【doc】完全性腹腔镜全子宫切除术

【doc】完全性腹腔镜全子宫切除术 完全性腹腔镜全子宫切除术 江西医药200l第36卷 完全性腹腔镜全子宫切除术 郭无棋聂继跌袁迎九车诚信(江西省妇幼保健院,南昌,330006) 论着 T0tallaparoscopichysterectomy GuoTianqi,NieJiyue,YuangYinjuetal?(JiangxiMateralandChildHealth日.Nanchang, 33000 AbstraetObjectiveToevaluatetheoperative techniques.indicationsandelinicalvalueofto/al laparoscopichysterectomy(TLH),MethodsSixteen patientswithbenigngynecologicalabnormalities underwentTLHwithMcCartney_rubeheIDingfrom Nov2O00toApr2001.Operativetime.bloodlOSS, intra--andpost--operativecompllcationswere obseved.ResultsA11sixteencasesofTLHwere completedsuccessfullywithoutseverebleeding.in一 {uryofintestinalandurinarytracts.Oneofthe16 caseswasswitchedtostoninglaparotomyafterfin— ishingTLHandunilateraladnectomybecauseof malignancereportedbyfrozensection.Meanopera— tiretimewas136minuteandaveragebloodlOSS was1o0m1.ConclusiomTLHisfeasibleand safe.McCartnevTubeCallfacilitateTLfland increaseoperativesafety. Keywordshysterectomylaparescopy 摘要目的探讨完全性腹腔镜全子宫切除术(TLH)的手术 要点,适应症和临床应用价值.方击自2000年11月至 2001年4月.对l6例因各种妇科良性疾病而需行全子宫蛐 除术的患者,采用TLH术式,观察其手术时间术中出血量和 术中术后并发症.结果所有16例均成功地完成TLH, 其中1例在完成TLH加一侧附件切除后,因术中冰冻切片病 理诊断为恶性附件肿瘤,而行开腹分期手术.平均手术时问 136rain.平均出血量100ral,无术中大出血,无肠管和泌尿道 损伤.结论TUH是安全可行的.McCarmeyTube的应用 可使手术易行,提高手术的安全性. 关蕾词子宫切除术腹腔镜 腹腔镜手术具有创伤小,出血少,恢复快,住院 时间短等优点,在妇科手术中应用越来越广泛.腹 腔镜子宫切除术(1aparescopichysterectomy,LH)包 括Semm式筋膜内子宫切除术(classicintrafecial semmhysterectomy,CISH),腹腔镜辅助下阴式子宫切 除术(1aparescopy-assistedvaginalhysterectomy, LAVH)ttl.前者保留了宫颈使应用范围受到限制.而 且存在残留宫颈管出血的危险性.后者则需经阴道 或处理子宫血管,或切断阴道壁和缝合阴道残端, 有造成逆行感染的可能性.本研究采用特制的阴道 塑料管(McCartneyTube,以下简称Tube)撑开和上 顶阴道穹窿部,使局部解剖关系非常清楚.有助于 分离膀胱,避免输尿管的损伤和有助于阴道壁的切 断和缝合.整个手术操作步骤完全在腹腔镜下进 行.国内尚未见类似的报道. 1临床资料 1.1一般情况:自2000年11月至2001年4月我 院进行完全性腹腔镜下全子宫切除术(TLH)16倒, 年龄40-56岁.平均45岁.子宫切除指征:子宫肌 瘤12例,腺肌瘤l例,功能性子宫出血2例,右附 件肿瘤1例.妇科检查和盆腔B超检查:子宫正常 大小l例;子宫增大,小于孕l2周13例;子宫增 大,大于孕12周2侧.在12例子宫肌瘤中.子宫增 大如孕13,14周2例,孕1O,l】周8例,孕8-9周2 例;粘膜下肌瘤3例,浆膜下肌瘤4例(子宫下段后 壁与体部前壁各2侧),多发性肌瘤5例.有下腹手 术史2例(1例为阑尾炎手术.另1例为双侧输卵管 结扎术). 1.2手术 1.2.1全部采用气管插管静脉复合麻醉.患者取头 低脚高15度的膀胱截石位,常规消毒腹部,外阴和 阴道,置人举宫器. 1.2.2于脐轮下缘环形切开皮肤和皮下组织长约 10mm,插入气腹针,注人cO气体,气腹压力维持在 16mmHg(213kPa)以下.脐部插人lOmm的套管针 ([xocar)以放入腹腔镜;另于双侧下腹部,阴阜发际 线上,距腹中线约5-8cm处各插入一5mm的tlocar (在腹腔镜的监视下插入腹腔,注意避免损伤腹壁 下动脉),作为手术操作孔. 1.2.3常规探查腹盆腔内脏器后,分别双极电凝双 侧圆韧带并单极电剪切断.展开阔韧带前叶;根据 是否需要保留卵巢,分别双极电凝骨盆漏斗韧带, 或卵巢固有韧带和输卵管,然后单极电剪切断.仔 细分离宫旁疏松组织,暴露双侧子宫动,静脉,遇较 粗血管时,宜双极电凝后再剪断.单极电剪切断双 侧宫骶韧带. 1.2A剪开膀胱返折腹膜,从阴道插人Tube,撑开 和上顶阴道穹窿,沿疏松组织分离下推膀胱;单极 电剪切断膀胱柱;遇出血时,双极电凝止血. 1.2.5在阴道内上顶之Tube的引导下,并在其边界 之内,分别双极电凝双侧子宫动,静脉,单极电剪切 断.继之分别双极电凝双侧主韧带后,单极电剪切 断. 1.2.6至此,被上顶之阴道穹窿部非常清楚地显露 出来,沿着Tube的边缘,单极电剪切断阴道壁.经 Tube尾盖帽的小孔插人吸引器管,镜下将标本的宫 颈部塞人Tube内,开动负压吸引.标本随Tube一道 从阴道内取出. 1.2.7将可吸收薇乔线针头端放人Tube内后重新 插人,并在其引导和腹腔镜下连续缝合阴道残端, 然后折返缝合腹膜,包埋残端并返回至起始缝针 处,线头抽出盆腔,阴道内打结.冲洗腹腔,检查无 出血,完成手术. 2结果 2.116例均成功地完全在腹腔镜下进行全子宫切 除.其中单纯全子宫切除13例,全子宫加双侧附件 切除1例,全子宫加单侧附件切除2例.全组病例 中,有1例为右附件肿瘤,年龄50岁,在完成腹腔 镜下全子宫切除和右侧附件切除后,附件肿瘤快速 冰冻切片病理报告为恶性,而改为开腹行对侧附件 切除和盆腔淋巴结清扫术以及盆腹腔多点活检,术 后病理报告为腺瘤样瘤,出院后2个月随访良好. 2.2手术平均时间136rain(9if-200min).估计术中 出血量100ml(4if-200m1);有1例术前贫血,血红蛋 白为82g/L,术中输血400ml,余无1例患者输血;术 中无大出血或并发症发生. 江西医药2001fr筚36卷第3期 2.36例于手术结束时即拔除尿管,另外10例于 术后第1d拔除.全部病例于手术当天F床活动,术 后6,10h开始进食.无需应用止痛剂.术后2d平均 体温37.6~C,1例因上感而术后第1d体温38.2?.经 对症处理后,第2d体温降至正常.术后平均住院 2.4d(2-3d).1例于术后第7d出现阴道少量出血, 经严密观察出血自止. 3讨论 3.1McCartneyTube在完全性腹腔镜全子宫切 除术中的作用:McCartneyTube为澳大利亚妇科医 生TonyMcCartney发明的特用于腹腔镜全宫切除 术的阴道塑料管子,有直径为3.5era和4.5em的两 种规格,其尾部有带有2个小孔的盖帽,有利于保 持腹内压和手术操作. 阴道内插人Tube,撑开和上顶阴道穹窿,同时 也上举宫颈增加了阴道张力,这就使得子宫血管与 输尿管的距离增加[21;另外,只要膀胱分离下推充 分,Tube就把输尿管推向外侧.所以只要在.rube的 边界内处理子宫血管,主韧带和阴道穹窿,就可避 免损伤下段输尿管. 由于上举宫颈和增加阴道穹窿张力,使局部解 剖关系清楚,非常有助于膀胱的分离和下推.本组 病例中,无1例发生膀胱和输尿管的损伤. 上顶阴道穹窿和张力增加,使得腹腔镜下单极 电剪切断阴道壁和缝合阴道残端变得容易,减少了 经阴道操作所导致逆行感染的危险性. 另外有助于进一步开展腹腔镜下广泛子宫切 除术和盆腔淋巴结的清扫131. 3.2完全性腹腔下全子宫切除术的适应症:腹腔镜 全子宫切除术的指征与开腹手术相同.包括子宫肌 瘤,异常子宫出血,子宫内膜异位症,附件肿瘤,宫 颈和宫内膜癌前期病变,宫颈原位癌等.既往有下 腹手术史,炎症粘连者不应常规视为腹腔镜手术的 禁忌症141.但如遇严重而广泛盆腔粘连者,宜尽早改 为开腹手术,以避免造成组织器官的损伤.这主要 取决于术者的镜下操作经验本组中有2例有既住 下腹手术史,大网膜与腹前壁多处粘连,肠管与子 宫和附件粘连,经仔细分离粘连后顺利完成手术 一 般认为子宫大小,小于或等于孕12周,腹腔 镜下全子宫切除可获100%成功[51.若子宫太大,影 响手术野的暴露,增加操作困难和标本自阴道取出 困难,继而延长手术时间,增加发生并发症的危险 西医药203l第36卷第3期 一 氧化氮对女性原因不明不孕影响的研究 余立群廖玎玲辛华(江西医学院二附院,南昌,330006 TheresearchoftheeffectofNOoilunclearfemaleinfertility YuLiqtm,LiaoDingllng,XinHua.(‰SecorMAffiliatedHospital,ftangxiMed&dc. ?,Nanchang, 330006) AbstraetObjecaveTodiscusstheeffectofNO onunclearfemaleinfertility.MethodsByN0/ NO~me~odsthe1evelofN0inbloodweredeter- minedinthemiddleofmenstrualcycleof100 caseswithunclearfemaleinfertility(incduding34 casesofprima~infertilityand66casesofsee— ondaryinfertility)and30healthywomenattheir child-beatinga8normalcontm1.ResultsThc casesN01evelinbloodwasremarkablyhigher thanthatofnormalcontrolgroup(P<0.01),the NOlevelWILLSthehighestinthosehavingmanual abo~ionandreproductiveorgansinfectionshistories (P<0.OO1).Withthelapseofinfertilitytime,NO levelinbloodtendedtorisegradually,butnosig— nificantdifferencerP>0.os).ConclusionNOis oneofmainCaUSeSfortheunclearfomaleinfertili. ty,theNOsynthetaseinhibitormayprovideanew therapyforinfertilitywomenwithhighNOlevel Keywordsnitricoxide/metabolisminfertilityJ— malereproductionimmunity 摘要目的探讨NO对女性原因不明不孕的影响.方 法采用硝酸还原酶法测定100倒f其中原发不孕34例.继 性.本研究2例子宫增大如孕14周,经阴道取出标 本困难,经旋转和渐进俯屈取出,延长了手术时问 3_3手术注意事项:术中持续留置导尿.遇较粗血 管时,应先双极电凝后再切断,井应上提欲切断组 织.以避免损伤深部组织;双极电凝骨盆漏斗韧带 时,应先分离开其面之腹膜,以免腹膜皱缩,拉近 输尿管而造成损伤.穿刺第2,3trocar时,可先用长 针头穿刺定位,避免损伤腹壁下动静脉. 4参考文献 l郎景和妇科腹腔镜手术的现状一争议和发展中华妇产科杂志, 发不孕66例)原因不明不孕女性患者及30倒正常健康生育 年龄妇女月经中期血清中NO水平.结果原因不明不 孕妇女血清中NO水平显着高于正常对照组fP<0.01),其中 维发于人工流产,有生殖道感染史者,其血清中一氧化氮水 平升高扳显着(Pd].001).随不孕年限延长,血清中NO水平 有逐年升高趋势,但无显着性差异(P>0.05).结话NO 是原因不明不孕的主要因素之一,NO含量异常影响女性生 殖过程;NO合成酶抑制剂可能为NO水平高的不孕妇女提 供新的治疗途径. 关键词一氧化氮/代谢不育,女性生殖免疫 现代研究发现,女性原因不明不孕多数是由于 免疫功能紊乱所致,而干扰女性生殖过程的免疫因 素主要是抗精子抗体(AsAb)t".一氧化氮(NO)是80 年代以来发现的信息分子,具有介质,信使,免疫调 节及细胞毒效应,与许多免疫因子相互作用,构成 复杂的调节网络而发挥重要的作用,但NO对生殖 功能的影响尚不明陈.为探讨NO对不孕的影响,进 一 步探明免疫不孕的发病机理,我们测定了100例 原因不明不孕女性患者及30例正常健康生育年龄 妇女月经中期血清中NO水平,井作对比分析,现报 告如下. 1与方法 1.1研究对象 l996.31:323-326 2KohCHAAnewtechniqueandsyslemlotsimplilyingtoud laparosoopichysterectomy.JAmAssocGynecolL~pa,mc,1998,5: 18189 3ChildersJM,]]re~ht/aPILHatchKDela1.Laparosex>plcnssisted smgicalst~ing?ss)ofend0me?idl?_GynecolOneol,1993, 51:33—08 4Reid,HI却舢谐咖physiereeimoysu晒cl叩印Endcsc, 1992,2:85~88 5端端,部是华,沈立翡,等.腹腔链辅助阴式于宫切除术98倒分 析中华妇产科杂志,1998,33:342-344 f收稿日期2001—03-09修回日期2O01_05一l1)