【word】 枸橼酸钠溶液抗凝法对血液透析患者的影响

【word】 枸橼酸钠溶液抗凝法对血液透析患者的影响 枸橼酸钠溶液抗凝法对血液透析患者的影 响 解放军护理杂志D FcPm6r2Ol1,28(12A) NursJChinPLA 枸橼酸钠溶液抗凝法对血液透析患者的影响 朱蕊,陈 (1.第二军医大 2.四川省巴中市巴州 静,戎殳,张斌,王建新 学长征医院肾内科,上海200003; 区人民医院肾内科,四川巴中635000) 【摘要l目的探讨枸橼酸钠溶液抗凝法对血液透析患者的影响.方法选择2004年i月至2010年8月在第二军医大学 长征医院肾内科住院的围术期维持性血液透析患者9O例,按随机数字法分成两组:枸橼酸钠组(45例,169例次)和无抗凝 剂组(45例,157例次).枸橼酸钠组患者采用3O%的枸橼酸钠溶液进行血透抗凝,无抗凝剂组患者采用无抗凝剂透析.观察 两组患者透析器及管路凝血情况,检测透析前后部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT),患者出血 情况,尿素氮(bloodureanitrogen,BUN)及血肌酐(serumcreatinine,SCr)浓度,血电解质浓度,测定尿素清除率(KT/V),并观 察不良反应的发生情况.结果无抗凝剂组体外循环管路凝血率明显 高于枸橼酸钠组(P<0.05).血透过程中枸橼酸钠组 患者透析过程中体外APTT的差异有统计学意义(P<O.05).透析后 两组患者血BUN及Ser值均较透析前明显下降(P< 0.05),透析后枸橼酸钠组较无抗凝剂组BUN及SCr值明显降低 (P<0.05),血HCO~-明显升高(P<O.05),血离子钙水平较 透析前降低(P<O.05).两组患者KT/V值的差异有统计学意义 (P<O.05).枸橼酸纳组9例次(5.3)出现唇周及四肢麻 木症状,经调整枸橼酸钠速度及静脉补充钙剂后症状消失.结论作为 围术期血液透析患者抗凝方式,局部枸橼酸钠溶液抗 凝法较之无抗凝剂法抗凝效果显着,安全性好,护理方便. 【关键词】枸橼酸钠;抗凝;血液透析;围术期 【中图分类号】R692.5l文献标志码】A【文章编号】 1008—9993(2011)12A-0011一O4 EffectsofSodiumCitrateSolutiononHemodialysisPatients ZHURui,CHENJing.,RONGShu,ZHANGBin,WANGJian—xin(1.DepartmentofNephrology, ChangzhengHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai20000 3,China;2.People’sHospitalof BazhouDistrict,Bazhong635000,SichuanProvince,China) 【Abstract】 objectiveToobservetheeffectofsodiumcitratesolutionanticoagulationonpatientswith hemodialysis.MethodsFromJanuary2004toAugust2010,90perioperativemaintenancehemodialysis patientsinthehospitalwererandomlydividedintotwogroups:sodiumcitrategroup(45patients,169ca— ses)using30sodiumcitrateanticoagulanthemodialysis,andnon—anticoag ulationgroup(45patients, 157cases)usinganticoagulant—freedialysismethod.Theclottingofdialyze rsandlinesofpatientswas observed.Theactivatedpartialthromboplastintime(APTT)bleeding,bloodureanitroger(BUN),serum creatinine(SCr)electrolyteconcentrationandureclearan(KT/V)beforeandafterdialysisweredetected. ResultsThecoagulationrateinvitrowassignificantlyhigherinn0n—anticoa gulationgroupthansodium citrategroup(P<O.05).SignificantdifferencewasalsodetectedontheAPTTinvitroduringhemodialysis inthesodiumcitrategroup(P<0.05).Afterhemodialysis,thevaluesofBUNandScrweresignificantly lowerinbothgroupsthenbefore(P<O.05);thevaluesofBUNandScrweres ignificantlylowerintheso— diumcitrategroupthanthenon—anticoagulationgroup(P<O.05);thevalu eofbloodHCO~-wassignifi— cantlyincreased(P<0.05)butthebloodionizedcalciumlevelswerelowerthanthatbeforepredialysis (P<O.05).TherewassignificantdifferenceontheKT/Vvaluesbetweenthetwogroups(P<O.05).Nine cases(5.3)ofsodiumcitrategroupdevelopednumbnessoflipsandlimbs,whichdisappearedafterad— justingtherateofsodiumcitrateandintravenouscalciumsupplement.ConclusionAsanapproachofperi— operativeanticoagulationinhemodialysispatients,thelocalsodiumcitratesolutionprovidesamoreeffec— tive,convenientandsafertreatmentthannon—anticoagulationgroup, 【Keywords】citrate;anticoagulation;hemodialysis;perioperative 【收稿日期l2011一O6—23【修回日期】201I-1I-02 【作者简介l朱蕊,大专,护师,主要从事血透室护理工作 NursJChinPLA,2011,28(12A):11—13,253 解放军护理杂志2()l1年l2月,28(12A 对处于围术期的尿毒症患者不仅需要考虑调整内 环境以耐受手术及术后治疗,还要选择围术期血液透析 恰当的抗凝方式,以预防术中,术后严重出血.本研究 比较高浓度枸橼酸钠溶液抗凝法和无抗凝剂法在围术 期血液透析患者中的应用及护理,现报道如下. l对象与方法 1.1研究对象选择2004年1月至2010年8月在 上海长征医院血液净化中心住院的围术期(术前 24h,术后7d)维持性血液透析患者90例,其中男 51例,女39例,年龄28,65岁,平均(48.6?12.3) 岁.其中肾移植术45例,肾活检术10例,多囊肾切 除手术5例,腕管松解术7例,腹透管置人术12例, 骨折内固定术6例,卵巢肿瘤切除术5例.将90例 患者按随机数字表法分成两组:枸橼酸钠组(共45 例,169例次)和无抗凝剂组(共45例,157例次). 两组患者在年龄,性别,手术类型,透析次数方面的 差异无统计学意义,具有可比性.两组患者均签署 知情同意书,并报院伦理委员会批准. 1.2方法 1.2.1试验方法枸橼酸钠组共45例患者(169 例次),采用309/6的枸橼酸钠溶液(第二军医大学长 征医院药剂科配制)血透抗凝,输入速度为0.6, 1.0ml/min,透析液成分为K..3.0mmol/I,Na 130,135mmol/L.Ca.1.25mmol/L,HCO:,26, 28mmo/L.无抗凝剂组(45例,157例次)采用无抗 凝剂法透析,透析器及管路不用肝素预冲,每30rain 采用生理盐水注射液冲洗透析器1次.透析液成分 为K3.0mmol/L,Na135,145mmol/L,Ca外 1.25mmol/L,HC()35mmo/L.两组患者均采 用Fresenius4008S型血液透析机,Gambropoly— flux14I透析器(聚酰胺膜,1.4m),每周透析2, 3次,每次4,5h.手术视情况选在透析间期进行. 两组患者透析前均进行护理评估,重点评估出血情 况,凝血功能,机体内环境,有无高凝状况和近期有 否使用促红细胞生成素等.为使预冲生理盐水中肝 素充分吸附在透析膜上,枸橼酸透析前的预冲时间 要较普通肝素透析前预冲时间长,应保持在30min 以上.但由于预冲生理盐水中含有肝素,所以在连 接患者时,应将预冲盐水全部排空.由于枸橼酸钠 的抗凝剂量个体化差异较大,所以对血液体外循环 的监护更为严格,重点是对静脉压的观察,特别 是对出血前曾有过高凝状态及使用过促红细胞生成 素的患者更应注意,透析开始时就应记录静脉压 值.静脉压一般维持在150mmHg(1mmHg一0. 133kPa)以下.若静脉压增高50mmHg,应警惕凝 血的发生.结合血流速度,透析器和管路颜色,有无 血凝块等,遵医嘱及时调节抗凝剂量.根据护理 估结果,对原有的出血倾向重点观察,如皮肤I叶j血 点,口腔黏膜齿龈出血,穿刺点渗血,大便隐血,j|术 伤口渗血以及潜在出血并发症等,同时密切注意q一 命体征变化以判断出血程度,及时采取治疗和护理 . 1.2.2观察指标(1)透析器及管路凝血情况. 0级为透析器及管路无凝血或数条纤维凝血;l级 为透析器及管路部分凝血或成束纤维凝血;I1级为 透析器及管路严重凝血,或半数以上纤维凝血;Ill级 为需更换透析器.(2)对凝血功能影响.检测两组 患者透析过程中部分凝血活酶时间(activatedpar tialthromboplastintime,APTT),观察有无出现新 的出血或原有出血加剧等情况.(3)透析效果.主 要包括尿素氮(bloodureanitrogen,BUN)及血肌酐 (serumcreatinine,SCr)浓度,血电解质浓度,并测 定尿素清除率(KT/V)作为透析充分性指标.KT/ V=一In(R一0.008t)+(4—3.5R)×UFW,ln为 自然对数,R一透析后BUN/透析前BUN,t为一次 透析时间(h),UF为超滤量(kg),W为透析后体重 (kg).(4)不良反应,主要包括口腔异味,皮肤瘙痒, 神经系统症状,水钠潴留等. 1.3统计学处理采用SPSS11.0统计软件,计量 资料以z?表示,采用t检验;计数资料以百分比表 示,等级资料采用秩和检验.以P<0.05或P<: 0.01表示差异有统计学意义. 2结果 2.1两组患者透析器及管路凝血情况枸橼酸钠 组患者中,I级凝血12例次(7.1);未发生U级或 ?级凝血.无抗凝剂组中,I级凝血18例次 (11.5),I1级凝血15例次(9.6),11I级凝血15 例次(9.6).无抗凝剂组体外循环管路凝血率明 显高于枸橼酸钠组(【,一3.60,P%0.05). 2.2两组患者透析过程中凝血功能的变化血透 过程中枸橼酸钠组患者透析过程中体外AP,FI,为 (48.6?3.7)s,体内为(32.4?3.1)S;无抗凝剂组透 析过程中体外APTT为(33.5?2.0)S,体内为 (33.1?2.9)s.经比较两组患者透析过程中体外 APTT的差异有统计学意义(P%0.05).两组患者 均未发生严重的出血或术后出血加剧. 2.3两组患者透析效果的比较透析后两组患者 血BUN及SCr值均较透析前明显下降(P<i0.05), 透析后枸橼酸钠组较无抗凝剂组BUN及SCr明 降低(P<0.05);血HC0jI明显升高(P<0.05). 两组患者透析前后血Na,pH值指标的差异无统 解放军护理杂志D Pfm妇r2Ol1,28(12A) NursJChinPLA 计学意义.枸橼酸钠组透析后血离子钙水平较透析 前降低(P<O.05,表1).透枸橼酸钠组KT/V值平 均为(1.354-0.15),高于无抗凝剂组的(0.96--4- 0.18),差异有统计学意义(P<0.05). 表1两组患者透析前后透析效果的比较(士,Ca/retool?L-1) a:P<O.05,与本组透析前比较;b:P<O.05.与枸橼酸钠组透析后比 较 2.4不良反应枸橼酸纳组患者中有9例次 (5.3)出现唇周及四肢麻木症状,经调整枸橼酸钠 速度及静脉补充钙剂后症状消失.. 3讨论 抗凝是血液透析的重要环节.对于围术期血液 透析患者,如术前,术后抗凝不当,极易加重术中,术 后的出血情况而影响手术疗效,甚至危及其生命. 目前,有多种抗凝方法应用于明显出血倾向的患者, 如小剂量肝素法,低分子量肝素法,鱼精蛋白中和肝 素的局部肝素法,无肝素的盐水冲洗法,前列环素抗 凝法,重组水蛭素抗凝法等口].但上述方法都有各 自的局限性,如肝素存在全身抗凝作用,减少剂量仍 会引起出血并发症;局部肝素法中鱼精蛋白的精确 用量较难控制;无抗凝剂法血流量高,增加容量负 荷,透析效果不充分;前列环素法的全身扩血管作用 可引起严重的低血压;重组水蛭素法的价格昂贵等. 枸橼酸钠通过螯合血液中游离钙离子,阻止凝血酶 原转化成为凝血酶,起到抗凝血作用.在体内枸橼 酸钠很快被代谢为碳酸根离子,并可通过透析器清 除,不产生全身抗凝血作用_2].只有其进入机体速 度超过代谢速度时才可能出现中毒现象,主要为低 钙血症引起的口唇麻木,四肢抽搐等症状L4].近年 来,枸橼酸钠局部抗凝方法在血液透析中的应用研 究越来越受到关注,具有更加安全,可靠的特性,适 用于有明显出血倾向,凝血功能障碍及肝素过敏透 析患者的抗凝_5.],在围术期血透患者中也得到应 用.]. 本研究显示枸橼酸钠组透析器及管路凝血发 生率为7.1,低于无抗凝剂组,透析充分性也高 于无抗凝剂组.尽管高浓度枸橼酸钠溶液抗凝法 有发生高钠血症,代谢性酸中毒或低血钙可能,但 通过调整透析液Na,HCO浓度,枸橼酸钠溶 液及葡萄糖酸钙溶液输注速度,可避免发生上述 并发症.本研究中枸橼酸钠组设置低钠,低碱透 析液,在透析后未发生严重高钠血症及碱中毒. 虽然枸橼酸钠组透析后血离子钙水平偏低,但临 床上仅5.3例次发生轻度低钙血症症状,经调 整枸橼酸钠输注速度及静脉补充钙剂后症状 消失. 综上所述,30枸橼酸钠溶液局部抗凝对系统 凝血影响很小,基本无出血并发症.相对无抗凝剂 法,透析器及管路凝血发生率更低,透析充分性更 好.总之,围术期血液透析患者应用高浓度枸橼酸 钠溶液抗凝是安全,有效的,是该类患者血液透析治 疗的一种较优的抗凝选择,在应用中需加强护理观 察与措施,防止出现不良反应. 【参考文献】 [1]DavenportA.Antic0agulationoptionsforintermittent haemodia[ysis[J].MinervaUrolNefrol,2006,58(2): 171—18O. [2]JarrayaF,MkawarK,KammounK,eta1.Regionalcit— rateanticoagulationforhemodialysis:Asafeandeffi— cientmethod[J].SaudiJKidneyDisTranspl,2010,21 (3):533-534. E3]SchneiderM,ThomasK,LiefeldtL,eta1.Efficacyand safetyofintermittenthemodialysisusingcitrateasanti— coagulant:Aprospectivestudy[J].ClinNephrol,2007, 68(5):302—307. E4]MorgeraS,ScholleC,VossG,eta1.Metaboliccomplica— tionsduringregionalcitrateanticoagulationincontinuous venovenoushemodialysis:Single—centerexperience【J]. NephronClinPract,2004,97(4):c131一c136. E53EvenepoelP,MaesB,VanwalleghemJ,eta1.Regional citrateanticoagu1ationforhemodialysisusingaconven— containingdialysate[J].AmJKidney tionalcalcium— Dis,2002,39(2):315-323. [6]叶朝阳,付文成,戎殳,等.高浓度枸橼酸钠应用于含 钙透析液行常规血液透析37例临床[J].中国实用 内科杂志,2006,25(4):362—363. (下转第25页) 解放军护理杂志D ecember2011,28(12A) N”rJChinPLA 函询调查法,是采取匿名的方式广泛征求专家意见, 经过反复多次的信息交流和反馈修正,使专家的意 见逐步趋向一致,最后根据专家的综合意见对评价 对象作出评价的一种定量与定性相结合的预测,评 价方法.本研究两轮调查问卷的回收率均为 100oA,不仅满足统计学的要求,同时也反映了专家 对此项研究的关心和支持.在调查中,专家都提出 多项富有建设性的意见,反映了专家对此次调查的 热心程度.专家的选择是利用德尔菲法进行研究的 成败关键,专家应具有较好的学科代表性和地区代 表性.本研究选取了来自上海市18个区县且在社 区卫生中心或质量控制中心长期从事护理管理工作 的专家,包括社区护理部总护士长,上海市社区护理 培训中心主任,浦东新区社区绩效考核主任,社区医 院院长等,他们具有丰富的专业知识,临床及管理经 验,其专家权威系数为0.86.此外,从研究结果看, 社区护理质量各级评价指标的专家协调系数的显着 性检验均P<0.01,表明专家对指标重要性程度的 意见非常一致. 3.2社区护理质量评价的基本特征目前,我国对 社区护理质量评价指标尚无统一规定,一般采用上 级综合医院的院内质控指标进行评价,不适合当前 社区卫生工作的需求.而建立有针对性的,有效的 社区护理质量评价对于社区护理质量的提升有 极为重要的意义. 3.2.1社区护理质量评价指标应体现”六位一体”的 功能社区护理的基本功能是在社区卫生团队中配 合各方工作,充分发挥社区卫生的”六位一体”功能. 社区护理队伍在不同时期,不同团队发挥不同的护理 功能,从而体现健康教育,预防保健,康复等”六位一 体”的能力. 3.2.2社区护理质量评价指标体现区域性特征 尽管社区护理管理的任务结合了卫生部和上海市的 发展方向,但目前的主要工作仍是按照不同工作区 域有所侧重地实现六位一体的功能,因此相应的评 价指标也应有所不同.同时,不同区域的医疗资源 配置和护士的能力需求,以及为护士核心能力的培 养和发展提供的平台和资源也不相同.我们在研究 过程中也发现,社区护理质量呈现一定的区域性和 细节性,但本研究仅初步确立了社区护理质量评价 指标的基本条目,在部分条目的细节上尚显宽泛,仍 需进一步细化. 3.2.3社区护理质量评价指标体现持续优质服务 原则我国的社区护理质量起步较晚,相应的评价 手段和内容仍存在很大的发展空间.在理论引领实 践的过程中,质量持续改进显得尤为重要,一方面要 保证各项基本指标和功能的运用;另一方面要保证 各指标通过持续改进能达到最高要求,即在管理过 程中,始终贯穿护理管理中基础质量,环节质量,终 末质量的管理原则. 综上所述,专家的积极性,权威程度及专家意见 的集中程度均较高;社区护理质量评价指标应体现 社区护理六位一体的功能及区域性特征和持续优质 服务的理念. 【参考文献】 [1]包家明,曹梅娟.社区护理人才队伍建设现状与思考 [J].护士进修杂志,2004,19(7):597—598. [2]中华人民共和国卫生部.《社区护理管理的指导意见》 (试行)[J].中国社区医学,2002,8(2):2. [3]李彩福.我国社区护理的现状与展望[J].国际护理学杂 志,2006,25(4):245—246. [4]李晓惠.国内外社区护理发展现状的比较[J].中国护理 管理,2006,6(11):32—35. [5]邹海鸥.浅谈我国社区护理中存在的问题及对策[J].护 士进修杂志,1999,14(11):11. [6]绳宇,郭迎春,刘淑香.对社区护理服务调查[J].中华 医院管理杂志,2003,19(10):626-627. [7]李晓惠,肖爱华,邹晓清.深圳社区卫生服务发展中的问 题与对策[J].中国公共卫生,2004,4(20):499-500. [8]关勋强,李瑞兴,刘运成.医学研究生教育评价研究与实 践rM1.北京:军事医学科学出版社,2001:80—84. E9]程综,刘一志,王如德,等.Kendall协调系数w检验及其 SPSS实现口].泰山医学院,2010,31(7):497—491. (本文编辑:仇瑶琴) (上接第13页) [7]周莉,米绪华,唐万欣,等.低分子肝素抗凝,枸橼酸抗凝 和无抗凝剂技术在危重病患者实施连续性静脉一静脉血液 滤过中的应用E3].中国血液净化,2007,10(6):566—567. [8]KucewiczE,ZegleflS,WojarskiJ,eta1.Regionalcitrate anticoagulati0nforcontinuoushaemodiafiltrationinthe postoperativeperiodEJ].AnestezjolIntensTer,2009,41 (4):238—241. [9-1Oudemans—vanStraatenHM.Citrateanticoagulationfor continuousrenalreplacementtherapyinthecriticallyill l-J].BloodPurif,2010,29(2):191—196. [10]UrquhartG,RebeykaD.Continuousvenoushemodiafil— trationwithtrisodiumcitrateantic0aguIationincardiac surgerypatients[J].Dynamics,2000,11(4):22—25. (本文编辑:郁晓路)