视网膜动脉阻塞的治疗新进展

视网膜动脉阻塞的治疗新进展 视网膜动脉阻塞的治疗新进展 【关键词】 急性病;视网膜动脉闭塞;综述文献 视网膜动脉阻塞(retinal artery oc-clusion，RAO)系指视网膜动脉主干或其分支或睫状动脉的阻塞，致使相应视网膜缺血、缺氧而水肿，视细胞迅速死亡，从而导致不同程度视力损害的眼科急症。本病多发生在中老年人;男女发病比约为2?1;多单眼发病，双眼受累者仅占1%,2%。患者常伴有高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、颈动脉粥祥硬化等全身疾病。其病因主要与炎症、血栓形成、动脉壁改变、血液流变学异常、功能性血管痉挛以及外部压迫血管等因素有关;但临床上常为多因素综合致病,1, 。视网膜动脉阻塞属于中医眼科暴盲范畴。其病因病机多由情志不舒，肝郁气闭;或素有蕴热，嗜食辛辣，热郁血阻;或素体阴虚阳亢，肝阳化风，脉络挛急;或过食肥甘，痰湿内生，风痰阻络，均可导致玄府闭塞，气滞血瘀，脉络阻塞而发病。视网膜动脉阻塞发病急骤，且视网膜对缺血、缺氧极为敏感(实验证明视网膜对缺血缺氧的耐受时间约为100min,2, )，故应按急症处理，积极抢救，分秒必争。治疗目的在于恢复视网膜血循环及其功能。一旦确诊应立即采用中西医结合综合疗法积极治疗。治疗原则为扩张血管，改善微循环，降低眼内压，营养视神经等。近年来中医、中西医结合治疗RAO取得一定进展，现结合我们的临床经验综述如下。1 中医中药治疗 1.1 中成药制剂 现代药理研究证明，多种中药具有增加冠状动脉血流量，扩张血管，降低动脉血‎‎压，降低心肌耗氧量，抑制血小板聚集，降低血液黏稠度的作用，其中在RAO治疗中应用较多，效果明显的有血塞通和葛根素，其主要成分为三七总甙和葛根素。RAO也可以应用脉络宁注射液、复方丹参注射液加入0.9%氯化钠注射液或10%葡萄糖注射液中静脉滴注，7,10日1个疗程。同时口服复方丹参滴丸等。 1.2 单方单法在RAO治疗中的应用 ?活血化瘀法，方用桃仁四物汤加减,3, ; ?活血通络法，方用活血通络汤加减,4, ; ?通窍活血法，方用通窍活血汤加减,5, 。 1.3 中医辨证施治 诸位医家在RAO中医辨证不尽相同，其主要证型及方药如下: ?肝阳上亢型，方用镇肝熄风汤加减; ?瘀血阻络型，方用血府逐瘀汤加减,6, ; ?肝气郁结型，治宜平肝泻火，活血化瘀，方用四逆散合化肝煎加减; ?阴虚阳亢型，治宜育阴潜阳，活血化瘀，方用大定风珠加减; ?风痰阻络型，治宜豁痰开窍，熄风通络，方用涤痰汤加减;?气虚血滞型，治宜益气活血通络，方用补阳还五汤加减;?肝肾阴虚型，治宜滋补肝肾，补气活血，方用杞菊地黄汤加减,7, ;?气血瘀阻型，治宜活血通络，方用活血通络汤加减;?肝风内动型，治宜滋阴潜阳，平肝通络，方用育阴潜阳通脉汤加减,8, 。 1.4 针刺疗法 (1)球后、睛明、足光明、合谷等穴，每日1次，强刺激，留针30min。 (2)睛明、攒竹、球后、承泣、太阳、风池、外关、合谷、翳明，每次局部 取2穴，远端取2穴，中刺激，不留针。 2 吸氧 吸入95%氧和5%二氧化碳混合气体，白天每小时1次，晚上入睡前与晨醒后各1次，每次10min，可增加血液内的氧容量，二氧化碳还有扩张血管的作用，增加血流量。对有条件者亦可进行高压氧舱治疗，每日1次，10次为1个疗程，每次30,60min。 3 血管扩张剂初诊或急诊时应立即吸入亚硝酸异戊酯每安瓿0.2mg，舌下含化硝酸甘油0.5mg。球后注射阿托品1mg，或妥拉苏林25mg，或654-210mg，每日1次，连用3,5日。地巴唑20mg、烟酸100mg，均每日3次。应用尼莫地平10mg.日微泵缓慢注入，治疗开始的2h可按照0.5mg.h尼莫地平给药，如果耐受性良好尤其血压无明显下降时，2h后，剂量可增至1mg.h尼莫地平，疗程5,7日,9, 。 4 降低眼内压 ?按摩眼球，为用手指按压眼球10,15s，然后急撤，如此反复，至少10min。可使眼内压急剧上升和降低，引起视网膜动脉管径的改变以解除阻塞，造成栓子移位。 ?醋氮酰胺片250mg，每日3次。 ?0.5%噻吗心安眼药水或贝特舒眼药水点眼，每日2,3次。 ?前房穿刺:可使眼压骤然降低以扩张视网膜血管，改善眼底血液循环。5 筋膜下胶原海绵灌注系统治疗视网膜动脉阻塞 筋膜下植入胶原海绵灌注系统后，每日通 mg(1mL)，地塞米松2.5mg过系统的硅胶管给药3次，分别给妥拉苏林25 (0.5mL)+肝素750U，尿激酶5000U，据作者在莫斯科第15医院观察，治疗组视力及荧光素眼底血管造影(FFA)检查“臂-视网膜循环时间”均明显优于对照组,10,。6 各种纤维溶解酶的使用包括 ?经股动脉导管向眼动脉注入纤溶剂。视网膜中央动脉发生阻塞4,6h接受治疗效果较好，常用尿激酶或链激酶，Schmidt等,11, 得出结论为:若患者最初视力好于手动，视网膜中央动脉发生阻塞后4,6h内接受局部纤溶剂治疗，视力预后可得到改进。尽管如此，还应注意纤溶治疗的禁忌症。 ?降纤酶静脉滴注。降纤酶能改善血液流变，降低纤维蛋白原，改善血液循环，据报道有效率达到88.0%,12, 。 ?巴曲酶静脉滴注。巴曲酶不但可以抑制血栓形成，降低纤溶抑制因子的活性，增强纤溶活性，而且可以降低血黏度，抑制红细胞聚集及增强红细胞变形能力和血管通透性，使血流加速，防止血栓形成，改善缺血区的血液供应。据报道巴曲酶治疗RAO总有效率达9 1.2%,13, 。 ?L7氩激光的应用,14, 。视网膜动脉由于栓子造成的阻塞，尽管得到及时的治疗，但仍可造成永久的视功能丧失，部分是由于栓子移位失败造成的。用低强度的氩激光长时间击射，溶解胆固醇栓子，恢复视网膜的血流灌注。 7 神经营养剂可给予脑蛋白水解物1mL，或加入妥拉苏林12.5mg球后注射，隔日1次。胞二磷胆碱500mg，脑蛋白水解物30mL加入脉通500mL中静脉滴注，维生素B1 、腺苷辅酶B 1 2片、肌苷片等口服。有动脉炎者，可给予皮质类固醇， 如泼尼松片60,80mg，每日8?00顿服，待病情控制后逐渐减量，一般每3,5日 减量10mg。消炎痛25mg，每日3次口服等。