[doc格式] 宫腔镜联合B超切除子宫内突型肌壁间肌瘤
宫腔镜联合B超切除子宫内突型肌壁间肌
瘤
江西医学院2008年第48卷第4期ActaAcademiaeMedicin—
aeJiangxi200—
8,Vol48,No4
宁腔镜联合B超切除子宫内突型肌壁间肌瘤
郭久柏,张琦,王慈英
(江西省妇幼保健院妇科,南昌330006)
?
77?
摘要:目的探讨B超监护下采用官腔镜经宫颈子宫肌瘤切除术治疗子宫内突型肌壁间肌瘤的疗效和安全性.
方法术中联合B超监护下,对32例子宫壁间内突肌瘤患者进行手术,采用钳夹,扭转,牵拉等方法成功实施手
术.结果32例内突壁间肌瘤中,有29例为1次切净,一次手术成功率为90.6%.其手术时问:最长2.25h,最短
30rain,平均44rain;出血量:最多出血量80mL,最少出血量5mL,平均22mL.32例中有3例出现并发症,约占
9.38%,其中术后发热(合并重度贫血)1例,子宫出血1例,TURP综合征1例.结论B超监护下采用官腔镜经
宫颈子宫肌瘤切除术治疗子宫内突型肌壁间肌瘤安全,高效.
关键词:官腔镜;平滑肌瘤;综合征
中图分类号:R737.33文献标识码:A文章编
号:1000--2294(2008)04—0077--03
ClinicalApplicationofHysteroscopeintheTreatmentofIntramural
MyomawithBUltrasoundMonitoring
GUOJiu—bai,ZHANGQi,WANGCi—ying
(DepartmentofGynecology,MaternalandChildHealthyHospitalofJiangxiProvince,
Nanchang330006,China)
ABSTRACT:ObjeetiveToinvestigatetheclinicaleffectandsafetyofTranscervicalResectionof
MyomabyendoscopemonitoredbyBultrasound.MethodsThirty-twowomensufferingintra—
muralmyomaunderwentTCRMwithclamp,torsionanddragsuccessfully.ResultsOf32
womensufferingintramuralmyoma.theprimaryoperationsuccessfulratewas90.6in29
women,thelongest,shortestandmeanoperationtimewere2.25h,30and44minutes.thebig—
gest,leastandmeanbloodlOSSduringtheoperationwere80,5and22mL.Thecomplications
wereoccultedin3women(9.38),includedpostoperativefever(1case),uterin
ebleeding(1
case),TURPsyndrome(1case).ConclusionThetranscervica1resectionofM
yomabyendo—
scopemonitoredBultrasoundintreatmentofintramuralmyomaiSsafeandhi
ghlyeffective.
KEYWORDS:hysteroscopes;ieiomyoma;syndrome
子宫肌瘤是生育年龄妇女最常见的良性肿瘤,
子宫肌瘤可严重影响育龄妇女的身体健康和生活质
量,近年来,宫腔镜经宫颈子宫肌瘤电切术(trans—
cervicalresectionofmyoma,TRCM)在妇科已发
展为成熟的手术,为要求保留子宫的患者,特别是年
轻患者提供了一个可选择的机会.但内突肌壁问肌
瘤存在着切除不净,手术后有复发的可能,为了降低
术后复发率,增加手术的可靠性,减少并发症,提高
TRCM的疗效,作者采用B超动态监护手术全过
程,术中B超监测是否有残余肌瘤,并在术后进行
随访,观察临床疗效.
1资料与方法
1.1一般资料
2003年1O月~2007年1O月本科行B超与宫
腔镜联合检查诊断壁问内突肌瘤的患者32例,平均
年龄32.4岁(23~55岁),临床
现为月经量多,经
期延长,乏力等症状,其中有严重内科合并症者1O
收稿日期:2008—03—11
作者简介:郭久柏(1975一),男,硕士,主治医师,主要从事妇科微创基
础与临床研究
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例,包括:重度贫血6例,高血压2例,糖尿病2例.
单发肌瘤2O例,多发肌瘤12例.
1.2手术器械
德国STORZ公司生产的连续灌流式内窥镜切
割器,电切功率8Ow,电凝功率4Ow,灌流液为
5葡萄糖.B超选用阿洛卡公司生产便携式超声
仪,腹部探头频率为3.5MHz.
1.3手术方法
手术于月经干净后1周内进行,术前常规行肝
肾功能,电解质,白带常规,宫颈刮片,彩色B超,妇
科检查及分段诊刮术.术前阴道后穹隆放置米索前
列醇2片,并在术前晚置入宫颈扩张棒.患者行连
续硬膜外麻醉成功后将宫口扩张至Hegarl2号,适
度充盈膀胱,若膀胱空虚,可注入生理盐水.在B
超介入下置入切割镜,首先观察肌瘤与类型,肌瘤基
底的位置,肌瘤外壁与浆膜的距离等.内突壁间肌
瘤类似无蒂的黏膜下肌瘤,唯独其表面有薄层的肌
壁组织,可先行开窗术即先用针状电极或环状电极
划开或切除被覆肌瘤表面的肌肉组织,形成窗口,若
肌瘤向官腔内突出即可进行肌瘤切割,切除肌壁内
部分时必须识别肌瘤和包膜的界面,肌瘤组织为白
色结节状,而包膜组织色灰,平滑.肌瘤应自包膜内
完全切除,残留在肌层内的肌瘤组织日后可坏死而
消融,或因宫缩而排入官腔,后者需行第2次切除.
对埋藏在肌层部分>5O者需边切边用缩宫素,将
肌瘤挤入宫腔,尽可能多地切除肌瘤组织.对于用
上述方法仍无法切除者,则停止手术,术后选用促性
腺激素释放激素,内美通或达那唑,2,3个月后再
行第2次切除.所有切除组织均送病理检查.
术中可采用钳夹,扭转,牵拉等方法取出肌瘤:
?钳夹:B超引导下将卵圆钳置入官腔内钳夹突向
宫腔的肌瘤并向下牵拉.牵拉时如B超声像图显
示子宫随之下移,术者手中有沉重感,这提示肌瘤已
被夹住,如肌瘤较大,难以夹住或夹住又滑脱,则需
继续电切,缩小肌瘤体积.?扭转:顺时针或逆时针
方向转动卵圆钳的手柄,以使肌瘤自其基底分离.
?牵拉:基本与扭转肌瘤同时进行,在扭转后期则牵
拉的成分多,扭转的成分少.在向下牵拉的过程中,
B超提示肌瘤逐渐下降娩出,如肌瘤较大,不易通过
宫颈管,可在肌瘤部分显露在宫颈外口时,用常规手
术刀或剪刀剪切肌瘤,缩小体积后娩出.
术后处理:为防止术后出血,可于子宫腔内放入
18号Folly尿管,注入生理盐水于气囊内,其用量应
少于切除标本量,6h后放出一半盐水,如阴道无出
血,1h后取出尿管;对于子宫腔创面较大有生育要
求者应于术后置入IUD,于第2次月经来潮时取
出.对术前接受促性腺激素释放激素类药物预处理
的患者,术后用雌激素1周.
1.4术中监护
术中除了进行灌流液出入量差值的监护外,B
超监护对切除较大肌瘤的定位和切割有导向作用:
电切环的高温使切面基底部组织受热,脱水,在B
超的声像图上出现回声光带,此特殊图像可提示切
割范围,深度,当强回声光带接近浆膜层时,提示如
继续向此方向切割,有穿透子宫壁的可能.
1.5术后随访
患者出院后1,3,6个月在门诊进行复查,复查
包括月经周期,血量及痛经程度等,彩色B超
子宫有无肌瘤生长,残余肌瘤生长情况.术后无异
常子宫出血,血红蛋白恢复正常,无肌瘤生长,剩余
肌瘤不再增长或缩小为满意;术后子宫仍然异常出
血,残余肌瘤生长而行第二次手术者为不满意.对
有生育要求者,术后3个月做宫腔镜检查,了解宫腔
恢复情况,防止宫腔粘连.
2结果
2.1手术效果
肌瘤大小:切除的肌瘤最大直径为6.5cm,最
小直径为1.0CITI,平均4.2cm.切除肌瘤组织重
量:最大组织重量125g,最小组织重量3g,平均21
g.内突壁间肌瘤中,有29例为1次切净,一次手术
成功率为90.6.手术时间:最长2.25h,最短3O
min,平均44min.出血量:最多出血量8OmL,最
少出血量5mL,平均22mL.并发症:32例中有3
例出现并发症,约占9.38,1例出现术后发热(合
并重度贫血),子宫出血1例,TURP综合征1例.
2.2随访情况
术后随访28例,术后月经量减少情况:单发肌
瘤为9O(18/20),多发肌瘤为87.5(7/8).术后
贫血治愈比例为92.9%(26/28),有严重内科合并
症者术后全身情况明显改善,3例残留肌瘤患者于
术后3个月一次性次切除.32例患者全部于术后1
个月内恢复工作,术后3个月宫腔镜检查,29例宫
腔形态恢复正常,未发现宫腔粘连.
3讨论
子宫肌瘤是妇女常见的良性肿瘤,以往多以开
腹手术为主要治疗方法.官腔镜电切手术与子宫切
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除和经腹剔除肌瘤相比,具有不开腹,住院时间短,
子宫无切口,减少日后剖宫产机会,保留子宫等优
点,TRCM日益成为黏膜下肌瘤的首选的治疗方
法.从本组看,TCRM手术月经改善率高,术后贫
血治愈比例为92.9,有严重内科合并症者术后全
身情况明显改善,二次切除残留肌瘤难度不大,临床
治疗效果好,患者能于术后1个月内恢复工作,与文
献报道相近l】].
超声监导的重点是监视切割部位子宫壁厚度的
变化,以有效的防止子宫穿孔.宫腔镜手术是通过
监视器屏幕间接操作,手术电极为高频,切割速度很
快,有一定的热损伤,加之视野狭小,又有肌瘤充塞,
电切环的回旋受限,特别是在子宫角部及子宫体下
段操作时,可造成子宫穿孔及周围脏器的严重损伤.
因此,在B超监测下可实时观察电切环切割过程中
子宫肌壁在电热作用下回声变化,确定电切深度,范
围及肌壁内病变的情况,随着切割深度的增加及范
围的加大,超声可为术者提供准确的定位,而观察子
宫壁内瘤体的挤出与被压子宫壁恢复的声像图变
化,可提示子宫壁问肌瘤是否能被全部切除,防止漏
切和子宫穿孔.若子宫穿孔后,B超下见水柱翻滚,
大量灌流液涌人盆腹腔,瞬间盆腹腔出现多量游离
液体,得以及时发现,本组病例在B超监测下未发
生子宫穿孔,效果显着.
适宜的膨宫和流速可使手术在清晰的视野下进
行;同时,膨宫液与充盈膀胱可形成双向对比,使超
声得以监导手术进程.但由于TCRM术的手术时
间长,子宫肌层创面大,为获得满意的视野,常需较
大的膨宫压力,这些因素均易导致TURP综合征发
生,患者可出现恶心,呕吐,头晕和烦躁等症状,如果
诊治不及时,可能出现抽搐,心血管功能衰竭甚至死
亡.文献报道其发生率为0.17,0.47[2-3].预
防方法有:?采取低压灌流,膨宫压力控制在100
mmHg左右;?手术时间尽量控制在1h之内,如
估计手术较长也可于手术进行30min后给予速尿
20mg静脉注射预防,较大的黏膜下肌瘤或壁问内
突肌瘤可行2期手术;?应用连续膨宫系统,术中精
确监测出水,入水量当灌流液差值达1000mL时,
易发生TURP综合征,此时应尽快结束手术;?术
前使用内膜预处理药物,如GnRH—a类药物,丹那
唑可减少内膜血管,缩小肌瘤,减少术中膨官液的吸
收;?术中麻醉科医师对TURP要有充分的认识,
以便配合预防和处理,必要时监测血清钾,钠水平,
血钠值较术前降低15mmoL/I以上,警惕TURP
综合征的发生.本组1例发生TURP综合征,该患
者肌瘤直径约6.0cm,开窗后一次全部切除壁问内
突肌瘤,出血量较多,切除组织重约105g,手术时间
约I.76h,术中膨宫液用量约6500mL,膨官压力
130mmHg(1mmHg一0.133kPa),近手术结束
时,患者诉头晕,恶心,胸闷,血压100/70mmHg,
脉搏100次/rain,精神萎靡,颜面轻度水肿,皮肤发
亮,双肺闻及湿罗音,立即给予速尿20mg静脉注
射,吸氧,30min后症状好转.
总之,宫腔镜手术中的超声引导作用,为宫腔镜
手术的成功,普及奠定了基础,是监导官腔镜子宫肌
瘤切除术的安全有效方法.
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(责任编辑:刘大仁)
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(责任编辑:罗芳)