洞头县医疗救助申请表 - 洞头民政局　

洞头县医疗救助申请审批 单位:张、元 家庭 申请人 住址 ?五保或“三无”对象 ?最低生活保障对象 ?低保边缘困难户 对象类别 ?重度残疾单独施保对象 ?重点定补优抚对象 ?其他困难群众 就诊医院 就诊时间 就诊次数 主要 病情 说明 医疗费用名称单据张数 原单据金额 已报销金额 已补助金额 备注 住院费(可报销部分) 门诊费 合 计 村(居)调查情况: 乡镇(街道)审核: 调查人签名 (盖章) 调查人签名 (盖章) 年 月 日 年 月 日 受理意见: 审核后自负金额: 按计算应补助金额: 万 仟 佰 拾 元,, , 民政 经办人: 负责人: 年 月 日 审核意见: 部门 审批 审核人: 年 月 日 意见 审批意见: 同意救助金额 元。 审批人: 年 月 日 说明:本表一式4份，村(居)、相关单位、县民政局和申请人各执一份。