鼻甲肥大

    七 坊 镇中 心 卫 生 院 首 次 病 程 记 录 姓名:        性别:      年龄:      科别        房床号码      住院号                  一.病历特点:                                                                                  1.      性        岁                                                                                                                                                            2.因                        入院                                                                                                                                                                      3.既往史:  既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，                                                                                                                                                                                                                                                                  4.查体: ：神清,颈软,双肺呼吸音清,心律齐无杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下末触及, 生理反射存在,病理症末引出.                                                                                                                                                                                  5.专科检查: 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂，鼻腔粘膜慢性充血，双侧下鼻甲充血，肥大，麻黄素收敛差，鼻中隔不规则偏曲，中、总鼻道无脓性分泌物。各鼻窦体表投影区无压痛。                                                                                                                                                                              二入院诊断: 下鼻甲肥大                                                                                                                                                                                        .                                                                                          三.诊疗计划                                                                                    1.完善相关辅查做好术前准备.                                                                2.择期手术                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              医师签名:                                                                                                                                                                                                                                                                                                    第    页                                                                七  坊 镇中 心 卫 生 院 病  历  笺 科别                房床号码                              住院号                                                                                      姓名：        性别：    年龄：      婚姻：    工作单位/住址 ：                                  职业：                联系人：              联系地址：                                    供史者      入院日期    年    月  日               记录日期    年  月  日         主拆： 鼻塞一年                                                                                现病史：患者无明显原因出现双侧鼻腔阻塞，呈间断性，交替性，以左侧为重，每于受凉，感冒后加重，无咳嗽，咯痰，无发热，盗汗，并渐出现前额胀痛及鼻根胀痛不适，不伴流脓涕及鼻出血，为求进一步治疗，遂来我院，门诊以双侧下鼻甲肥大收入我科。患病以来，患者精神体力好，食欲睡眠佳，大小便无异常，身体无明显消瘦。                                                                            既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。                                                                                个人史：出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。                                                                              家族史：家族中无特殊遗传、传染病发现。                                                                                                        体  格  检  查                                                                体温：          脉搏：        呼吸：            血压：                                                                                                            发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹，淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，无异常分泌物，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.3厘米，光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂。颈软，活动自如，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。                                                                                                                                                第    页         坊 镇中 心 卫 生 院 病  历  笺 姓名:        性别:      年龄:      科别        房床号码      住院号                                                  专  科  情  况                                                          耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，未见充血，乳突无压痛。                                            鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂，鼻腔粘膜慢性充血，双侧下鼻甲充血，肥大，麻黄素收敛差，鼻中隔不规则偏曲，中、总鼻道无脓性分泌物。各鼻窦体表投影区无压痛。                                                                          咽：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。                                                                          喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带无充血，表面光滑。双声带活动度良好，声门闭合好。                                                                            实验室及特殊检查                                                        鼻内镜检查：                                                                                          胸片：                              血常规：                                                              凝血三项：                          输血四项：                                                                                        心电图：                                                                                      诊断：  下鼻甲肥大                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        医师签名:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      第    页       七 坊 镇 中 心 卫 生 院 病 程 记 录 姓名:        性别:      年龄:      科别        房床号码      住院号                                                  术后病程记录                                                                    年    月    日                                                                                        今日查房，术后第一天，患者今日生命体征平稳，精神尚可，食欲一般，大小便无异常，述鼻额部胀痛。见鼻腔少许渗血。查房后处置：患者术后病情稳定，加强抗炎、止血及对症治疗。遵嘱。                                                                                                                        医生：                                          年    月    日                                                                                      术后第二天，患者一般情况可，仍诉鼻额部胀痛不适，精神食欲较昨日明显好转，大小便无异常，双侧鼻腔油沙条填塞固定好，无明显出血。继续同前治疗                                                                                                                                                        医生：                                    年    月    日                                                                                              术后第三天，患者情况可，无明显不适。今日抽出双鼻填塞油纱条，有少许出血，生理盐水洗鼻后，出血停止。继续抗炎治疗，同时给予双鼻点药。                                                                                                                                                      医生：                                                                                                                                    年    月    日                                                                                              术后第五天，患者今日末诉特殊不适。自感鼻腔通畅。查体见鼻腔无明显异常。伤口愈合好，准许出院                                                                                                                                                        医生：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                第    页     七 坊 镇中 心 卫 生 院 手 　术 　记 　录 姓名：      科别：      年龄：        科别：        床号：          手术日期：                      手术全程时间 手术前诊断：下鼻甲肥大 手术后诊断：下鼻甲肥大 手术名称：下鼻甲部分切除术+骨折外移术 施手术者：                        助手： 麻醉方式：表麻 施行麻醉者：                      洗手护士： 手术经过： 手术程序： 手术所见：双下鼻甲部分切除并骨折外移术 。 手术步骤： 1、于科内检查室以1％的利多卡因棉片行双侧嗅裂、总鼻道表面麻醉3次。 2、入手术室，取半卧位，常规消毒铺巾。 3、以1％利多卡因10ml＋3滴肾上腺素行双鼻甲黏膜下注射，用量约3ml。       4、剪刀平行于双侧下鼻下缘剪除1/5鼻甲，行下鼻甲骨折并向外移,以澎胀海棉填塞双鼻。术毕。麻醉满意，手术顺利，术中出血约5ml。患者未诉特殊不适，安返病房。 送检标本：无                                                                       七 坊 镇中 心 卫 生 院 手 术 记 录 科别                房床号码                              住院号                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                第    页