护理查房胆囊结石（可编辑）

护理查房胆囊结石 护理查房 主要内容 病史简介 床号32床 姓名谭秀琴 性别女 年龄 75岁 诊断急性结石性胆囊炎 病史简介 主诉 反复剑突下及右上腹疼痛10余年再发3天 现病史患者谭秀琴女75岁汉族农民已婚以反复剑突下及右上腹疼痛10余年再发3天由外科门诊收住入院 病例特点 1主诉反复剑突下及右上腹疼痛10余年再发3天 2病史入院前10余年患者无明显诱因开始反复出现剑突下及右上腹疼痛多于餐后发作疼痛为间歇性可耐受放射至右肩背部间或出现恶心无呕吐无畏寒发热黄疸腹泻等不适自行服用胃炎药物治疗未行进一步诊疗入院前3天患者进食鸡蛋后再次出现剑突下及右上腹疼痛疼痛为持续性较剧烈放射至右肩背部伴恶心无呕吐无畏寒发热黄疸腹泻等不适于福海县当地医院予以输液治疗 具体不详 后症状无明显好转 查体步入病房神清精神差营养良好急性面容情痛苦自主体位步态正常皮肤巩膜无黄染无肝掌蜘蛛痣全身浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏双侧扁桃体无肿大咽部无充血颈部无抵抗颈静脉无怒张肝颈静脉回流征阴性气管居中双侧甲状腺无肿大胸廓无畸形胸骨无压痛双肺呼吸运动对称肋间隙正常双肺语颤对称无胸膜摩擦感双肺呼吸音清未闻及干湿性啰音心尖搏动正常心界无扩大心率66次分律齐各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音腹部未见胃肠型及蠕动波无液波震颤无振水声移动性浊音 - 肝胆脾双肾未触及Murphy征 - 肠鸣音正常脊柱及四肢无畸形活动正常无关节红肿关节强直肌张力正常肌力5级生理反射存在病理反 射未引出专科查体腹肌略紧张剑突下及右上腹压痛 无反跳痛Murphy征 - 未见胃肠型及蠕动波未扪及腹部包块肠鸣音正常 生命体征体温375?脉搏66次分呼吸19次分血压13080mmHg体重53kg 影像学检查 B超示胆囊结石 多发 胆囊炎肝内胆管扩张胆总管上段重度扩张胆总管下段稍高回声团结石可能 CT示胆囊炎胆囊多发结石胆总管结石可能胆管扩张左肾囊肿可能患者入院经抗炎保肝等治疗后疗效明显现继续抗炎保肝等治疗完善相关检查后择期安排手术 心电图 窦性心律T波异常 心脏彩超示 主动脉硬化改变伴瓣钙化二尖瓣后叶瓣根钙化二三尖瓣少量返流肺动脉高压 中度 左室舒张功能减低收缩功能正常 实验室检查 血生化全血细胞分析白细胞1136x109L中性粒细胞百分比921生化谷丙转氨酶535UL谷草转氨酶512UL碱性磷酸酶227ULr谷氨酰转肽酶372UL总胆红素545umolL直接胆红素224umolL间接胆红素321umolL钾298mmoll 入院当天 抗炎补液抑酸保肝治疗 晚间出现体温增高至391?给与物理下降后体温3817>2013-7-20 0800测体温370? 7月21日复查全血细胞分析示白细胞分析示白细胞及中性粒细胞百分比均正常 生化示谷丙转氨酶168UL谷草转氨酶46UL 碱性磷酸酶179ULr谷氨酰转肽酶296UL 7月24日1649普通内科张军汉副主任医师会诊 患者入院时行心电图检查示窦性心律T波异常今日复查心电图仍 示窦性心律T波异常 7月25日术前准备手书名称胆总管探查T管引流术胆囊切除术 726 患者2013-7-26全麻下行胆囊切除术胆总管探查术于1320安返病房麻醉清醒测体温 脉搏 呼吸 血压 腹部留有腹腔引流管一根T管一根T管引出黄褐色液体30ML腹腔引流管均通畅且引出淡血性液体少许引流通畅遵医嘱给予吸氧监护抗炎止痛制酸抑酶补液营养等对症治疗1730患者诉腹部胀痛不适切口疼痛可耐受敷料清洁干燥无渗血渗液小便以解未通气排便 术后实验室检查 解剖生理 胆囊位于腹部的右侧肝脏的下面 胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内 解剖生理 病因 胆道感染胆汁瘀滞细菌或寄生虫入侵 胆道梗阻结石肿瘤 代谢因素主要与脂代谢有关 胆囊功能异常胆囊收缩功能减退胆 囊内胆汁瘀滞利于结石形成 致石基因 胆石类型 胆固醇结石 80位于胆囊内外观灰黄色椭圆形质硬剖面呈放射状X线不显影 胆色素结石 75位于胆管以胆红素为主外观棕黑或棕红色多为泥沙样质软而脆剖面呈层状X线不显影 混合性结石 60胆囊40胆管由胆固醇胆色素和钙盐等混合而成因含钙盐较多X线显影 阳性结石 临床表现 症状 胆绞痛 脂餐诱发睡眠时阵发性向肩背放射 胃肠道症状 腹胀恶心呕吐嗳气 感染中毒症状 T?P?WBC? 寒战高热中毒性休克 继发性病变 Mirizzi综合征胆囊炎胆管炎梗阻性黄疸 临床表现 体征 Murphy征阳性 腹膜刺激征 可扪及肿大胆囊 黄疸 辅助检查 实验室检查血常规示WBC NEU B超首选 CT MRI 治疗 非手术治疗 禁食 胃肠减压 输液纠正水电解质及酸碱代谢失衡 使用维生素K解痉止痛应用抗菌素 溶石或排石疗法 治疗 手术治疗胆囊切除术最佳选择 1适应证 胆囊结石反复发作有临床症状 嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处可致急性发作 胆囊炎或胆囊坏疽穿孔 慢性胆囊炎可使胆囊萎缩胆囊无功能 长期炎症刺激还可导致胆囊癌 结石充满胆囊胆囊已无功能 治疗 2手术方式 开腹胆囊切除术 OC 腹腔镜胆囊切除术 LC 小切口胆囊切除术 术前护理 护理诊断 疼痛 与胆囊结石突然嵌顿胰腺及其周围组织炎症有关 有体液不足的危险 与 恶心呕吐有关 焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关 疼痛 与胆囊结石突然嵌顿胰腺及其周围组织炎症有关 目标患者疼痛减轻或得到控制 协助患者取舒适体位指导其有节律的深呼吸 禁食胃肠减压减轻腹胀和腹痛 观察疼痛的程度性质及时告知医生遵医嘱使用止痛药观察镇痛效果 控制感染遵医嘱及时合理应用抗菌药 评价患者主 诉疼痛减少腹痛程度减轻 有体液不足的危险 与恶心呕吐有关 目标 患者体液得以维持平衡 措施 密切观察生命体征意识皮肤黏膜温度和色 泽24 h出入量 CVC监测中心静脉压 迅速建立2条静脉通路遵医嘱补液 补液中应观察有无出现休克指征并备好抢救物品 评价患者水电解质平衡生命体征平稳无休克发生 目标减轻患者的思想顾虑使患者情绪稳定 措施 多与病人沟通有针对性的进行心理疏导 介绍病区环境及床位医生及护士消除对环境的陌生感 帮助同病室患者之间建立 良好的关系 与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果介绍成功案例消除患者的紧张心理 评价 患者焦虑心理减轻能积极配合治疗护理 术后护理 护理诊断 潜在并发症 出血胆瘘胰瘘多器官功能障碍或衰竭 舒适的改变 与切口疼痛以及各种引流管的放置有关 自理能力下降 与术后卧床切口疼痛放置引流管等有关 有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床及留置多根管道等有关 知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识 焦虑 与罹患疾病担心预后及住院费用高有关 潜在并发症出血胆瘘胰瘘多器官功能障碍或衰竭 目标能及时发现患者出现的并发症 措施 加强病情观察包括神志生命体征尿量腹部体征及引流液的量颜色和性质 加强腹部切口及各种引流管的护理 及时查看各辅助检查血常规生化值淀粉 酶等 加强营养支持 及时倾听患者主诉 评价患者暂未出现并发症 舒适的改变 与切口疼痛以及各种引流管的放置有关 目标病人术后不适程度减轻得到 较好休息 措施 提供适宜的环境 禁食胃肠减压及指导病人深呼吸放松 遵医嘱给予消炎利胆解 痉止痛的治疗 做好切口及引流管的护理 鼓励患者表达自己的想法尽可能的满足患者合理需求 评价患者的舒适需求基本得到满足 自理能力下降 与术后卧床切口疼痛放置引流管等有关 目标病人的需求得到满足 措施 四送到床头满足病人日常生活需要 口腔护理bid会阴擦洗bid 向患者讲解床头铃的使用以便需求能及时得到满足 按时巡视病房及时发现患者的需求 同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理充分发挥病人的主观能动性 评价病人住院期间的需求基 本得到满足 有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床及留置多根管道等有 关 目标病人住院期间皮肤完整 措施 向病人及家属说明预防皮肤破损压疮等的重要性及措施 协助患者修剪指趾甲 温水擦洗qd保持皮肤清洁 保持床单位清洁干燥 做好各引流管周围皮肤的护理 评价住院期间病人的皮肤完整 知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相 关知识 目标患者掌握与疾病及康复有关的知识 措施 经常与病人了解病人的真实感受满足病人的需求 根据病人掌握知识的程度有针对性的介绍和手术相关的知识 讲解各引流管引流的目的及简单的护理注意事项 讲解疾病的相关知识消除因知识缺乏而导致的焦虑 评价患者了解术后注意事项能主动配合治疗护理 焦虑 与所患疾病 担心预后及住院费用高有关 目标病人焦虑情绪得以改善 措施 积极主动关心病人鼓励病人表达内心感受 为病人提供有利于治疗及康复的信息增强战胜疾病的信心 尽量满足病人各种需要 利用家属及社会各支持系统的力量 评价病人焦虑情况减轻 健 康 教 育 饮食宜少食多餐每天以45餐为好 少吃动物油多吃植物油少吃猪内脏蛋黄等含胆固醇高的食物多吃蔬菜水果含糖少 忌食辣椒浓茶咖啡 注意劳逸结合避免过度疲劳 心情愉快情绪稳定少忧虑悲伤多乐观开朗 如出现 发热腹痛黄疸等症状及时复诊 外科护理组 1 病史简介 2 胆囊结石相关知识 3 护 理 体格检查 721 719 钾 血糖 总蛋白 总胆红素 白细胞总数 焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关