单枚cage 联合cage前间隙打压植骨附加椎弓根钉固定治疗腰椎滑脱症.doc

单枚cage 联合cage前间隙打压植骨附加椎弓根钉固定治疗腰椎滑脱症.doc 单枚cage 联合cage前间隙打压植骨附加椎弓根钉固定治疗腰椎滑脱症 作者:冯虎，袁峰，周冰，陈向阳，龚维成，赵杰 【摘要】 目的 探讨单枚箱形融合器(cage)联合cage前间隙打压植骨附加椎弓根钉技术治疗腰椎滑脱症的疗效。方法 回顾性分析采用单枚cage联合前间隙打压植骨加椎弓根钉系统复位固定治疗腰椎滑脱症40例，术后应用Boxall复位指数、腰骶关节角、椎间隙高度指数、Suk法判断骨融合及Cedell评判术后功能恢复，评估临床疗效。结果 术后随访6个月,3年，平均19个月。Boxall复位指数、腰骶关节角、椎间隙高度指数术前、术后有显著性差异(P,0.01)，术后与随访差异无显著性(P,0.05);按照Suk方法判断骨融合率为100,，功能按照Cedell评判恢复满意。结论 单枚cage 联合cage前间隙打压植骨附加椎弓根钉技术治疗腰椎滑脱症，疗效确切。 【关键词】 腰椎滑脱症;椎间融合;植骨;内固定 单纯的后外侧融合技术治疗腰椎滑脱症存在生物力学缺陷，目前面临着考验。椎间融合联合后外侧融合术治疗腰椎滑脱症，在临床上越来越受到肯定。2004年12月—2007年12月，我们采用单枚箱形融合器(cage)联合cage前间隙打压植骨附加椎弓根钉固定治疗腰椎滑脱症，其中40例得到6个月,3年随访观察，疗效满意，报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组40例，男15例，女25例，年龄42,68岁，中位年龄54岁。滑脱类型:退变性滑脱29例，腰椎峡部裂11例。滑脱部位:L4-5 31例，L5,S1 9例。滑脱程度按照Meyerding分度:?度17例，?度23例。所有患者均有顽固性腰痛，其中27例伴有间歇性跛行，22例伴有下肢放射性疼痛，25例痛觉减退。病程9个月,7年，中位病程3年1个月，保守治疗无效。 1.2 手术方法 全身麻醉，俯卧位，以融合间隙为中心后正中入路，推开椎旁肌显露达双侧小关节外缘，确定副乳突位置。于双侧椎板融合移行处切断棘突，保留棘上及棘间韧带并拉开，完全切除滑脱椎椎板;有神经根症状者，切除部分或全部关节突部分，并行神经根管减压。牵开神经根，切除后方椎间盘组织，保留前纵韧带和纤维环前部的完整性，切除上下椎体软骨板达软骨下骨并置入撑开器探查椎间隙的高度。于椎体两侧副乳突部分为进钉点，置入椎弓根螺钉，上连接棒并撑开复位。选用相应直径铰刀和刮勺刮除残留的椎间盘和软骨终板，制作箱形cage通道，深度一般为3,3.5 cm，倾斜度为30,45?，在容许范围内尽可能放置在椎体中心部位。将自体骨绞碎并植入cage内，将修整的碎骨块植入cage通道的前间隙并牢固压紧，将单枚箱形cage沿通道置入，其后 缘一般距离椎体后缘0.3 cm，cage后缘与椎体后缘不要留有间隙，以防止前间隙的骨块向后方脱落。C型臂透视位置满意后连接棒予以适当抱紧加压，锁定螺帽，连接好横连接杆，剩余自体骨和异体骨植于横突间及小关节突外侧。 对?度滑脱，先于滑脱椎体及下位椎弓根置入螺钉，相应节段全椎板切除减压并神经根管减压后，上好两侧连接棒，专用复位工具撑开复位满意后，固定一侧连接棒，对侧棒取出。按照上述方法打压植入骨块和箱形 cage后，同样上棒，椎间隙适当压紧，锁定螺帽，上横连接杆及植骨。 1.3 评判标准 术后恢复根据Cedell评判标准:好:完全恢复工作和运动能力，但过度劳动可出现轻度疼痛、肿胀、僵硬或疲劳。可:恢复工作和多数运动能力，过度劳动可出现重度疼痛、肿胀、僵硬或疲劳。差:工作能力下降，往往需要改变岗位，从事轻体力工作;行走能力明显下降，几乎丧失运动能力;活动后常出现严重疼痛、肿胀、僵硬或疲劳，需用止痛药。依据患者X线片观测以下指标 ,1,:?Boxall指数，侧位片上滑脱椎体在下位椎体上的相对滑脱距离,下位椎体的水平长度;?腰骶关节角，侧位片上滑脱椎体上缘与S1椎体上缘水平线夹角;?椎间隙高度指数，侧位片上计算Ullmann线到上位椎体下缘的高度与上位椎体高度的比，代表椎间隙的相对高度;?术后融合率，根据Suk方法判断术后骨融合情况:坚强融合，融合节段间有连续骨小梁通过，动态位片上节段间相对活动小于4 mm;可能融合，融合节段未见连续骨小梁通过，但动态位片上节段间相对活动小于4 mm;不融合，融合节段间有明显的间隙，动态位片上节段活动大于4 mm。 2 结 果 术后切口均?期愈合，术中并发硬脊膜损伤脑脊液漏2例，经紧密缝合椎旁肌及引流管口后痊愈，未发生神经根的损伤。随访6个月,3年，平均19个月，无断钉、断棒及椎间融合器移位现象。按Suk标准40例均达坚强融合，融合率为100,。术后恢复根据Cedell评判标准:好32例，可8例。 手术前后Boxall指数、腰骶关节角以及椎间隙高度指数比较差异有显著性(P<0.01)，随访时与术后比较无显著性差异，提示滑脱椎体复位满意，椎间隙高度明显恢复，术后腰骶关节角较术前平均增加5?，随访时无明显丢失(表1)。表1 手术前后及随访侧位X线测量结果与术前比较:*P,0.01 3 讨 论 后路椎体间植骨有4种不同方法:?1985年Cloward,2,采用4块3面皮质髂骨块平行植于椎体间，此法取材及植入技术要求较高;?同年，Lin等,3,采用4块2面皮质髂骨条平行植入椎体间，此法植骨块易塌陷;?1988年Steffee等,4,采用2块3面皮质髂骨块，并于2块骨块间同期植入部分碎骨，并辅以Steffee内固定，疗效良好;?1997年Suk等,1,应用1块3面皮质髂骨辅以较多的 碎骨斜植入椎体间，外加椎弓根钉系统固定。自体髂骨块作为融合介质的方法存在着力学和生物学的缺陷:三面皮质骨不能承担椎间融合所需的生理负荷，从而导致植骨块易塌陷，不能维持融合椎间隙的高度,5,。为了克服这些不足，Bagby,6,设计出椎间融合器，并于1988年首次报道。椎间融合器按外形功能主要分为螺纹器、箱形融合器和垂直环状融合器3种。本组均采用箱形融合器，外形为中空楔形，与椎体接触的一面两边有齿状设计防止其从间隙脱出，此齿状设计可产生比常规骨块高3倍的抗拔出强度，其框架结构在力学上起到支撑功能，中空部分置入自体骨融合。本组病例经过平均19个月观察，手术前后Boxall指数以及椎间高度指数比较差异有显著性，随访时与术后比较无显著性差异，提示滑脱椎体术后稳定性、腰椎力线维持满意。 应用椎间融合器的主要目的是维持椎间高度，通过“牵张-压缩”,7,机制达到融合节段的稳定，同时避免了供骨区的并发症。但毕竟是界面固定，且具有应力阻挡和融合器内植骨量少而影响融合程度等缺点。Bidedman计算，BAK最大融合界面仅占整个终板面积的10,。因此在椎间隙内cage前方打压植入颗粒骨从而提高植骨量的方法，应当引起足够重视。在本组病例中，我们参照Steffee和Suk在骨块间植碎骨的方法，在cage前间隙植入碎骨块并压实后，再置入相应cage，从而提高了椎间植骨量和界面接触面积，有利于椎体间骨融合。经随访本组病例均获坚强融合，临床疗效满意。本组病例经过平均19个月观察，无断钉、断棒及椎间融合器移位现象。 【