[策划书]老年人用药原则

[策划书]老年人用药原则 老年人用药原则 第三次课 老年人用药原则 老年药物代谢动力学 ?? 概念:简称老年药动学，描述老年机体对药物 的作用(吸收、分布、代谢和排泄)，反映血药 浓度升降的时间过程和特征。 ※在药动学的所有过程中都有增龄变化，可直接 影响老年人的血药浓度。 老年药物代谢动力学特点—吸收 ?? 吸收(absorption)——指药物从用药部位透入血管内 进入血液循环的过程。 ?? 结论:老年人胃肠黏膜逐渐萎缩、蠕动减慢、供血减 少和胃酸缺乏，但对药物吸收(被动运转吸收的药物) 影响较小 ?? ?葡萄糖、维生素B1、钙和铁: ?? 为主动转运吸收药物，年龄??吸收? ?? 原因:主要与药物吸收所需载体和酶的活性?有关 老年药物代谢动力学特点—吸收 ?? ?弱酸性药物: ?? 原因: ?? 胃——胃酸??弱酸性药物解离?，胃吸收速率?， 但胃排空?，药物停留时间相对?，药物吸收时间? ?? 小肠——小肠蠕动?，药物吸收??抵消了小肠供血 和单位吸收面积降低所致的药物吸收减少 ※大多数药物(被动运转吸收的药物)在吸收上老年人和 成年人相比无明显差异 老年药物代谢动力学特点—分布 ?? 分布(distribution)——指药物随血液循环不断透过 血管壁转运到各器官组织的过程 ?? 1(机体成分的改变对药物分布的影响 ?? 水溶性药物: ?? 肌肉和实质器官萎缩、细胞内液??总液体量?10,15 ,，致水溶性药物(如地高辛、吗啡)分布容积?，血药 浓度?，起效可能比预期快，药物作用和不良反应? 老年药物代谢动力学特点—分布 ?? 1(机体成分的改变对药物分布的影响 ?? 脂溶性药物: ?? 激素?和体力?，脂肪组织?10,20,，致脂溶性药物 (如利多卡因、胺碘酮)分布容积?，用药后血药浓度暂 时偏低，达到稳态浓度的时间比预期要晚，但久用易 发生蓄积中毒 老年药物代谢动力学特点—分布 ?? 2(蛋白结合率 ?? 酸性药物易与白蛋白结合 ?? 肝脏蛋白合成能力?，血浆白蛋白浓度?10,20,， 若应用白蛋白结合率高的药物(如华法林)时，结合 的药物?，游离的药物?，药效和不良反应?。 老年药物代谢动力学特点—分布 ?? 2(蛋白结合率 ?? 碱性药物则与a1-糖蛋白结合 ?? 血浆a1-糖蛋白则随增龄而升高或不变，应用普萘洛尔 等碱性药物时，结合的药物?，游离的药物?，药效可 能?，这可能部分弥补因肝功能减退对普萘洛尔灭活减 少所致的血药浓度?。 老年药物代谢动力学特点—代谢 ?? 代谢(metabolism)——指药物在体内的化学变化过程。 ?? 药物代谢主要器官:肝脏 ?? 影响肝脏药物代谢的三大因素(影响结果): ?? 肝血流量——重要影响 ?? ?期反应(氧化、还原、降解)——重要影响 ?? ?期反应(乙酰化、葡糖醛酸化)——无明显作用 ※肝动脉和门脉血流量随增龄?40,45,。肝脏提取 率高的药物其生物利用度低——肝脏首关效应 老年药物代谢动力学特点—代谢 例如:利多卡因(为首关效应大的药物): 1. 肝摄取率70,，口服游离药物量少?静脉给药才有效 2. 肝血流量?可使首关效应大的药物灭活?，生物利用度? 3. 门腔静脉分流术后或充血性心衰时,肝血流量??，血中 利多卡因清除??，其作用?，ADR? ※药物可能影响肝血流量?影响药物清除率 1. 高血糖素和苯巴比妥?肝血流量 2. 普萘洛尔使肝血流量?33, 3. 若同时用，普萘洛尔使利多卡因的清除率?50,， 易发生不良反应。 老年药物代谢动力学特点—排泄 ?? 排泄(excretion)——指药物在体内以原形或其代谢产 物通过排泄器官或分泌器官排出体外的过程。 ?? 排泄的重要器官:肾脏(大多数药物) ?? 肾脏:是增龄性变化最明显的器官 1. 肾单位在30岁后随增龄? 2. 肾血流量从40岁后年?1.5,1.9, 3. 肾单位和肾血流减少又导致GFR?，30岁后年?1, 4. >20岁，肾小管功能开始?，年均?0.5, 老年药物代谢动力学特点—排泄 ?? 临床意义: 1. 因肾小球和肾小管功能?，使经肾排泄的药物(如 地高辛、氨基糖苷类)排泄?，易蓄积中毒。 2. 老年人骨骼肌萎缩，内生肌酐?，即使肾功能?， 血清肌酐浓度仍可在正常范围内，因此老年人血 清肌酐浓度正常并不代表GFR正常。 3. 老年人使用经肾脏排泄的药物时，必须根据肌酐 清除率(Ccr)进行调整，女性再乘0.85。 老年药物代谢动力学特点—排泄 ?? 治疗指数——治疗浓度与中毒浓度之比 ?? 调整药物用量影响因素 1. 药物的治疗指数 2. 经肾脏排泄量 ?? 意义: 1. 以原形排泄而治疗指数小的药物(如地高辛)必须减 量和(或)延长间隔时间 2. 而治疗指数大的药物(如β内酰胺类抗生素)老年人 一般无需减量，但应监测肾功能。 老年药物效应动力学特点 —?【对多数药物的敏感性增加】 ?? 老年药物效应动力学——简称老年药效学，它描述 药物对老年机体的作用(增龄对其影响目前了解少) ?? ?【对多数药物的敏感性增加】 ※老人应用此类药物成年人剂量可致过量和毒性作 用，而小剂量、低血药浓度可获得满意疗效。 老年药物效应动力学特点 —?【对多数药物的敏感性增加】 ?? 1.中枢神经系统药物 ?? 脑萎缩、脑血流量?和高级神经功能减? 1. 对中枢镇静、镇痛药/抗精神、抑郁药/抗帕 金森病药敏感性? 2. 尤其在缺氧和发热时更明显 老年药物效应动力学特点 —?【对多数药物的敏感性增加】 ?? 2(心血管药物 1. 因冠状动脉和心肌老化、心脏储备功能?，对负性 肌力药物(如维拉帕米)敏感性?。 2. 因心脏传导系统退行性变，对负性传导药物(如地 高辛)敏感性? 老年药物效应动力学特点 —?【对多数药物的敏感性增加】 3(抗凝药物 1. 对华法林敏感性?，用量随增龄?，主要与药效学因 素有关，白蛋白?也可能是原因之一 2. 老年人应用肝素后出血发生率增加，尤其是老年女 性，其原因不明 3. 老年人使用抗凝药物应避免与抗血小板药合用 老年药物效应动力学特点 —?【对多数药物的敏感性增加】 4(影响内环境的药物 ※老年人内环境稳定性? ? 应用降压药可引起直立性低血压 ? 使用氯丙嗪、苯二氮革类可致低温症 ? 给予降糖药可发生低血糖症 ? 应用抗胆碱能药可出现便秘和尿潴留 ? 使用利尿药容易发生电解质紊乱、低血容量及血尿 酸升高等代谢改变 老年药物效应动力学特点 —?【对少数药物的敏感性降低】 ?? 心脏β受体数目?或亲和力?，对β受体激动药和阻滞 药的敏感性?，?或?心率的作用?。 1. 如老年人静滴异丙肾，HR?25次/分钟所需剂量为年 轻人的5倍。 2. 老年人迷走神经对心脏控制作用?，用阿托品?HR作 用(4,5次/分钟)不如成人明显(20,25次/分钟)。 ?? ※临床应用时不能盲目增量，因增量只会增加不良反 应，不会增加疗效 老年药物效应动力学特点 —?【对药物的耐受性降低】 ?? 老年人对单一或少数几种药物合用有较好的耐受性， 而对多药合用的耐受性明显降低，表现为不良反应增 加。因此，临床用药时应尽可能减少用药。老年人对 上述敏感性增加的药物耐受性降低，用药时应减量， 并加强监测。 老年药物效应动力学特点 —?【用药依从性差】 ?? 依从性——指患者对医嘱执行的程度。 ?? 老年人因记忆力?、反应?、对药物不了解或一知半 解，忽视了按医嘱服药的重要性，约60,老人不能按 医嘱服药，表现为漏服、多服或错服，从而影响药物 疗效或导致ADR发生。 ※简化用药方案、标记醒目、交代清楚是提高依从性、 获得成功治疗的关键。 老年药物不良反应特点 ?? ADR——指药物在正常用量、用法情况下所出现的与 治疗目的无关的有害反应，包括药物不良反应、毒性 作用、过敏反应及继发反应等。 ?? 老年ADR十分常见，但容易忽视，其原因之一是对其 特点缺乏了解。 老年药物不良反应特点 —【病因特点】 1.老年人具有ADR的危险因素 ?? 多药合用是ADR最重要危险因素，其次是女性、低体 重、肝或肾功能减退，再次是多病共存、依从性降低 等，这些因素均使老人易发ADR 2.老年药动学改变 ? 老人肝肾功能?，药物代谢、排泄?，t1/2?，ADR? ? 老人白蛋白?，结合药物?，游离药物?，ADR? 老年药物不良反应特点 —【病因特点】 ?? 3.老年药效学改变 ?? 因内环境稳定功能?等，对多数药物的敏感性?，易 发ADR ?? 4.药物一疾病相互作用 ?多病共存，药物可致疾病恶化或功能异常。 ?老年痴呆用抗胆碱能药/利尿药可致神志模糊/谵妄 ?慢性肾功能不全用非甾体抗炎药/氨基糖苷类/造影 剂可诱发急性肾衰 老年药物不良反应特点 —【病因特点】 ?? 5(药物一药物相互作用 ?? 多药合用，药物之间相互作用?。 ?两种药物发生药物之间相互作用几率为6, ?5种为50, ?8种为100, ?例如:阿司匹林与华法林合用，前者可使后者从白 蛋白中置换出来，增加抗凝作用，导致出血 ※并非所有药物相互作用都能导致ADR，但潜在危险性? 老年药物不良反应特点 —【临床特点】 ?? 1.发生率高 A.ADR发生率常比成人高3倍以上 B.老年女性高于男性 C.年龄愈大，ADR发生率愈高 D.用药愈多，ADR发生率愈高 老年药物不良反应特点 —【临床特点】 ?? 2.程度重 ?? 10,20,老人入院由ADR所致，而成人仅3, ?? 用降压药可因直立性低血压而发生跌倒?导致骨折、 硬膜下血肿?并发坠积性肺炎、肺栓塞?死亡 ?? 用负性传导药物可因完全性AVB致阿斯综合征 ※老年人ADR可使病情急转直下,甚至不可挽救 老年药物不良反应特点 —【临床特点】 ?? 3.表现特殊 ?与成人相似 ?更常见的特有症状:精神错乱、跌倒、晕厥、大小 便失禁、便秘、运动失调等老年 ?特殊表现多见高龄、体弱老人，且与老年病常见症 状相似，易误(漏)诊 ?引起跌倒药物:利尿药、扩血管药、抗抑郁药、导 泻药、镇静药等 老年药物不良反应特点 —【临床特点】 ?? 3.表现特殊 ? 致老年人精神错乱药物:抗胆碱能药、抗抑郁药、抗精神病 药、抗癫痫药、洋地黄类、抗帕金森病药、糖皮质激素、镇 静药、茶碱、鸦片类等 ? 致老年人大便失禁:导泻药、抗生素及铁剂 ? 致小便失禁药物:镇静药、利尿药、茶碱、抗胆碱能药、阿 片类、钙拮抗药等 ?? 4.死亡率高 ?? 老年人只占总人口的10,，但占ADR致死病例的50,，老年人 ADR死亡率高，是ADR的主要受害者 老年药物不良反应特点 —【诊断要点】 1. 老年人ADR一般是常见而易处理，但易被忽视。 2. 对老年人ADR的诊断主要是一个认识问题 3. 若老年人在用药过程中出现任何新的症状，首先应考 虑ADR可能，其次是疾病本身的恶化 老年药物不良反应特点 —【诊断要点】 ?? ADR的诊断标准包括: ?具有ADR的危险因素 ?用药后出现相应的不良反应 ?减量或停药后症状消失 ※因衰老与ADR关系复杂，确诊后应进一步分析，ADR是 药动学改变，药效学上差异，药物一疾病间相互作 用，药物之间相互作用，这对ADR防治很有帮助。 老年药物不良反应特点 —【处理要点】 1.停药 A.多在数天,3周内恢复 B.多药使用，难以区分时，若病情稳定就停用全部药 物;病情不允许时，先停用可能性最大的药物，再 逐步停用剩余的药物，并使用作用类似而不同种类 的药物替代 C.在ADR消失后，重新制定治疗方案 老年药物不良反应特点 —【处理要点】 2.使用拮抗药 A.肝素过量可用鱼精蛋白锌， B.鸦片类药，镇静药中毒可用纳络酮， C.地高辛过量可用特异性抗体、考来烯胺和补充钾镁。 3.对症支持治疗 ——适应中、重度患者 ?补液、利尿加速药物的排泄 ?维持生命体征 呼吸抑制者?呼吸兴奋药 严重心动过缓者?临时起搏器 老年人的用药原则 ?? 老年人由于各组织器官的增龄性变化，导致药动学 和药效学的相应变化，使老年人ADR发生率高、危 害大，因而老年人用药原则与成年人有明显不同。 老年人的用药原则 1、【受益原则】 临床上如何执行受益原则? ?要有明确的适应证 ?要求用药的受益,风险比值>1 ?? 对于老年人有心律失常，但如无器质性心脏病又无 血流动力学障碍者，则发生心源性猝死的可能性很 小，故此类患者应尽可能不用或少用抗心律失常药。 ?选择疗效确切而不良反应小的药物 ?? 对于老年人G-杆菌感染，应选三代头孢或喹诺酮类 抗生素，避免使用氨基糖苷类抗生素 老年人的用药原则 2、【五种药物原则】 内容——即同时用药不能>5种 目的——避免过多药物合用导致ADR发生率太高 依据——数目愈多?ADR发生率愈高 1. 同时使用?5种药物ADR发生率为4, 2. >5种为27.3, 如何执行五种药物原则? ?了解药物治疗的局限性?选一箭双雕的药物 ?抓主要矛盾，选主要药物?重视非药物疗法 老年人的用药原则 3、【小剂量原则】 ? 老年人个体差异大，有效剂量可相差数,十几倍，只 能采取小剂量原则 ? 80,老人ADR是药动学方面原因所致，具剂量依赖 性，从小量开始，缓慢增量，多数ADR可避免 ? 这一原则是强调老年人用药时要减少剂量，不要完全 按药厂推荐的剂量使用 ? 没有老人剂量的药物，可据年龄、健康状态、体重、 肝肾功能、治疗指数和蛋白结合率等因素进行考虑 ? 老年人的小剂量原则并非是始终如一的小剂量，可以 是开始小剂量，也可以是维持治疗的小剂量，主要与 药物的类型有关 老年人的用药原则 3、【小剂量原则】 ? 需要使用首次负荷量的药物(如利多卡因、胺碘酮等)，为了确保 药物迅速起效，老年人首次可用成年人剂量的下限，小剂量主要 体现在维持量上 ? 大多数药物不需要使用首次负荷量，小剂量主要体现在开始用药 阶段，即“低起点，慢增量"，开始用药就从小剂量(成年人剂量的 1/5,1/4)开始，密切观察，缓慢增量 ? 应以获得最大疗效和最小不良反应为准则，去探索每位老年人的 最佳剂量 老年人的用药原则 4、【择时原则】 1. 择时原则是根据疾病、药动学和药效学的昼夜节律， 选择最合适的用药时间进行治疗，以达到提高疗效和 减少不良反应的目的。 2. 如抗心绞痛药物的应用要求其有效时间能覆盖心绞痛 发作的高峰时段 ?? 变异型心绞痛多在0:00,6:00发作，主张睡前服用 长效钙拮抗药，也可在睡前或半夜服用短效钙拮抗 药，但要注意与次晨用药的时间分开 老年人的用药原则 4、【择时原则】 3. 氢氯噻嗪的肾脏排Na+/K+比值在上午最高，早晨用药 不仅增加疗效，还可减少低钾血症的发生 4. 铁剂最大吸收率位于19:00，因此在中、晚餐后用药较 为合理。早餐后用阿司匹林的tl/2长、血药浓度高、疗 效好。 老年人的用药原则 5、【暂停原则】 1. 用药时要随时警惕ADR可能。一旦发生，暂停用药是 最简单、最有效的处理措施 2. 老年人用药期间应密切观察，一旦发生任何新的症 状，应考虑ADR或病情进展，前者停药，后者加药 3. 当怀疑ADR时,减量或停药后症状好转或消失可诊断 ADR。待ADR消失后,重新制定治疗方案。 老年人的用药原则 ?? 6、【及时停药原则】 ?? 用药时间长短，应视病种和病情而定 ?? ?立即停药:感染性疾病病情好转、体温正常3,5天即可停 抗生素药，一些镇痛等对症治疗的药物，也可在症状消失后 停药 ?? ?疗程结束时停药:如抑郁症、甲状腺功能亢进症、癫痫等 疾病在相应的药物治疗后症状消失，为了避免病情复发，需 要继续巩固治疗一段时间，待疗程结束时停药或逐渐减量、 停药 ?? ?长期用药:高血压病、慢性心衰、糖尿病、帕金森病、甲 状腺功能减退等疾病在药物治疗后，病情得到控制，还需长 期用药，甚至终生用药，否则病情会复发。 ※凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱使用的药物都应及时停药