腹腔镜手术并发症

腹腔镜手术并发症 前馈控制在预防腹腔镜手术并发症中的应用探讨 手术室 蒋璐 腹腔镜手术以其手术效果好、患者创伤小、恢复快、住院时间短等优点, 摘要: 在外科手术中应用越来越广泛，但腹腔镜手术较之开腹手术毕竟稍逊成熟,其安全性还需临床验证。随着腹腔镜新技术的开展, 愈来愈多的外科手术医生的尝试并应用于各种手术新术式当中，在手术中、手术后随之相应出现了手术并发症，这无疑给护理工作提出了一个新的课题,针对腹腔镜手术并发症的发生情况及相关因素我们进行回顾性及进展性分析，结合腹腔镜手术并发症的观察和护理体会，并将前馈控制理论应用于腹腔镜手术并发症的预防中，可有效降低其发生率。 关键词 腹腔镜手术 并发症 前馈控制 前馈控制是指通过观察情况、收集整理信息、掌握规律、预测趋势，正确预计未来可能出现的问题，提前采取，将可能发生的偏差消除在萌芽状态中，为避免在未来不同发展阶段可能出现的问题而事先采取的措施【1】。前馈控制发生在实际工作开始之前，是未来的导向，我们将应用此理念来做好腹腔镜手术并发症的预先防范，那么下面就来探讨一下如何对腹腔镜手术并发症进行前馈控制。 1前馈控制 前馈控制发生在实际工作开始之前，是未来导向的。质量控制培训项目、预测、预算、实时的计算机系统都属于前馈控制。前馈控制是管理层最渴望采取的控制类型，因为它能避免预期出现的问题，而不必当问题出现时再补救。前馈控制采用的普遍方式，是利用所能得 到的最新信息，进行认真、反复的预测，把计划所要达到的目标同预测相比较，并采取措施修改计划，以使预测与计划目标相吻合。它可以预先知道哪些方面影响到整个过程，从而采取有效的预防措施与行之有效的。 2.腹腔镜手术并发症发生的相关因素 腹腔镜手术在二维影像下操作，常需要气腹以暴露手术视野，手术器械多为电手术器械或其他有能量的器械，一些腹腔镜手术并发症在术中不易发现或容易忽略，而且腹腔镜处理并发症治疗有一定难度，常需要开腹完成。医师的手术经验、手术方式及范围、手术标本的取出、腔镜器械自身更新的成熟度等都是腔镜并发症发生的相关因素。 2.1 与手术种类的关系 手术所涉及的解剖特点、血管分部与走向、组织腔隙粘连程度、手术所需要切除的部位等因素都会引发并发症的发生。 2.2 与腹部手术史的关系 有腹部手术史的患者可能有腹壁瘢痕或大网膜及肠道与腹壁粘连, 在解离血管、淋巴组织、脏器时比较容易误伤，导致并发症的发生，增加腹腔镜手术并发症尤其是穿刺腹壁时引起的并发症的发生机率。据国外文献报道,腹部手术史是腹腔镜的危险因素【2】，但并发症的发生率与腹部手术史无绝对相关性。 2.3 与医师手术经验的关系 根据医师从事腹腔镜手术的时间来看，据统计，工作时间不足1年者,手术并发症发生率为3.9%;工作1,2年者,手术并发症发生率为2.6%,工作2,3年及3年以上者,并发症发生率分别为0.8%及0.7%。由此可见，手术并发症的发生率与手术者的年资及经验有着明显关系,尤其是从事腹腔镜手 术的最初3年,差异最为明显。工作时间不足1年者与其他各组比较并发症发生率明显升高。分析原因可能是初学者未能很好掌握Veress穿刺针与第1个Trocar的“盲穿”,其它辅助Trocar的穿刺虽在腹腔镜的监视下进行,但可能未注意腹壁血管的走向而造成血管撕裂出血【3】。 2.4与患者自身条件的关系 患者的体重、肥胖程度、体型特点以及自身凝血机制等都将影响手术进程，导致并发症的发生。 3(腹腔镜并发症的分类 3.1 腹腔镜特殊并发症 指腹腔镜手术特有的并发症，包括穿刺并发症，表现为血管损伤及脏器损伤;气腹相关并发症表现为皮下气肿、气胸及气栓以及CO2吸收引起的并发症;以及能量器械相关并发症。 3.1.1 穿刺并发症 主要为气腹针及Trocar穿刺引起腹膜后、大网膜及腹壁血管以及内脏脏器的损伤。气腹针穿孔一般较小，后果不严重，而10,12mm的Trocar损伤通常较严重，约50,的腹腔镜并发症由穿刺引起，80,的穿刺并发症由第一Trocar引起，这与“盲刺”有关，其他辅助Trocar均在腹腔镜的监视下穿刺，故损伤的概率较小。为避免和降低气腹针和第一Trocar穿刺并发症的发生，建议采用一种脐上无气腹直接穿刺的方法应用于临床腹腔镜手术第一Trocar穿刺过程。经 脐上切口直接穿刺法建立气腹，比传统的闭合法建立气腹省时、简单和安全。穿刺时造成的损伤常见于既往有手术史或腹腔包括气体栓塞、皮下气肿及气胸。气体栓塞是腹腔镜手术中极少见但也极严重的并发症，气体可栓塞在肺动脉、脑动脉和冠状动脉等处，一旦发生有生命危险;皮下气肿多可自行吸收，不需处理;气腹引起的气胸和纵隔气肿比较少见，但却是一种严重的并发症 。 3.1.2.2 CO2吸收并发症 目前CO2是腹腔镜手术气腹的首选气体，其 对人体的作用主要是气体持续充满腹腔以增加腹腔腔隙空间，CO2的吸收和气腹时腹腔内压力及气腹时间有关。CO2 气腹对人体呼吸系统 可产生一定的不良影响，腹腔镜上腹部手术患者采取头低仰卧位，高气腹压时可使膈肌抬高，膈肌活动受限，导致腹腔内压力增高，肺底部受压，肺顺应性下降，影响通气功能，最终因通气,血流比例失调，导致轻度高碳酸血症和低氧血症。主要发生在患者术前有心肺功能障碍和腹腔镜手术时间较长的情况下。肺功能正常的患者，CO2 吸收后全身酸碱平衡的改变罕见。CO2吸收后，最常见的并发症是术后肩膀、 背部及季胁部疼痛。腹腔镜气腹引起术后疼痛的原因可能是横膈扩张以及相应膈神经受牵拉，术后残余气体引起腹膜张力和对腹腔内脏支 持的下降，可对症处理。【4】 3.1.3 与能量器械有关的并发症 电能损伤的原因是高频电本身的潜在危险和医师使用不当，主要有4种情况，第一方面是手术器械绝缘层损坏导致电流短路;第二方面是电凝时，电极接触到其他金属器械引起短路;第三方面是电凝的靶器官组织脱水干燥，局部阻抗增大，电凝时电流流向邻近的低阻抗组织而引起非靶器官损伤;第四方面是忽视电容耦合作用，使用过大的电功率进行手术。腹腔镜手术中的止血及切割通常需要应用有能量的器械，如电手术器械、激光、超声刀等。这类并发症主要是热损伤或者电灼伤，常见电灼伤的脏器是肠管和输尿管。电灼伤在手术中不易诊断，患者均在术后延迟出现临床表现，但出现症状和体征 的时间不确定，肠管电凝损伤导致肠穿孔的时间早在5 d左右，迟者术后数周方被确诊。输尿管电损伤后表现的症状和体征与损伤程度有关，与经腹手术输尿管损伤后临床症状较早表现出来不同，电损伤后出现症状的时间不确定，可至10余天才有临床症状 。因此，一旦发生电能源损伤，容易延误诊断。另外，局部正常组织与电损伤组织的边界不易确定，给手术修补带来一定的困难 【5】。 3.2 腹腔镜手术相关并发症:包括出血、膀胱输尿管损伤以及胃肠道的损伤等。 3.2.1 腹膜后血管损伤 最常受损的腹膜后血管为右髂总动脉，其次为腹主动脉及下腔静脉，为严重的并发症。一旦损伤出血凶险，有生命危险。气针引起的血管损伤可用抽吸试验证实，一旦诊断应将气针 留置于血管内，立即开腹修补。有时血管损伤无明显的腹腔内出血，这时应注意腹膜后血肿的可能。Trocar引起的血管损伤通常更严重，一旦损伤很少有机会修补，故以预防为主。熟悉血管解剖很重要，如仰卧时腹主动脉的下端可于脐部上下2,3cm。头低脚高位时，腹主动脉位置上移，使髂总动脉及其分支更加靠近脐部，肥胖患者脐部与主动脉的距离缩短更为明显。因此，气针及第一Trocar进入腹腔时患者应平卧，尽可能加大Trocar与组织的距离，避免损伤。 3.2.2 泌尿系的损伤包括膀胱或者输尿管的损伤。盆腔内妇科腔镜手术时因输尿管膀胱与子宫附件解剖位置相比邻，且大多数女性盆腔粘连或者解剖不清或者手术视野受限，故而增加了手术的难度以及损伤的几率。 3.2.3 胃肠道损伤是以往有腹部手术史、胃肠胀气、腹腔内粘连，加之医生穿刺技术差或者能量器械使用不当时，即容易损伤胃肠道，严重者在术中发现胃肠内容物的流出。 3.3 其他并发症:包括麻醉并发症、术后疼痛、神经损伤、腹壁切口并发症、感染等 3.3.1 麻醉并发症:总的来说， 腹腔镜手术麻醉并发症的机会较少，但腹腔镜术中，气腹的压力以及体位变化的影响，心肺负担的加重,麻醉的风险相对增加。常常出现心肺功能异常，包括血压升高，心率加快， 心律不齐; 血PO2分压下降)PCO2分压升高，严重时心肺功能 的衰竭。另一方面麻醉并发症是出现误吸，是由于腹压过高导致胃内容物反流气道内而造成误吸。 3.3.2 术后疼痛: 腹腔镜为微创手术，与开腹手术比较，腹腔镜手术术后疼痛较少，程度轻(主要疼痛为肋间或者肩背部的疼痛，切口疼痛较少。造成疼痛的原因是由于手术体位的特殊要求，侧卧位易出现肋间疼痛，头低足高位则出现术后的肩背部疼痛。 3.3.3 神经损伤包括上肢臂丛神经以及坐骨神经的损伤，但临床较少发生，即使出现也可自愈. 3.3.4 腹壁切口并发症包括腹壁切口疝和腹壁切口恶性肿瘤种植 3.3.4.1 腹壁切口疝在腹腔镜手术中因其切口小，故而发生的机会少，部分发生病例，分析其原因，考虑为取出手术标本时切口延长过多，大于10cm，或者患者自身腹壁筋膜薄弱，还有可能是手术医生缝合切口不满意、未逐层缝合切口而致。 3.3.4.2 恶性肿瘤腹腔镜手术可引起的腹壁切口肿瘤种植，种植途径包括腹水肿 瘤细胞的伤口部位种植、血液循环种植、手术标本取出部位种植及器械使用时造成腹壁种植 3.3.5 预防穿刺切口感染常发生在脐部或标本取出处。引起感染的常见原因有脐部消毒不彻底、术中损伤消化道致严格掌握手术适应症, 选择适合术者操 作的trocar，还可选择气腹针穿次法建立气腹，提高腔镜手术操作技术。 a(确认气腹针进入腹腔掌握各种能量器械的 4.1.2 气腹相关并发症的预防 性能及参数调整方法，选择合适的器械，并且正确使用各种能量器械。 4.2腹腔镜手术常见并发症的预防 4.2.1严格掌握手术适应症 在术前要对患者和疾病进行全面而准确的评估和分析，从而为患者考虑和选择最佳的手术方式、最好的临床路径，不能因为盲目追求手术方式，片面拓宽手术指征而发生并发症。 4.2.2提高操作技巧和技术水平 由于腹腔镜手术是在二维视觉空间 b(术前空腹6小时以上或者胃 d(气腹的压力不宜过高,以不超过16mmHg为宜。 4.3.2 术后疼痛预防a(CO2气腹压力不宜过高，充气速度不宜过快， 降低压力对患者产生的影响;b.提高手术医生手术技能，尽量缩短手术时间 c(术后排空腹腔 d(必要时手术结束前盆腹腔腹腔镜技术应用于外科手术中虽有种种优势，但不免相应也会随之出现问题，即并发症的出现，针对这些本可以做出人为干预措施而避免的问题，我们在它发生之前做出判断，分析原因及相关因素，采取有效手段进行控制，即可最大限度的预防其发生，大大降低腹腔镜手术并发症的发生率，发挥微创技术优势，为病人创造福音。 【1】凌丽娟 前馈控制在防范手术室安全隐患中的应用 齐鲁护理杂志，2011(08):25-26 【2】BatemanBG,KolpLA,HoegerK?Complicationsoflaparoscopy-operativeanddiagnostic[J ]?FertilSteril,1996,66(1):30-35 【3】现代妇产科进展2002年11月第11卷第6期 ProgObstetGynecol,Nov.2002,Vol.11,No.6。 【4】周骏，梁朝朝 腹膜后腹腔镜CO2气腹对机体功能的影响.腔镜外 科杂志，2009;14(4):317-319 【5】林永红，杨延林 腹腔镜电外科在妇科的临床应用.四川省卫生管理干部学院学报，2001;20(3):220-222