抗血小板药物

抗血小板药物 抗血小板药物及其代表药阿司匹林在抗血小板中的用药和护理--- 许士海 我们组讲课安排:许士海抗血小板药物，宋奇扩冠药物，陈洁萍:抗凝血酶药物，陈小勤:降血脂药物 急性冠脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死(AMI)及不稳定型心绞痛(UA) 急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome,ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，长期的临床实践中发现，许多患者的临床症状各异，其冠状动脉却具有非常相似的病理生理改变，即冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成。因此急性冠脉综合征的抗栓治疗是非常重要的，同时又要结合扩冠和降血脂等治疗，抗栓治疗可分为抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。 抗血小板药物作用机制:抗血小板药就是通过封闭血小板膜上的受体或血小板内TXA2(血栓素A2)合成途径等使血小板不被激活，从而抑制血小板的黏附和聚集。 抗血小板药物的分类: 常根据其作用机制将其分为5类如抑制血小板花生四烯酸代谢的药物等 由于时间的关系就不详细介绍 目前临床上常用的抗血小板药物包括:阿司匹林、噻氯吡啶类(氯吡格雷、奥扎格雷)、双嘧达莫等。 本次讲课主要讲抗血小板药物及其代表药阿司匹林在抗血小板中的用药和护理 阿司匹林是抗血小板治疗的基础和首选药物。它作用于血小板内环氧化酶,1(COX-1)，抑制其活性从而减少花生四烯酸的降解，减少TXA2的产生，抑制Gp?b/?a受体的活化，从而达到抑制血小板活化的作用。 [用法与用量]: 1、对于所有没有明确阿司匹林过敏的 NSTE ACS患者，推荐首次剂量加倍立即口服阿司匹林75 到325mg，随后每日口服75到162mg 2、不稳定性心绞痛(冠状动脉血流障碍所致的心脏疼痛时)，每天阿司匹林的剂量为100mg(相当于每天1片阿司匹林肠溶片); 3、急性心肌梗塞时，每天阿司匹林的剂量为100mg—160mg，建议每日剂量为100mg(相当于每天1片阿司匹林肠溶片); 4、预防心肌梗塞复发时，建议每天的阿司匹林的剂量为300mg(相当于每天3片阿司匹林肠溶片); 5、动脉血管手术后(动脉外科手术或介入手术后，如主动脉冠状动脉静脉搭桥术，PTCA)，每天阿司匹林的剂量为100mg—300mg，建议每天的阿司匹林的剂量为100mg(相当于每天1片阿司匹林肠溶片); 6、预防大脑一过性的血流减少(TIA:短暂性脑缺血发作)和已出现早期症状后预防脑梗塞，每天阿司匹林的剂量为30—300mg,建议每天的用量为100mg(相当于每天1片阿司匹林肠溶片) 不良反应 一般用于解热镇痛的剂量很少引起不良反应。长期大量用药(如治疗风湿热)、尤其当药物血浓度〉200μg/ml时较易出现不良反应。血药浓度愈高，不良反应愈明显。 (1) 见的有恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛(由于本品对胃粘膜的直接刺激引起)等胃肠道反应(发生率3%,9%)，停药后多可消失。长期或大剂量服用可有胃肠道出血或溃疡。 (2) 中枢神经:出现可逆性耳鸣、听力下降，多在服用一定疗程，血药浓度达200,300 g/L后出现。 (3) 过敏反应:出现于0(2%的病人,表现为哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿或休克。多为易感者，服药后迅速出现呼吸困难，严重者可致死亡，称为阿司匹林哮喘。有的是阿司匹林过敏、哮喘和鼻息肉三联征，往往与遗传和环境因素有关。 (4) 肝、肾功能损害，与剂量大小有关，尤其是剂量过大使血药浓度达250μg/ml时易发生。损害均是可逆性的，停药后可恢复。 (5) 逾量或中毒表现: ? 轻度，即水杨酸反应(salicylism)，多见于风湿病用本品治疗者，表现为头痛、头晕、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、精神紊乱、多汗、呼吸深快、烦渴、手足不自主运动(多见于老年人)及视力障碍等; ? 重度，可出现血尿、抽搐、幻觉、重症精神紊乱、呼吸困难及无名热等; 禁用情况 ?有出血症状的溃疡病或其他活动性出血时; 血友病或血小板减少症。 ?溃疡病或腐蚀性胃炎; ?葡萄糖6磷酸脱氢酶缺陷者(该品偶见引起溶血性贫血); ?痛风(该品可影响其他排尿酸药的作用，小剂量时可能引起尿酸滞留); ?肝功能减退时可加重肝脏毒性反应，加重出血倾向，肝功能不全和肝硬变患者易出现肾脏不良反应; ?心功能不全或高血压，大量用药时可能引起心力衰竭或肺水肿; ?肾功能衰竭时可有加重肾脏毒性的危险。 用药护理和健康教育: 1、口服单剂量ASA其抗血小板作用可持续7天，接近血小板平均生存期(7-10)天。循环的血小板每日更新约10%，因此停用阿司匹林后需5-6天才能使患者50%的血小板功能恢复正常。ASA的抑制作用是不可逆的，由于每日均有新的血小板产生，而当新的血小板占到整体的10%时，血小板功能即可恢复正常，所以ASA需每日持续服用。 2、阿司匹林口服后吸收迅速，大约30-40分钟血浆浓度达到高峰，服药1小时出现抑制血小板聚集作用，但肠溶制剂需3-4小时血浆浓度方可达到高峰。阿司匹林可以胃吸收。因此，若为达到速效，而且在用肠溶片时，应嚼碎服用。 3、早晨服药组的PGI2 水平夜间高于白天，晚间服药则低于白天。夜间为心脑血管事件高发时段，为保证夜间PGI2 处于较高水平，ASA早晨服较晚间服有助于预防心脑血管事件的发生。 4、本品宜应与食物同服或用水冲服，以减少对胃肠的刺激。治疗急性心肌梗塞时， 第一片药应捣碎或嚼碎后服用。主动脉冠状动脉静脉搭桥术(ACVB)后，开始使用阿司匹林肠溶片最佳时间为术后24小时。 5、手术前一周应停用，避免凝血功能障碍，造成出血不止。饮酒后不宜用，因为能加剧胃粘膜屏障损伤，从而导致胃出血。 6、凝血功能障碍者避免使用，如严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素K缺乏者。 7、溃疡病人不宜使用。患有胃及十二指肠溃疡的病人服用阿司匹林可导致出血或穿孔。哮喘病人应避免使用，有部分哮喘患者可在服用阿司匹林后出现过敏反应，如荨麻疹、喉头水肿、哮喘大发作。 8、孕妇不宜服用。孕后三个月内服用可引起胎儿异常;定期服用，可致分娩延期，并有较大出血危险，在分娩前2-3周应禁用。 硝酸脂类药物---宋奇 硝酸酯类药物作为最古老的心血管药物之一，临床应用已130余年。在众多心血管新药不断涌现的今天，其治疗冠心病、心绞痛疗效可靠，仍然是心血管治疗中使用最为广泛的一类药物?。目前硝酸酯类药物主要有以下3种:硝酸甘油、二硝酸异山梨醇蘸和5一单硝酸异山梨醇 酯。 1 硝酸酯类药物的药理作用 硝酸酯类药物具有药理活性的机制是它们具备释放一氧化氮(NO)的能力。NO通过激活鸟苷酸环化酶增加细胞内环鸟苷酸(eGMP)含量、降低ca“浓度等途径，产生各种药理作用心】:?小剂量扩张静脉系统，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量;?中等剂量扩张传输动脉、冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加血流量和侧支循环;?大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷;?抗血小板作用。抑制血小板聚集和粘附，可治疗各种血栓栓塞性疾病;?当冠状动脉狭窄>90,时，通过扩张侧支增加缺血区血流量;?抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室结构。 2000年Niemeyer等总结了120年来硝酸酯类的研究 结果，将硝酸酯应用于心血管临床可能的有益作用总结如下:扩张冠状动脉;降低心脏前、后负荷;重新分布血流;治疗高血压危象;用于成人呼吸窘迫综合征;抑制血小板聚集;抑制低密度脂蛋白过氧化;保护血管内皮等。 硝酸酯类药物剂型分类及特点 根据硝酸酯类药物的药代动力学可分为快速起效制剂和中、长效制剂，可依照不同的临床需要选用不同的制剂和给药途径。 快速起效的制剂 舌下制剂特点是起效快，作用时间短，没有肝脏的首过代谢作用，主要用于缓解心绞痛发作及减轻左心衰竭、肺水肿症状。如硝酸甘油片、消心痛片等。 静脉给药制剂?1 特点是起效快，作用恒定，易于调节剂量，可用于不稳定型心绞痛、急性心梗、急性心力衰竭及肺水肿等疾病的治疗，如硝酸甘油液等。静脉制荆直接作用于血管内皮，渗透浓度高的静脉制剂不宜应用。 中、长效制剂主要应用于冠心病的长期治疗，预防心绞痛的发作。 口服制剂硝酸甘油口服生物利用度非常低，不足10,，故普通制剂很少用于口服;二硝酸异山梨醇酯半衰期为30,40 rain，口服生物利用度也偏低;5一单硝酸异山梨醇酯半衰期长，口服没有肝脏的首过消除作用，生物利用度可达100,。如长效异乐定缓释胶囊、欣康片等。 贴片制剂可持续释放药物，无肝脏首过代谢。 硝酸酯类合理使用 硝酸酯类药物虽可产生耐药性，但它又区别于抗生素的耐药性，这种耐药性的发生与临床使用的药物类型和剂型无密切关系，而与使用方法和剂量密切相关，因此临床使用时应该注意其用药方法.j。只要不持续性用药或有一个较长时问的用药间歇期，其耐药性可迅速消除，从而恢复其治疗效果。小剂量给药尽量用最小有效的剂量维持临床疗效，最好对治疗药物进行检测。改变常规给药次数，每日剂量 分2,3次给药较分4次给药更合理。间歇给药间歇给药主要是为了提供无硝酸酯问期，即24 h内至少有6 h的无药期，使细胞内硝酸酯代谢和巯基的数量得以恢复，能有效的防止耐药性。但部分病人在无 药期不能维持治疗作用，可能发生反跳现象，可酌情加用B一受体阻滞剂或钙离子拮抗剂。逐渐增量给药对已发生硝酸酯耐药性的冠心病病人，改用硝酸甘油舌下含服能恢复其抗心肌缺m作用。给冠心病心衰病人硝酸异山梨酯40、80和120 mg，递增给药，每6 h1次，继之停用12 h后再给药能预防早期耐药性的产生。与其他药物联合应用(I)联合ACEI ACEI与硝酸酯类合用，虽不能增强硝酸酯类扩张血管的作用，但可有效防止其耐药性的发生。(2)联合B一受体拮抗剂或钙离子拮抗剂两者有协同作用，可增加疗效。(3)联合参麦 注射液据报道，参麦注射液联合硝酸酯类药物静脉滴注在治疗不稳定型心绞痛中有显著疗效。(4)与洋地黄和(或)利尿剂合用治疗慢性心力衰竭。(5)与阿司匹林合用可减少硝酸甘油在肝脏的消除，使硝酸甘油血药浓度升高。(6)与乙酰半胱氨酸合用因有琉基的提供，町减的不良反应。 轻硝酸酯类的耐受性。 选药原则临床上二硝酸酯类药物是治疗稳定型心绞痛的首选药，可控制急性发作，应舌下含服或气雾吸入，如需多次含服可采用口服制剂以及透皮制剂，为防止产生耐受性，可间断使用。对于发作频繁的心绞痛，宜采用静脉给药的方式。对于急性-C、肌梗死者提倡早期应用，可降低 前壁心肌梗死的病死率，如果用药中出现耐受性可同时舌 下含服硝酸甘油，但必须注意用量，过量可造成血压过低，使心肌进一步缺血。急性心力衰竭的病人应采用静脉给药，慢性心功能不全者可采用长效制剂，需与强心药物合 (2)详细询问病史,确认患者近日内有无胸闷、心慌、憋气等症状,休息睡眠是否良好,情绪有无大的波动。测患者血压是否在其正常波动范围内。建议患者采取卧位注射,并将此类病人尽量集中安排于治疗室附近,以便观察护理。 2.2(1)向患者及家属进行健康宣教,告知其硝酸酯类药物的作用机理:硝酸酯类药物能直接松弛血管平滑肌,引起血管扩张。对静脉血管扩张可减少回心血量,降低心脏前负荷;扩张动脉,降低后负荷,引起血压下降;(2)向患者及家属讲解药液滴注速度不宜过快,否则会引起搏动性头痛、心跳加速、体位性低血压等不适;(3)告知患者硝酸酯类药物其他不良反应有消化道症状,如恶心、呕吐等;有时会出现瞬间皮肤发红发热和皮肤过敏反应;若用药过量可降低血压,甚至引起休克,因而反射性加速心率和心肌收缩力,增加心肌耗氧,甚至加重心肌缺血而加重病情[1]。 2.3,对药物的敏感程度也不同。我院用药多为硝酸酯类药物10mg或20mg加入至250ml或500ml生理盐水或5%的葡萄糖液体中进行滴注。(1)根据药品说明书要求及参照临床研究,一般初始滴注时滴速调至15滴/min左右(剂量30g/min),滴注20~30min后测血压、脉搏,询问患者有无心慌、胸闷、头痛等症状。若病人无异常感觉,血压脉搏无异常,可将滴速调至20~30滴/min(40~60g/min),嘱病人及家属切不可擅自调节滴速[2];(2)派专人巡视。监测血压、脉搏并详细记录。告知病人由卧位改为坐位或由坐位改为站立位时动作应缓慢,以防止突发体位性低血压;(3)若滴注过程中出现面色苍白、出冷汗、脉搏微弱、心动过速、头痛、乏力、头昏眼花、恶心、呕吐、腹泻等症状,测血压低于90mmhg,应立即停药，卧位、降低头部、抬高腿部、吸氧、保暖,进行治疗;(4)由于此类药物滴速慢,输液时间过长,病人常会产生焦躁、不耐烦等不良情绪,巡视时要做好病人的心理护理。还要随时观察注射部位,防止液体外渗或外漏给病人带来不适。 2.4 告知患者避免劳累、精神紧张及情绪波动,保持乐观、愉快的心情[3]。予低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素饮食[2],避免暴饮暴食;保持大便通畅,排便时不要过分用力;保证充足睡眠。病情稳定可咨询医师适当户外活动,如散步、体操、太极拳等,以改善冠脉血液循环,但应避免活动过度增加心脏负荷。3酯类药物应用患者在整个用药过程中全程教育和护理,2检验P均<0.05,说明通过护理人员的耐心讲解,患者已基本了解了此类药物,从而有助于更好的配合用药(表1)。 抗凝药物及其代表药低分子肝素钙的用药和护理—陈洁萍 药理毒性:低分子肝素是一种低分子量的肝素，由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成。它具有很高的抗凝血因子?a(97IU/ml)活性和较低的抗凝血因子?a或抗凝血酶活性(30IU/ml)。这二种活性比是3.2。针对不同适应症的推荐剂量，低分子肝素不延长出血时间。在预防剂量，它不显著改变APTT。 适应症】临床用于预防手术后血栓栓塞、预防深静脉血栓形成、肺栓塞、血液透析时体外循环的抗凝剂、末梢血管病变等。少数资料报道尚可用于因肝素引起的过敏或血小板减少症的替代治疗。 【禁忌症】 有任何肝素引起的血小板减少症病史、与凝血障碍有关的出血倾向和症状、易出血的器质性损伤、急性细菌性心内膜炎患者禁用。 【用法用量】 个体化剂量，皮下注射给药。在血透中，通过血管内注射给药。 本品不能用于肌肉注射。 在预防和治疗血栓栓塞性疾病，应皮下注射本品。在血液透析中预防血凝块形成，每次血透开始时应从动脉端给予单一剂量低分子肝素钙。皮下注射时通常的注射部位是腹壁前外侧，左右交替。针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折。应用拇指和食指捏住皮肤皱折直到注射完成。 【规格】 (1)0.3ml:3075AXaIU;(2) 0.4ml:4100AXaIU;(3) 0.6ml:6150AXaIU; 【用法用量】注意:剂量由于每一种低分子肝素都用不同的单位系统(单位和毫克)表示剂量，而且有不同的规格，所以对每一种低分子肝素的剂量说明都必须特别注意。本品不能用于肌肉注射。在预防和治疗血栓栓塞性疾病，应皮下注射本品。在血液透析中预防血凝块形成，每次血透开始时应从动脉端给予单一剂量低分子肝素钙。皮下注射时通常的注射部位是腹壁前外侧，左右交替。针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折。应用拇指和食指捏住皮肤皱折直到注射完成。 【低分子肝素钙的使用中出现的不良】 1. 出血 是低分子肝素钙治疗过程中常见的并发症。主要与药物制剂、剂量及患者的止血功 能等因素有关。大剂量间歇给药，应用高分子量肝素及纳盐制剂，出血发生率相对较高。 2. 血小板减少(血栓栓塞并发症 应用高分子量及部分低分子量的肝素制剂，可诱发血小板聚集，形成血小板血栓。其原因可能是患者血清中存有肝素依赖性血小板聚集因子所致。一旦出现血小板减少或形成血栓栓塞，应及时停用地分子肝素钙 3. 过敏反应 比较少见且症状较轻。偶见哮喘、鼻炎、发热等过敏现象，极少敏感者可引起荨麻疹。出现上述症状一般无需停药，可适当给予抗过敏药物。 4. 脱钙 长期应用肝素，可导致严重脱钙，形成骨质疏松，极易造成骨折。这是由于肝素与钙离子的结合能力较强，肝素的长期应用因其与血中的钙离子大量结合而致血清钙降低。 5.其他较少见的副作用 可致选择性醛固酮过少症。 【皮下注射低分子肝素钙不良反应护理】 1. 低分子肝素钙作用机制，低分子肝素钙有多种不同的生物效应，而它对凝血过程的影响效应最具有临床意义。作为一个直接抗凝剂，它作用于凝血过程的不同阶段。低分子肝素钙的抗血栓和抗凝血作用是相互独立的，因其显著的抑制血凝因子Xa的活性的2a的抑制作用相对较弱。 2. 发生不良反应的原因 (1)皮下淤血 皮下淤血与进针角度有关，如果进针角度是30~40度角或垂直进针过程中即把捏 着皮肤的手松开，针头所损伤的区域将扩大，因为内外穿刺点不在同一位置而容易出现皮下淤血。此外注射前排气不当，药液从针头处溢出，附于针头表面，注射时带入针眼，则针眼处血管渗出，导致局部皮肤瘀斑。 (2)皮下血肿 低分子肝素钙经皮下注射引起局部皮下出血，血肿形成，可能与沾有药液的针尖误伤肌肉层毛细 血管有关。因肌肉层含有丰富的毛细血管网，针尖误入肌肉层损伤部分毛细血管，加之该药的抗凝特性，导致 局部皮下出血。 (3)皮下硬结 注射时进针过深，则注入肌层引起深部血肿，机化后形成硬结。低分子肝素钙皮下注射的生物利 用度接近100%，而肌内注射的利用度会下降，同时，肌内注射时引起疼痛，皮下血肿及硬结的症状更明显。 3( 护理对策 (1)争取掌握注射方法 排气时避免药液溢出，如有溢出注射前擦净针头上的药液。 (2)注射部位应选择腹壁前外侧，避开腹直肌，可根据患者的具体情况选择脐周4~10cm注射，并注意左右交替， 避免在同一点上重复注射，以减少血肿及硬结的发生。 (3)按压时间及方法 低分子肝素钙注射完毕后拔出针头，立即用棉签垂直按压注射部位，因受力面积小，压力 大，可减少出血的机会。用消毒干棉球按压时，3个手指稍用力按压针眼，增加了按压部位的准确性与按压的 面积，按压时间为3min。常规采用棉签轻压，不要用力按压注射部位力度及皮肤下陷1cm为宜，避免揉搓，以 免引起腹壁毛细血管破裂出血;禁忌热敷，防止血管扩张，引起出血。 4、小结 要预防和减少皮下注射低分子肝素钙的不良反映，掌握正确的注射方法，有规律地轮换注射部位、正确的按压手法和时间是操作的关键。 高脂血症是指脂肪代谢或转运异常而使血浆中一种或多种脂质水平高于正常范围 又叫做高脂蛋白血症 血脂异常是动脉粥样硬化疾病发生发展的主要因素 目前临床供选择的降脂类药物大致分为5类 1 他汀类(主要降低血中胆固醇) 2 贝特类(主要降低血中甘油三酯) 3 烟酸类 4 树脂类 5 胆固醇吸收抑制剂 主要讲还原酶抑制剂---他汀类 他汀类作用机制:是抑制体内胆固醇合成过程中限速酶的活性，使肝脏胆固醇的活性减少。通过抑制细胞合成胆固醇，干扰脂蛋白的生成。 他汀类的药理作用:使血中胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇显著降低。在治疗血脂异常的同时可降低冠心病和心肌梗死的发病率和死亡率。他汀类药物还具有抗炎，保护血管内皮的作用。可能与冠心病事件减少有关。 他汀类的药代动力学:他汀类的药物口服吸收迅速，一般用药2到4小时达到血浆峰值浓度。在肝组织通过细胞色素酶系统进行代谢。 他汀类药物的代谢与排泄:经胆汁。 他汀类药物不良反应:(大剂量用药时) 胃肠道反应:恶心，腹痛腹泻，胃肠胀气等。 肝损害 他汀类药物可诱导产生剂量依赖性，无症状的转氨酶升高，但发生率很低。升高值可为正常的3倍，停药后恢复正常 肌病，服用他汀类药物的一种较严重的不良反应是:横纹肌溶解。因为患者肌肉组织受到破坏释放出大量的肌红蛋白，血肌酸，磷酸激酶含量明显升高。肌红蛋白经肾脏排出体外，严重情况下会导致肾衰竭甚至死亡。 对内分泌的影响:胆固醇合成的抑制，可减少体内类固醇的激素的分泌，但使用他汀类药物没有使类固醇激素有明显的改变，但在使用激素类药物时，应谨慎使用他汀类药物。 胆汁淤积，肝病，肝功能异常，孕妇，哺乳期妇女禁用 他汀类剂量和用法 剂量 洛伐他汀 普伐他汀 口服20MG每天 疗效不理想时可逐渐加量 普伐他汀最大剂量为40MG每天，洛伐他丁最大剂量为80MG每天。 辛伐他汀常用量为10MG每天，最大剂量为40MG每天 阿托伐他汀钙常用量10MG每天，最大剂量为80MG每天 用法 在一天剂量相同时 一天服用两次比一天服用一次效果好 服用他汀类药物的护理 服用他汀类药物后4到6周，需要复查血脂，调整用药。 胆固醇水平降至正常后，坚持服药，定期复查。半年到一年复查一次 定期检查肝功，尤其服药的前三个月 有肌痛者除了体格检查外 应监测肌酸磷酸激酶 饭后服药(胃肠道反应) 健康教育 合理膳食(低脂，低糖，低热量，低胆固醇，高纤维饮食)适量运动 控制体重 戒烟限酒