球菌闭.近年来关节置换后感染 假体周围分离出MRSA菌株越来越普遍,表皮葡萄球菌和大 肠杆菌也表现出多重耐药性131. 2感染途径 引起感染可归纳为以下三种途径:生物材料或周围组织 的直接污染;痈疽感染的扩散传播;血源性污染141. 3髋关节置换术后感染的诊断 髋关节置换术后感染诊断的金是术中组织培养[51. 对于典型感染病例,Alexabder诊断标准为,当有和关节相通 的瘘管即可诊断关节感染,或存在以下证据中至少两条时也 可诊断感染:?术前关节液或术中组织标本经细菌培养阳 性:?在组织标本中嗜中性粒细胞明显增多;?临床,实验室 和放射影像支持感染[61. 诊断症状不明显的假体周围感染比较困难,可能临床表 现只是轻微的疼痛,红细胞沉降率,血清C反应蛋白水平, 血白细胞计数通常用于诊断假体周围感染.但是这些证据在 区分感染和无菌性假体松动或机械性假体松动之问不存在 特异性.因此需要进一步提高感染的检测来提供依据阎. Cesare等[91认为血清白细胞介素一6用来诊断人工全髋关节 置换术后感染有一定的辅助价值,其水平和感染的严重程度 成正相关.Sadiq等f01进行的组织芯活检技术提供病原体的 耐药性.并且可以在关节替换阶段为制备最合适的抗生素骨 水泥提供支持.Ko等_l1认为术中组织冰冻切片对于区分有菌 或无菌松动困难的情况下有一定的辅助意义.Mumme等_l21利 用FDG—PET进行髋关节假体术后松动的研究,其诊断准确 率和特异性较之前应用的三相骨扫描成像技术其准确率有 所提高,为诊断早期的假体感染提供了一个很好的手段.且 在骨水泥固定和非骨水泥固定假体之间无明显差别,但是存 在费用昂贵的缺点 4治疗 4.1保留假体治疗 适应证:早期低毒性的细菌感染且内固定物牢固的情况 下可以尽可能的保留假体进行治疗.治疗方法:髋关节制动, 进行细菌培养及耐药性检验.局部应用抗生素持续冲洗,同 时全身进行敏感抗生素用药_1]1. 4.2一期髋关节翻修术 一 期髋关节翻修术由于其术后高感染复发率而引起的 手术失败,目前这种方法只在很少的条件下应用.适应证: Herzog等【31认为适用于早期或晚期的低毒性细菌感染且伴 有假体松动而骨及软组织情况良好的情况,其他的情况适用 两阶段翻修术. 4.3两阶段髋关节翻修术 目前认为是治疗假体周围感染首选方法.优点:含有抗 生素骨水泥假体可以更长久维持假体周围稳定的抗生素浓 度,维持软组织张力.减少术后功能损失?.缺点:治疗期问 及治疗后功能损失,骨质流失,产生骨水泥碎片,骨水泥与抗 生素配置比例问,生物假体固定失败,需要二次手术取 出假体,增加了患者痛苦及住院时间和经济负担[61. 4.4抗生素使用问题 Frommeh认为假体周围感染是一种异物相关感染.细菌 在假体周围形成一种生物膜来对抗机体及外来的清除作用, 而且在假体周围的骨组织抗生素很难达到效果,经典的抗生 素用法对于假体周围感染作用不明显.通常的抗菌素应用有 以下四点:?单纯应用抗生素,目的是抑制全身中毒症状.? 截肢或移除假体并应用抗生素.效果满意但术后功能欠佳. ?保留假体的外科翻修术,并长期应用抗生素治疗包括应用 利福平等药物.这种方法仅适合早期感染且不存在假体周围 感染的病例.?治疗假体周围感染,不管一阶段还是多阶段 翻修术.移除假体后应用替换假体.并应用抗生素l161. 4.5髋关节切除成形术 在移除假体后间隔期内进行髋关节切除成形术达到髋 关节的临时固定.缺点:肢体缩短和髋关节周围软组织挛缩, 二期手术时软组织平衡困难,不能达到适合的组织张力.且 在手术间隔期间下肢为连枷肢,功能受到极大限制. 4.6抗生素骨水泥假体 优点:把一阶段翻修治疗中关节组件的稳定性和两阶 段翻修术中可提供局部高剂量的广谱抗生素结合在一起, 可早期活动且可根据细菌培养定制抗生素水泥组件『151.其感 染治愈率效果满意.Scharfenberger等【81进行了患者翻修术后 CHINAMEDICALHERALD巾国医药导报25 研究进展 功能和生活质量(HRQL)关系研究,其生活质量和功能,术 后疼痛指数,Harris评分,关节活动范围均有明显改善.缺 点:不能量化抗生素的药代动力学,增加细菌耐药件和敏感 十牛『6I 4.7局部植入无抗生素假体的两阶段髋关节翻修术 Alexander等II进行的局部植入无抗生素假体的两阶段 髋关节翻修术冉感染率6.3%,和抗生素骨水泥假体翻修术 的感染率相当.优点:减少了细菌耐药性,手术的关键点是彻 底的假体周围清创 4.8骨块移植 同种异体骨块应用在由于感染而失败的全髋关节置换 翻修术存在争议.Nusem等【91支持髋关节翻修术应用同种异 体骨块. 5展望 尽管外科手术的发展已经使得关节置换术后感染的发 生率和治疗有了很大的进步.但是目前仍存在很多方面的不 足,主要是围手术期的预防,术后抗生素的使用,及如何克服 假体周围细菌的耐药性,如何存治疗过程中减少二次手术情 况.包括可吸收假体或自塑性假体的使用,假体材料本身的 抗感染性研究.这些都需要做进一步的研究. [参考文献】 [1]MehraA,HemmadyMV,NelsonR,ela1.Bacteriologyswabinprimaryto— talhiparthroplasty-doesithavearnle[J].1ntJClinPract(England),2006, 60(6):665—677. [21PhillipsJECraneTPNoyM.ela1.Theincidenceofdeepprostlteticin— fectionsinaspecialistorthopaedichospital:a15-yearprospectivesur— vey[J].JBoneJointSurgBr,2006,88(7):943—948. [3]IpD,YamSK.Implicationsofthechangingpatternofbacterialinfec— tionsfollowingtotaljointreplacements[J].OrthopSurg(HongKong),2005, 13(2):125—130. [4]FitzgeraldRH.Diagnosisandmanageentoftheinfectedhipprosthesis[J]. Orthopedics.1995,18(9):833-835. [51AllF,WilkinsonJM,CooperJR,etalAccuracyofjointaspirationfor thepreoperativediagnosisofinfectionintotalhiparthroplasty【J].J Arthroplasty,2006,21(2):221-226. [61AlexanderC,GeorgM,CarstenP.Two—stageoperativestrategywithout localantibiotictreatmentforinfectedhiparthroplasty:clinicalandradi— ologicaloutcome[J].ArchOrthopTraumaSurg,2007,127:691—697. 2008年7月第5卷第2O期 [7]HanssenAD,RandJA.Evaluationandtreatmentofinfectionatthesite ofatotalhiporkneearthroplasty[J].JBoneJointSurgAm,1998,80: 910-922. [8]NguyenLL,NelsonCL,SaccenteM,eta/.Detectingbacterialcoloniza— tionofimplantedorthopaedicdevicesbyuhrasonication[J].ClinOrthop. 2002.403:29—37. [9]DiCesarePE,ChangE,PrestonCF,ela1.Seruminterleukin一6asa markerofperiprostheticinfectionfollowingtotalhipandkneearthro— plasty[J].JBoneJointSurgAm,2005.87(9):1921—1927. [10]SadiqS,WoottonJR,MorrisCA,ela1.Applicationofcorebiopsyinre— visionarthroplastyfordeepinfection[Jl_JArthroplasty,2005,20(2): 196-201. [11]K0PS,IpD,ChowKP,eta/.Theroleofintraoperativefrozensectionin decisionmakinginrevisionhipandkneearthroplastiesinalocal communityhospital[J].JArthroplasty,2005,2O(2):189-195. [12]MummeT,ReinartzP.Diagnosticvaluesofpositronemissiontomogra— phasebonescaninhiparthroplastyloosening[Jl_ phyversustriple— ArchOrthopTraumaSurg,2005,125(5):322—329. [13]tterzogR,MorseherE.Treatmentofinfectedtotalprosthesisarthroplas— tyofthehipjoint[J].Orthopade,1995,24(4):326-334. [14]SchmalzriedTP.Theinfectedhip:telltalesignsandtreatmentoptions [Jl_JArthroplasty,2006,21(4Suppl1):97—100. [15]EvansRP.Successfultreatmentoftotalhipandkneeinfectionwithar— ticulatingantibioticcomponents:amodifiedtreatmentmethod[Clin OrthopRelatRes,2004,(427):37—46. [16]FrommehL.Principlesofsystemicantimicrobialtherapyinforeignma— terialassociatedinfectioninbonetissue,withspecialfocuson periprostheticitffection[J].Injury,2006,37(Suppl2):$87一$94. 『17JCharhonWP,HozackWJ,TelokenMA,eta1.Complicationsassociated withreimplantationaftergirdlestonearthroplasty[Jl_ClinOrthopRelat Res2003,407:119—126. [18]ScharfenbergerA,ClarkM,LavoieGJ,eta1.Treatmentotaninfected totalhipreplacementwiththePROSTALACsystem.Part2:Health— relatedqualityoflifeandfunctionwiththePROSTALACimplanli13 situ[J].CanJSurg,2007,50(1):29-33. [19]NusemI,MorganDA.Structuralallograftsforbonestockreconstruction intwo—stagerevisionforinfectedtotalhiparthroplasty:goodoutcome inl6of18patientsfollowedfor5-14years[J】.ActaOrthop(Sweden). 2006,77(1):92—97. f收稿日期:2008一O2—261 本刊研究进展栏目介绍 本栏目要求在作者查阅文献的基础上,综合介绍,,评述该学科领域国内外的研究新成果,发展 新趋势并表明自己的观点做出学科发展的预测,提出建设性和建议.引用的参考文献以成文时 . 近3年为主,并要求不得少于1O篇 来稿请寄:北京市朝阳区通惠家园惠润园(壹线国际)5—3—601《中国医药导报》杂志社 邮政编码:100025 电话:OlO一59679061传真:010—59679056E-mail:~99@t63.com 26田国医药弓报CHINAMEDICALHERALD