关于修订《北京大学第三医院电子病历管理规定》

关于修订《北京大学第三医院电子病历管理规定》 〔2012 191 〕医王健全 关于修订《北京大学第三医院电子病历管理规定》的通知 各临床、医技科室，各职能处室: 为进一步完善电子病历管理信息系统，加强医疗质量管理，经2012年度病案管理委员会讨论并征求各方意见，对《电子病历管理规定》(以下简称规定)进行了第二次修订。现发布该规定，请遵照执行。 本规定自发布之日起实施，二〇〇九年十一月十日颁布的《北京大学第三医院电子病历管理规定(试行)》(北医三院医字[2009]89号)同时废止。 特此通知。 北京大学第三医院 二〇一二年十二月二十日 北京大学第三医院电子病历管理规定 第一条 为促进我院电子病历的应用与完善～电子病历使用行为～维护电子病历实施后各方当事人的合法权益～根据《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《护士条例》、《处方#管理#》、《医疗机构药事管理规定》、《电子签名法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范,试行,》等～结合我院实际情况制定本规定。 第二条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助～并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统～既包括应用于门,急,诊、病房的临床信息系统～也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档～不属于本规范所称的电子病历。 第三条 电子病历的建立 ,一,所有电子病历均应于我院电子病历系统中生成。 ,二,建立电子病历的医务人员为具有我院合法执业资格的医务人员及相关人员～相应权限由医务处负责授予。 ,三,建立住院电子病历的对象应为在我院已办理住院手续患者。建立门急诊电子病历的对象应为在我院门急诊挂号就诊的患者。 ,四,特殊的急症病例,如产科急诊患者等,在患者来院后先建立临时档案并接受紧急处置～同时尽快办理住院手续～手续完备后转为正式病历。医嘱处理为补记～有处理时间和补记时间。 第四条 电子病历的格式要求 ,一, 所有电子病历格式均应由各科室或专业结合具体情况制定～由医务处及相关部门审核～由信息中心统一设置。每一患者均建立个人信息数据库,包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等,～有唯一标识号码并与患者的医疗记录相对应。 ,二, 未经医务处及病案管理部门审核批准～任何科室和个人不得擅自新建、更改或删除电子病历系统中已建立的模板。 ,三, 所有电子病历的格式及内容要求均依照《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范,试行,》制定～符合其内容和格式的要求。 ,四, 制作病历模版时应参考医务处提供的《电子病历模版制作指南》～结合本专业及病种的具体要求制定。 电子病历的书写 第五条 ,一, 电子病历书写者为具备我院执业资质的医务人员。 ,二, 电子病历的书写内容要求依照现有纸质病历的规范。遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。使用电子病历系统的复制功能时～同一患者的相同信息可以复制～复制内容必须校对～不同患者的信息不得复制。 ,三, 所有病历文书的提交时间为病历完成时间。其电子版本提交时间应符合《病历书写基本规范》的要求。出院患者的病历应按照要求的时间及时完成。 ,四, 无我院执业资质的医务人员在带教医师的账户下设立附属账户～所书写病历上打印有书写者的印刷体姓名～应由具有我院执业资质的人员修改并签名后提交～带教医师对提交的病历文书负责。 ,五, 无我院执业资质人员可以书写的病历部分应符合我院的《病历书写基本规范》要求～包括病程记录、出院等。 第六条 电子病历的修改 ,一, 医务人员在完成病历书写之后应仔细检查～确证无误后再提交。提交之前的修改在电子文档中无痕迹。提交后且未经上级医师审修签字之前～如果有改动可修改并重新提交～该修改在电子文档中 留有修改痕迹～此痕迹不出现在打印的纸质病历中。如病历已经由上级医师修改并提交～下级医师则不能修改。 ,二, 上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时～系统自动记录修改日期、修改人员。修改痕迹记录～包括新出现的修改和原有文字均保存在电子文档中～不出现在打印的纸质病历中。 ,三, 值班期间的主治医师以上医师以及二线医师可以修改一线医师的病历。 ,四, 已完成打印的病历～如对其电子文档进行修改则必须重新打印～病历主管医师及按权限对病历进行修改的上级医师有责任保证病历纸质版本和电子版本的一致性。 ,五, 患者出院后～主治医师应在5个工作日内完成病历质控并向病案科签名提交～主任医师应在10个工作日内完成病历质控工作并向病案科签名提交。向病案科提交电子病历后～住院医师不再具有修改权限。对质控过程中发生的任何修改和补充均应由修改者同时打印纸质版本～并将纸质版本交给病案科替换原打印件。 第七条 各级医务人员的数字化签名章应用 ,一, 我院仅向具备我院执业资格的医务人员发放电子文本的数字化签名章～执业资格的审核工作由医务处负责。 ,二, 具有我院执业资格的医务人员与医院签署协议～认可该数字化签名章的法律效力等同于其手写签名。 ,三, 具有数字化签名章的医务人员应为其数字化签名章设立可靠的密码～并妥善保管。 ,四, 具有数字化签名章的医务人员不得主动将密码和相应权限授予他人～因上述行为导致的一切不良后果由该数字化签名章拥有者负担全部责任。 ,五, 具有数字化签名章的医务人员因疏忽泄露密码而导致的一切不良后果由该数字化签名章拥有者负担全部责任。 ,六, 无数字化签名章的工作人员和学生不得利用他人的数字化签名章独立从事病历书写和行使医疗行为。上述行为一经发现～按非法行医处理。 ,七, 医务人员在终止或暂停我院执业时～其数字化签名章即刻由医院收回。由医务处即刻冻结该数字化签名章的使用权。 ,八, 数字化签名章图片的创建、修改和停用功能在电子病历系统维护模块中～该模块仅由电子病历系统的系统管理员使用～其他用户无法变更系统中的任何签名章。电子病历系统管理员应通过电子病历系统的数字化签名章维护模块进行对数字化签名章图片的创建、修改和停用设置～并通过用户权限管理实现。其他非电子病历系统管理员用户无法登陆数字化签名章维护模块。 ,九, 数字化签名章在电子病历系统数据库中以Base64码存储～数字化签名章图片仅由医务人员本人使用本人密码登陆到电子病历系统方可使用。 第八条 各级医务人员的权限 ,一, 一线主管医师可以建立、随时调阅并书写自己所管患者的病历。无特定授权的情况下～无书写其他患者电子病历的权利。 ,二, 值班医务人员可以建立、调阅、书写当值病区内所有患者的电子病历。如值班的一线医师为需要在上级医师指导下工作者～应在当日值班的有资质的医师账户下设立临时账户～并由后者负责对一线医师书写的病历及开据的医嘱进行审查和修改。 ,三, 主管病房的主治医师及以上职称的医师可以调阅、书写、修改所管病区内所有患者电子病历,护士长可以调阅、书写、修改所管病区内所有患者的电子记录,主管护士可以调阅、书写、修改所管患者的电子护理记录。所有修改痕迹保存在电子版本。 ,四, 值班的二线及以上职责医师可以调阅、书写、修改所管病区内所有患者的病历。 ,五, 各科室可以按照各自的工作流程需求设定医师或护士的医疗管理、病历管理人员的权限～但应符合北医三院各级医师及护士以及其他工作人员的工作职责要求。 第九条 电子病历的打印和调用 ,一, 所有电子病历均应由病历书写者在规定时间内完成提交并打印成纸质病历。 ,二, 每份电子病历只能生成一份纸质打印件～在规定时间内上交病案科。不得以任何理由生成其他任何形式的打印件。 ,三, 患者需要的任何病历复制资料均应按照原有纸质病历的相关规定到病案科提取。除病案科以外的其他工作人员不得为患者出具任何形式和内容的打印或复印件。 ,四, 除正式归档病历中以外的任何病历打印件或复印件均为无效件。 ,五, 未经允许～任何人员不得调用与其自身工作范畴无关的患者病历,包括电子文档和纸质病历,。 ,六,病案科按照《医疗机构病历管理规定》为符合复制病历手续条件的患者提供已完成全部病历归档流程的病历复印件或打印件～并加盖病历复制专用章。 病案科可以为符合复制病历手续的患者提供已完成全部,七, 病历归档流程的与纸质版本一致的最终电子版本。 第十条 电子病历医嘱管理 ,一, 医务人员必须以本人的电子病历系统身份登陆医师工作站系统并开具医嘱。 ,二, 医师开具医嘱后以本人的数字化签名章签名并提交系统。 ,三, 非紧急抢救情况下～护士仅执行已提交的有数字化签名章的医嘱。未经护士执行的医嘱可以随时撤销～已经由护士确认执行的医嘱不能撤销。 ,四, 紧急抢救时的口头医嘱应在抢救结束后及时补记～补记的医嘱条目后注明是补记。 第十一条 电子病历首页的填写 ,一,除首页自动生成的项目～医师和护理人员应如实、准确填写所有首页空白栏目。 ,二,医务人员如发现首页信息内存在错误条目～应及时通知患者及家属前去住院处更正系统信息。 ,三,首页中的疾病诊断按照ICD-10标准书写。手术和操作分类按ICD-9-CM 3书写。 ,四,首页应在患者出院后24小时内完成～随同病历其他内容一同提交病案科。 ,五,患者出院后回报的检查结果如导致诊断和首页更改～应在结果回报后及时向病案科提出申请～经病案科按修改权限要求开放首页修改功能后进行诊断更改～72小时内修改完毕并提交。更改后的首页电子文本重新提交病案科签收～由编码员核实编码修改并重新归档。更改后的首页由进行修改的医生完成打印～并将纸质首页交给病案科以替换原首页。 第十二条 电子病历的归档 ,一,门急诊电子病历中的门,急,诊病历记录以接诊医师提交即为归档～归档后不允许修改。 ,二,患者出院后24小时内～主管医务人员应完成该病人的电子病历并向病案科提交归档。同时～打印出纸质文本～连同手写部分共同整理后交付病案科。患者的主管医务人员有责任保持归档病历电子文本和纸质病历的一致性。 ,三,患者出院后24小时内未完成提交的病历～将由电子病历质控系统自动生成质控报告。开具出院医嘱72小时后仍未提交者～由系统自动提交。 ,四,出院后回报的检查结果自动归入病历的电子文本。同时在系统中对原患者主管医师进行提醒。主管医师应在72小时内将新回报的检查结果归入相应纸质病历。 ,五,如患者出院后回报的检查结果对患者的诊断及治疗有影响～患者的主管医师应向病案科申请开放电子病历～在原有病程记录之后及出院总结中添加相关内容并完成打印～打印者负责将打印件交给病案科工作人员归入患者纸质病历中或替换原件。系统将记录电子文档中的修改痕迹、新添加内容和发生时间。 ,六,主治医师应在患者出院后5个工作日内完成首页的图形章签字。主任或主任授权的副高级以上医师签字应在10个工作日内完成。上级医师完成签字时如发现有必须进行的修改～可在系统中生成修改的电子文档并签署电子签名后提交归入电子文档～新生成部分或修改部分由书写者负责打印后交给病案科归入纸质病历。系统将记录电子文档中的修改痕迹和新添加内容和发生时间。 ,七,除有明确规定的部分以外～所有已提交病案科的病历,包括电子文本和纸质病历,均不得修改。 ,八,电子病案的归档由病案科相关工作人员确认签收。纸质病历的回收及后续的管理参照原纸质病历管理规定执行。病案科应建立签收、借阅及开放修改电子病历的管理流程。 第十三条 已归档住院病历的调阅 ,一, 已归档的纸质病历不再出库。 ,二, 如有调阅病历需求～可调阅病历的电子文档。调阅的病历仅能浏览～不能修改。 ,三, 因患者再入院及死亡讨论等临床工作需求调阅病历者～应向病案科提交申请,病案科审核后～开放其电子文档的调阅权限～由申请者经过密码登陆系统后在其临床医师工作站上实现调阅。 ,四, 因科研和教学需求调阅的病历应申明调阅理由～提交申请～由病案科开放调阅权限～在病案科的电子阅览室工作站上实现调阅。 ,五, 未经相关部门允许～调阅者不得打印或复制任何形式的调阅病历。 ,六, 医院内部相关检查人员以及上级主管部门检查人员对我院病历进行检查时有权调阅任何病历的电子文档和纸质病历。 ,七,电子病历建立使用日志～记录使用人员、操作时间和内容。未经授权～任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。 第十四条 电子病历的质量管理 ,一, 电子病历的质量管理标准以《病历书写基本规范》为基准～参照《北京地区三级甲等医院病历检查标准》进行。检查结果供我院进行内部质量控制、管理及考评用。 ,二, 电子病历的书写人员应参照电子病历系统内的质量评价标准及时进行病历的自我质量控制～并有责任完成合格的电子病历。 ,三, 病房主管医师对所管辖病区所有医生书写的病历均有负有监督检查责任。 ,四, 病房的护士长、主管护士对所管辖患者的护理记录均负有监督检查责任。 ,五, 医务处负责安排对运行病历和终末病历的质量检查。 ,六, 医务处及病案科依据《病历书写基本规范》、《北京地区三甲医院病历检查标准》建立电子病历中的病案质量检查系统～并以此作为制定电子病历模版的依据。 ,七, 以上述相关规定为基准设立的检查标准将纳入电子病历的统计功能～对检查结果自动生成统计报,由医务处统计检查结果。检查结果定期院内公示～并通知个人及科室领导。医务处依据检查结果对科室和个人按照我院相关规定进行奖惩。 第十五条 医疗纠纷时的病历封存 ,一, 当患方提出封存病历时～应在医患双方代表共同在场的情况下～即刻封存已打印的纸质病历或其复印件。 ,二,封存纸质病历同时由信息中心协助将需封存病历的电子文档冻结～封存以前的病历及相关内容不能被更改。此过程由医务处、病案科共同参与完成。 第十六条 电子病历的安全技术保障 ,一,医务人员都应使用自己的用户名及密码登陆电子病历系统～并为该账户在系统中的所有操作负责。 ,二,电子病历系统软件使用北京嘉和美康信息技术有限公司自行开发的特定编辑器软件～所有病历模版和病历文件在存储和传输的过程中均采用32位密钥加密后的自定义格式保存。 ,三,在电子病历系统中～所有对病历文件进行编辑、修改的操作均仅能通过专用编辑器来完成。所有修改记录均以加密文件的形式存储在电子病历服务器上。 ,四,在电子病历系统中建立系统安全日志～内容主要包括:医生每次登陆和退出系统的时间、打开的文件、书写、修改、保存、签字等操作。同时建立安全日志的定期备份机制并且永久保留备份文件。 ,五,电子病历系统管理员通过用户权限管理使其他非管理员用户不具有访问及修改系统安全日志内容的权限。 ,六,信息管理中心负责建立病历文件每日全备份机制～每日定时将所有的病历文书都以加密的纯文本格式保存在服务器中～并且永久保留所有备份文件。 ,七,信息管理中心负责采取有效措施保障电子病历服务器的系统安全、网络安全及硬件安全～并应负责保障电子病历数据库的数据安全。 ,八,信息中心应建立健全信息中心内部的管理规范和条例～建立有效的内部监督机制并记录其实施情况。 第十七条 罚则 ,一,凡违反国家法律法规～伪造、破坏或擅自销毁电子病历者～依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任和经济责任。 ,二,因个人行为泄露患者隐私造成的不良后果由个人承担、解决。造成严重后果的～依法承担相应的经济赔偿和法律责任。 第十八条 本规定由医务处和信息管理中心负责解释。本规定自公布之日起施行。 二〇一二年十二月四日 第二次修订