【doc】筛窦的断层解剖研究及其临床意义

【doc】筛窦的断层解剖研究及其临床意义 筛窦的断层解剖研究及其临床意义 . 696.中华医学写作杂志2005年第12卷第8期Chinesejo.malofmedicalwriting2005,Vol12N0.8 I1.i AstudyonanatomyofethmoidsinusanditsClinicalSignificance 刘伯锋陕西省延安大学医学院解剖教研室陕西延安716000 李红霞重庆医科大学02级研究生I~tJll重庆400016 主题词筛窦;断层解剖学;应用(ethmoidsinus;anatomy;application) 中国图馆分类号R322.3文章编号:1563—3993(2005}一08—0696—04 摘要目的:探讨筛窦的断层解剖研究及其临床意义.:以CT为基础,就有关筛窦区域的断层影像解剖 及其临床意义进行综述.结果:术者必须熟悉筛窦的断层解剖学知识,以期减少并发症和去除病变的基础上最大 程度的保留正常解剖关系.结论:进一步明确筛窦的毗邻关系,手术标志和手术的安全范围,将具有重要的临床 实用价值. 筛窦是位于鼻腔外上方筛骨 迷路中的含气空腔,内部结构复 杂,周围与颅前窝,视神经管,眼眶 等重要结构毗邻如果不熟悉该区 域的解剖关系,手术过程中会产生 失明,大出血,脑脊液漏等严重并 发症.但随着CT等影像学技术 的发展,高分辨CT能清楚显示筛 窦的细微解剖,已成为筛窦手术的 术前常规检查【lJ.因此,术者必须 熟悉筛窦的断层解剖学知识,以期 减少并发症和去除病变的基础上 最大程度的保留正常解剖关系. 本文以CT为基础,就有关筛窦区 域的断层影像解剖及其临床意义 综述如下. 1筛窦的位置 筛窦位于鼻腔外上方筛骨迷 路内,由气化程度不同的含气小房 构成,每侧有3,18个小的气房, 气房的大小,排列及伸展范围极不 规则,两侧极不对称.筛窦小房变 异很大,但都有不同程度的发育. 发育良好的筛窦,其气房可伸展人 额窦底部,蝶窦上方或侧方,上颌 窦后上方及额骨眶部等处,个别的 还可通过鼻中隔到达对侧鼻腔或 向上伸人鸡冠. 2筛窦的形态 有人在100个颅骨上,通过筛 骨的水平切面观察到:筛窦呈锥 形,尖在前端,底在蝶窦前面.从 整体看筛窦的形状为前窄后宽,上 窄下宽的长立方体,前后径大于上 下径,上下径大于横径.成人筛窦 前后径为40,50mm,上下径为25 30mm.横径前后不同,后部宽 20mm,前部宽不超过10mm.筛 顶壁为一前窄后宽的骨板,参与构 成前颅底.筛顶板长平均为28. 8mm,筛顶板前端,中部和后端平 均宽分别为7.5mm,9.2mm和9. 6mm.筛顶壁是一向后内倾斜的 骨板,其向内倾斜11.,向后倾斜 27.,筛顶壁厚度前后稍有差别,前 部薄0.8mm,后部稍厚0.9mm. 依窦口的部位将筛窦分为前,中, 后组筛窦. 3筛窦的定位 以前鼻棘为基点,测量前鼻棘 至前组筛窦前壁上,下部的距离分 别为51.6mm和42.4mm,至中组 筛窦前壁上,下部的距离分别为 54.3mm和46.2mm,至后组筛窦 前壁上,下部的距离分别为60.6mm和53.9mm.以前鼻棘为基 点,鼻腔底为定位平面,测得定位 平面与前组筛窦前壁上,下部的夹 角分别为60.2.和53.0.,与中组筛 窦前壁上,下部的夹角分别为51. 1o和44.0.,与后组筛窦前壁上,下 部的夹角分别为44.4.和34.1.. 综上可见,随着筛窦各组由前向后 延伸,各组与前鼻棘间距逐渐增 大,但与鼻腔底的夹角依次减小. 中鼻甲前端至蝶窦口距离为35. 3mm,中鼻甲下缘中点至筛板距离 为23.6mm,前鼻棘至筛泡中点距 离为35.8mm,前鼻棘至筛板前, 中,后部的距离分别为49.9mm, 51.4mm和53.7mm. 4窦的CT解剖 4.1水平层面扫描患者取仰卧 位,扫描平面平行于听毗线或听眶 ,范围自前颅底至下鼻甲上缘.线 ?第一层面:扫描达筛顶壁,其外 侧为眼眶,前方为额窦横断面,鸡 冠显示清楚.有时可内见侵入眶 顶,与额窦以薄板相隔的眶上气 房.扫描位于筛顶之下,可示楔形 的筛板,筛房外侧为薄的纸样板, 中华医学写作杂志2005年第l2卷第8期 Chinesejournalofmedicalwriting2005,Vol12No.8?697? 视神经管与筛房关 稍向内突起. 系显示清楚.?第二层面:扫描进 入鼻腔顶部和额窦底.示部分筛 房突人额窦腔内形成额泡.此处 鼻腔狭窄,外侧为附着于筛顶的骨 甲板,后部为蝶窦前壁和蝶窦开 口.有时可见蝶筛隐窝.?第三 层面:额窦变窄并进入鼻额管,其 外,后或内侧可见小的筛房.钩突 表现为一薄的细长板,向后的游离 缘与筛泡之间为半月裂.筛窦最 后的气房为Onodi气房,常很大. 向下扫描可显露出上颌骨额突与 泪骨毗邻,以及位于Onodi气房外 侧的上颌窦和分隔前,后细筛房的 鼻甲基板,并可见到中鼻道或上鼻 道与前,后筛房的通道.?第四层 面:中鼻甲前缘显露在鼻腔内,仍 可见中鼻道的重要结构钩突,筛 泡,半月裂. 4.2冠状层面扫描患者常取俯 卧位,头过伸,以外耳道边线为基 线,与听毗线垂直.范围为自额窦 前壁至蝶窦后壁.?第一层面:显 示双侧额窦,似山羊角状,其下方 可见两面三刀眶之间较小的气房, 向鼻腔突出,位于中鼻甲之前,可 判定为鼻丘气房或额隐窝气房. 鼻中隔,鼻中隔 同时显示出鸡冠, 结节和下鼻甲前部.?第二层面: 可观察到窦口鼻道复合体.筛漏 斗由筛纸样板及钩突前部组成. 呈喇叭状,上窄下空,是额窦及前 组筛窦引流的汇合处,向内后经半 月裂通中鼻道【2J.钩突如同站立 在下鼻甲附着处,略向内倾斜.其 下方可见泪囊影.半月裂呈窄的 裂隙状,在筛漏及钩突的后一层面 出现并与筛漏斗相通,上颌窦开口 于此.中鼻甲向上附着在筛顶和 筛板的交界处.筛顶与筛板的解 剖关系显示十分清楚.可显示位 于眶下,上颌窦鼻通道上方的Hall'S 气房,此断面可与水平层面扫描结合 来判定前组筛窦与眶的关系.?第 三层面:筛窦气房扩大,数量减少, 眶径变小.中鼻甲基板垂直转向 外横行结合于上颌窦内侧壁上部. 其上方可见有空隙与鼻腔和筛房 相通,以此鉴别前,后组筛房.,且 后组筛房较前组筛房大而少,与筛 泡同层出现,位于中鼻甲上方.再 向后扫描可观察到蝶窦. 4.3筛窦的相关结构 4.3.1鼻丘气房颅骨正中矢状 面上可观察到鼻丘气房位于筛窦 气房的最前端,后壁为筛泡前壁, 鼻丘气房过度气化向上可延伸到 额窦后部和额隐窝,形成额筛泡; 向后可至筛泡上方,挤压筛泡阻塞 筛漏斗;还可向筛骨以外气化至泪 骨或上颌骨额突.冠状位CT示 鼻丘气房位于中鼻甲的外侧,额隐 窝的下方,大多数含有1,3个气 房,以单气房最多,两侧不对称. 成人鼻丘气房横径平均为8. 33mm,CT矢状位扫描示鼻丘气房 位于筛泡前上方,额隐窝的前下 方.无论冠状位还是矢状位,鼻泪 管均位于鼻丘气房外下方. 4.3.2额隐窝冠状位CT扫描 显示额隐窝位于鼻丘气房上方. 额隐窝的长轴与听毗线大约呈现 出50.角,仅冠状位CT扫描不能 完整显示额隐窝,冠状斜位或水平 斜位扫描可详细的显示. 4.3.3钩突冠状位CT扫描显 示钩突前部或向上附着于中鼻甲, 其后部向下附着于下鼻甲.水平 扫描示钩突为一细长的薄骨片. 有时钩突的游离缘附着于颅底或 纸样板的下面,称为钩突膨胀不 全,常伴有同侧上颌窦发育不良, 钩突可发生气化,肥大,内移,外 移,增生等变异. 4.3.4筛泡在颅正中矢状面和 横断面观察到筛泡为筛漏斗后界,呈半球状,是筛窦最固定的气房. 冠状CT扫描筛泡位于筛漏斗上 方,外界为筛纸样板,上方附于颅 底,向后借侧窦与中鼻甲基板相 隔.筛泡的气化变异很大,未气化 的筛泡,称为筛隆凸,常伴有纸样 板内移.筛泡过度气化可充填于 整个中鼻道. 4.3.5中鼻甲冠状CT扫描显 示前部中鼻甲向上附着于筛板. 后部则附着于筛纸样板,中鼻甲常 见变异为气化.中鼻甲气化可分 为三型:(1)垂直气化,较为常见;(2) 下部气化;(3)两者均气化.中鼻甲 反向弯曲,是指中鼻甲凸向外侧, 弯向内,发生率为13.9%,CT可 清楚显示中鼻甲的各种变异. 4.3.6筛顶与筛板冠状CT扫 描可清楚显示筛板与筛顶的关系. 多数情况下,筛板与筛顶存在一定 高度差.有人报道筛顶与筛板的 高度差,右侧平均为8mm,左侧平 均为9.5mm.因而,筛窦切除术 时,硬脑膜的并发症右侧多于左 侧. 4.3.7鸡冠气化鸡冠可发生气 化,开口引流至额隐窝,当炎症累 及气化鸡冠时,临床检查及x线平 片不能发现病变,但冠状位CT扫 描可显示气化的鸡冠及其腔内的 病变. 4.3.8Hailer'S气房又称眶筛 气房(orbitoethmiodalcells),由前 筛或后筛气房向眶底气化而形 成【3J,形状,大小个体差异大, Hailer'S气房或散在分布,或开口 于上颌窦或筛漏斗【4】.冠状位CT 显示Hailer'S气房沿着上颌窦顶 壁和筛纸样板下部,位于筛泡下 方,可示气房的大小,形状,和位 置. 4.3.9眶上筛房有人在尸头正 ' 698'中华医学写作杂志2005年第12卷第8期 Chinesejournalofmedicalwriting2005.Vol12No. 8 中矢状面上观察到眶上筛房位于 纸样板和筛顶之间,向外上方延伸 入额骨眶板,额窦的后外方,数目 不等.典型者源于前组筛窦的上 份气房,开口于额隐窝.也可源自 后组筛窦.CT扫描有可能将眶上 筛房误诊为多个额窦或窦内分隔. 当冠状位像示筛窦最外侧气房向 眶上延伸或水平位象显示最内侧 气房的后方还有气腔时,则应考虑 其为眶上筛房【5J. 4.3.10蝶筛隐窝水平位CT 扫描显示蝶窦前壁的外2/3与后 组筛窦的最后气房以一骨壁相隔, 内1/3在鼻腔内游离,该区即蝶筛 隐窝.蝶筛隐窝在冠状位CT扫 描上不易分辨,但上鼻甲末端后方 的位置,即为蝶筛隐窝.有时可见 蝶窦开口于上鼻甲与鼻中隔之 间[引. 4.4.11Onodi气房后组筛窦向 后方扩展,包绕视神经形成Onodi 气房,冠状位CT显示Onodi气房 向蝶窦上方或两侧气化,包绕视神 经.Onodi气房在水平位CT上显 示最清楚,位于蝶窦的前方或外 侧,突至视神经上方【6J. 4.3.12视神经管视神经管在 CT水平位和冠状位上能全方位的 观察,并可见其与后筛的解剖关 系.在CT水平位图像上表现为 对称的由前外斜向后内的"轨道 状"影像.冠状位图像上在蝶结节 稍前方层面表现为蝶窦侧顶壁与 蝶骨小翼围成的对称的"蝶眼状" 影像,向前层面"蝶眼"逐渐向外下 方分离【7J.部分视神经管可示内 侧壁骨质缺损. 4.3.13纸样板在冠状定位CT 扫描及水平位CT扫描都清楚显 示筛窦的外侧壁纸样板. 纸样板的变异有纸样板内偏 或出现裂隙,两者最常见于基板与 纸样板结合处J. 5筛窦断层解剖的临床意义 5.1筛顶壁与筛窦手术筛顶与 筛板之间的筛板外侧壁,骨质薄 弱,厚度仅为筛板的1/4.且此处 窦腔狭窄,窦壁与硬脑膜紧密相 连.术中易受损,产生脑脊液漏. 因而,手术应限定在中鼻甲外侧进 行. 5.2中鼻甲与筛窦手术中鼻甲 前部的垂直板(内侧板)是前筛窦 切除术的内侧界.中鼻甲前端至 蝶窦口的距离可作为筛窦手术的 前后界限,平均为35ram.中鼻甲 下缘中点至筛板的距离可作为阻 止损伤筛板的参考数据,平均为 24mm.中鼻甲发生气化或反向弯 曲,均可导致中鼻道狭窄而影响手 术操作.另外病变侵及泡状鼻甲 时,需切除其外侧壁.故术前应在 CT图像上准确定位中鼻甲,术中 小心操作以免损伤中鼻甲在颅底 的附着处,引起中鼻甲漂移,或脑 脊液漏.此外,若术前CT检查无 中鼻甲,则术中更应小心手术的内 侧界[. 5.3筛纸样板与筛窦手术纸样板 是鼻内窥镜手术的外界由于纸 样板很薄,仅0.21mm,中央部向 内突出,是内窥镜手术及传统筛窦 手术易损伤的部位.纸样板与中 鼻道外侧壁及上额内侧壁在同一 垂直面上,因而手术不应超出上颌 窦内侧壁.当纸样板存在自然缺 损或内移时,术中在清除筛房时可 误入眶内;当钩突向外偏听偏曲, 切除钩突时,有可能损伤纸样板. 术前应行CT检查确定纸样板中 央突起的水平,术中可先识别中央 最突出部分,然后沿此暴露全部. 5.4视神经管与筛窦手术由于 视神经管与蝶筛窦毗邻,部分视神 经管被后筛窦气房包绕,加上手术 视野深,视神经管壁薄,少部分存 在先天性骨裂开,手术易损伤视神 经,导致失明.视神经管在后筛窦 内形成的隆起愈明显,骨壁愈薄, 术中直接损伤视神经的危险性愈 大.但与同时,这一毗邻关系及特 征为内窥镜下经筛窦行视神经管 减压术提供了解剖学依据.当后 筛窦与视神经仅隔以筛纸样板,没 有Onodi气房存在,且筛纸样板厚 度小于均值0.25mm时,视神经损 伤的可能性最大I加J.术中可在基 以此 板后7mm寻找视神经结节,定位视神经.由于最后筛房变异 很大.视神经管的变异很多,术前 应做CT水平扫描.了解后筛房 的气化程度,与视神经管的关系. 有助于防止损伤. 5.5鼻泪管与筛窦手术鼻泪管 损伤为术后较常见的并发症,了解 其周围的解剖有着重要意义.泪 囊和泪囊窝在钩突上方游离缘之 前仅2,3mm,术中在钩突上方操 作时,极易损伤泪囊.中鼻道内鼻 泪管与上颌窦口仅隔3,6mm不 等.向前扩大上颌窦口时,应止于 中鼻道前外侧壁薄弱的泪骨,同时 切除骨质时向前不要扩及鼻泪管 周围的厚骨质.过度气化的鼻丘 气房可侵及泪骨包绕鼻泪管,手术 清理这一组气房时,也极易损伤鼻 泪管. 综上所述,随着鼻科学和影像 学技术的不断发展,人们逐渐认识 到筛窦不仅是一个手术部位,也是 一 手术入路途径.以往对筛窦的 研究仅限于筛窦的大体解剖或CT 所见,对于两者的比较研究未见系 统报道,而这方面的资料对于筛窦 本身的手术或经筛入路的其它手 术及筛窦的影像学检查等具有指 进一步明确筛窦的 导作用.因此, 毗邻关系,手术标志和手术的安全 中华医学写作杂志2005年第12卷第8期 Chinesejournalofmedicalwriting2005,Vol12No.8.699? 范围,将具有重要的临床实用价 值. 1Petez—Pinas,SabateJ,CamonaA, eta1.Anatomicalvariationsinthehu— manparanasalsinusregionstudiedby (二1r[J].JAnat,2000,197(2):22 2张在沛.窦1:2鼻道复合体解剖变异 与慢性副鼻窦炎(附70例分析).放 射学实践,2000,15:23—25 3杜爱萍,邹万忠.碱性成纤维细胞生 长因子对大鼠实验性肾小管损伤和 间质病变的作用.中华肾病学杂志, 2000.29:208—211 4ZinreichSJ,Functionalanatomyand computedTomographyImagingofthe Paranasalsinuses.AmJMedSci, 1998,316:2—12 5黄巨恩,徐志文,陈纡,等.庆大霉素 毒性作用对肝肾的影响及其保护的 形态学研究.解剖科学进展,2000, 6:260—263 6ChongVF,FanYF,LayD,etal Functionalendoscopicsinussurgery (FESS):whatradiologistsneedtO know,ClinRadiol,1998,53:650— 658 7刘旭林,周承涛,张光辉.健康人视 神经管的CT测量及临床意义.中华 耳鼻咽喉科杂志,2000,35:275—277 8ZinreichSJ,Functionalanatomyand computedTomographyImagingofthe Paranasa1sinuses.AmJMedSci. 1998,316:2—12 9MasonJDT,JonesNS,HughesRJ, etalAsystematicapproachtOthein— terpretationofcomputedtomography scanspriortOendoscopicsinussurgery [J].JLaryngolOto1.1998,112;986 10TeohKII,TanKK,Theoptic nerveintheposteriorethnroidin Asians[J].ActaOtolaryngol,1994, 114(3):329 Evaluatingandcontrollingtheriskofanaesthesia 易瑞龙肖胜华湖北省武钢总医院麻醉科湖北武汉430080 收稿日期:2005—01—22 (责任编辑:许昌舂) 主题词麻醉;风险;评估;控制(anaesthesia;risk;evaluation;contro1) 中国图书馆分类号R614文章编号:1563—3993(2005)一08—0699—02 摘要麻醉安全问题一直受到临床极大的关注.麻醉风险全息控制系统[Thegeneralcontrolsystemforanaes— thesiarisk,GCSAR]是一套全新的临床麻醉风险评估与控制方法.它包含三个方面:(1)麻醉前风险评估:GC— SAR以ASA麻醉病人风险等级评估为基础,与医疗干预行为的能力等级评估有机结合,可做出较为全面的麻醉 前风险评估;(2)麻醉风险控制:麻醉中风险控制重在ie,~q和防范麻醉潜在风险点,早期消除潜在麻醉风险点是抢 救麻醉风险最为有效,强化"抢救"的实质是"预防"这一新观念;(3)麻醉后风险评估:其既是对麻醉工作和病 情的总结,也对术后继续治疗与临床转归判断,将起到有力的支持作用. 麻醉有史百余年来,安全问题一直受到临床极大 的关注.随着医学理论的发展和临床技术的进步,麻 醉风险已降至最大限度.上世纪六十年代美国人提出 的ASA麻醉病人风险等级评估,在一定程度上将麻醉 风险评估做出量化指标,推动了临床麻醉风险评估的 进步.但其注重病人的病情因素,而忽略了医疗行为 因素,在临床麻醉实践中,难辞偏颇之虞.麻醉风险全 息控制系统[Thegeneralcontrolsystemforanaesthesia risk,GCSAR]有机结合二者,将可能会做出较为全面 的麻醉风险评估与控制.现予介绍,谨供借鉴. 1麻醉前风险评估 在医疗实践活动中,医疗结果除受病情程度束缚 外,医疗干预行为是决定病情发展方向和转归的重要 因素.ASA麻醉病人风险等级评估虽量化了病情指 标,但却忽略了医疗干预行为因素.正确的医疗干预 行为可以促使病情向痊愈转归,而错误的医疗干预行 为则促使病情恶化.将ASA麻醉病人风险等级评估 与医疗干预行为的能力等级评估有机结合,我们可能