【doc】 小脑桥脑角肿瘤的显微外科手术治疗
小脑桥脑角肿瘤的显微外科手术治疗
临床外科杂志2005年l0月第l3卷第l0期
JClinSurg.October2005,vol_l3,No.10
参考文献
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56(3):779.783.
[作者简介]章晓毅(1970一).男,副主任医师.
(收稿日期:2004—01.03)
小脑桥脑角肿瘤的显微外科
手术治疗
湖北省荆州市中心医院神经外科(434020)
陈涛金保山黄元奎陈金华
高文宏李先松毛华张华平
[关键词]小脑桥脑角肿瘤;显微外科手术;面神经
[中图分类号]R739.41[文献标识码]A
[文章编号】1005.6483(2005)10.066502
我科自1990年1月至2004年6月通过显微手术治疗
小脑桥脑角肿瘤29例,现
如下.
临床资料
1.一般资料:本组29例,男12例,女17例,年龄23,
65岁,平均41岁.病程2个月至6年,平均3.2年.临床主
要表现为小脑桥脑角征候群和颅内压增高症,其首发症状随
肿瘤性质的不同而不同.听神经瘤多以耳鸣,一侧听力下
降,头昏,眩晕起病.脑膜瘤多数以头痛,面部麻木,面肌抽
搐起病.表皮样囊肿以三叉神经痛及面瘫起病,同时伴有走
路不稳.晚期大多出现其他后组颅神经症状,小脑症状及颅
内高压症状及体征.辅助检查:所有病例均行CT及MRI扫
描.听神经瘤CT表现为圆形或分叶状低密度灶.边界清
楚,内听道多呈锥形或漏斗形扩大.增强扫描多明显强化.
MRI示Ti为低或混杂信号,T2为高信号,囊变多见.脑膜
瘤CT平扫见小脑桥脑角处均匀一致的高密度影,部分有明
显钙化,边界清晰,内听道一般不扩大.增强CT扫描多为
均一强化.MRI检查,T加权图像显示低或等信号,肿瘤内
部信号常不均匀,内听道不扩大,T2加权图像上表现混合信
号.表皮样囊肿CT显示低密度影,一般不强化.在MRIT,
上呈不均匀的稍低信号,T2图像上呈不均匀高信号影.增
强扫描鲜有强化.肿瘤大小:大于3cm者23例,其中9例
大于5cm,2,3cm者4例,1,2cm者2例.
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2.方法:全部病例均在显微镜下予以手术切除,体位采
取侧卧或坐位.手术全切25例,次全切除4例.面神经保
留26例,保留率89.7%.
3.结果:术后出血1例,局部切口下积液及脑脊液漏1
例,死亡1例.随访期间未见复发者.病理结果:听神经瘤
21例,脑膜瘤5例,表皮样囊肿3例.
讨论
1.小脑桥脑角肿瘤早期症状较轻微或不明显.一旦症状
明显时肿瘤体积已较大.本组大于3cm者达23例.所以对
早期症状不典型或不明显的病例要及时行CT和MRI扫
描,争取早期发现,早期手术.
我们主要采取单侧枕下乙状窦后入路.对于大型,巨大
型以及单一入路难以全切的肿瘤采用颞枕幕上幕下联合入
路.骨瓣打开后在显微镜下操作,术中要充分显露肿瘤,上
缘暴露横窦,外侧缘暴露乙状窦,开放枕骨大孔.常规开放枕
大池,放出脑脊液,充分减压,必要时切除小脑外1/3脑组
织.而对肿瘤体积较大,颅内高压明显,伴有脑积水者,术前
行额角穿刺持续外引流或术中行扰角穿刺引流,有利于避免
术中过分牵拉小脑,减少小脑水肿,梗塞以及术后并发症的
发生,有利于肿瘤的全切.
肿瘤切除时需要注意的几个问题:面神经是术中需重点
保护的神经之一,为了达到既切除肿瘤,又保留重要血管神
经功能这一目的,要求术者解剖清晰,有熟练的显微手术操
作技能.目前听神经瘤的面神经保存率已达87%,
99.9%.肿瘤大面神经可能拉长变形,术后保存率就低,面神
经最常见于肿瘤的前方,其次是前上1/3和前下1/3,较少
直接在肿瘤中穿过.在切除肿瘤时要严格沿两层蛛网膜间
进行操作,有利于保护血管及神经,主张瘤内分块切除.要
注意保持在脑干侧及内听道处的瘤壁的完整性,小心细致分
离面,听神经并加以保护,有条件的情况下可术中行面神经
监测,对肿瘤较大,血供丰富,与周围主要结构粘连紧密者,
为安全起见,可行大部分切除.
术中操作可能造成蜗神经及耳蜗损伤,牵拉和压迫都可
能损伤神经的中心部位,所以在钻磨内听道,在蜗神经附近
电凝,冠状位牵拉肿瘤,从面神经表面分离蜗神经以及直接
牵拉蜗神经等手术操作时一定要小心慎重,血管神经的游离
要先找到蛛网膜,使其保留在小脑和神经侧.
术中血管的保护要特别引起注意,蜗神经和耳蜗的血供
主要来自内听动脉.术中损伤蜗神经和耳蜗的血供会造成听
觉损伤.即使术中对面神经解剖保留,若其血运差,也可能
导致术后出现面瘫.小脑前下动脉及其分支迷路动脉与肿
瘤的关系最为密切.它供应面神经,阻断迷路动脉可导致术
后永久性的面神经麻痹.而且肿瘤较大时还要注意小脑上
动脉,小脑后下动脉,椎基动脉以及岩静脉.小脑桥脑裂静
脉也不能轻易阻断.否则可引起小脑静脉阻塞,继发小脑出
血,本组有1例出现小脑出血,经及时发现,及时手术挽救了
生命.
随着显微外科技术的普及和提高,如果在熟练掌握小脑
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堰,October2005,vo1.13.No.10
桥脑角区显微解剖的基础上,选择合适的手术入路.加上娴
熟的手术技巧,将大大减少并发症的发生.提高手术治疗效
果.
[作者简介]陈涛(1964一),男.硕士.副主任医师.
(收稿日期:2004.10.05)
医用生物蛋白胶在胰一肠吻合
术中的应用体会
河南省安阳市中医院普外科(455000)
尉建华杨宽
[关键词]医用生物蛋白胶;胰一肠吻合术;胰漏
[中图分类号]R657.5[文献标识码]A
[文章编号]1005.6483(2005)10.0666.01
我院在1999年至2004年将医用生物蛋白胶应用于胰
一
肠吻合术以预防术后胰漏的发生.获得了良好的效果,现
报告如下.
临床资料
1.一般资料:本组共89例应用胰一肠吻合术,年龄5,
72岁.用胶组44例中.胰十二指肠吻合术29例,胰腺外伤
后行胰一肠吻合术7例,假性胰腺囊肿内引流术8例,以上
44例均在胰腺断面及胰一肠吻合口处喷涂医用生物蛋白
胶.另设对照组45例(未用胶),胰十二指肠切除术28例,
胰腺外伤后行胰一肠吻合术8例.假性胰腺囊肿内引流术9
例.
2.方法:用胶组:用相应溶解液溶解生物胶和催化剂,分
别用注射器抽好并安装于推液架.待胰腺断端处理完毕及胰
一
肠吻合妥当后.分别应用混合液均匀喷涂于胰腺断面或吻
合口.待5,10S后形成一层乳白色薄胶附着于断面或吻合
口,3,5rain后待凝胶度增加后继续常规操作,具体用量据
术中情况而不同.
3.结果:行胰十二指肠切除术患者共57例.其中用胶组
29例,术后并发胰漏1例,未用胶组28例.术后出现胰漏7
例;胰腺外伤后行胰一肠吻合术共15例,用胶组7例均未发
生胰漏,未用胶组8例术后出现胰漏2例;胰腺假性囊肿内
引流术共17例.用胶组8例均未发生胰漏.未用胶组9例术
后出现胰漏1例.89例应用胰一肠吻合术病例.用胶组44
例,仅1例并发胰漏;未用胶组45例共10例出现胰漏.随
访1,5年,用胶组患者因癌肿复发死亡1例,余成活良好;
未用胶组癌肿复发死亡1例,出现急性胰腺炎至死亡1例,
另有2例出现急性胰腺炎.2例出现慢性胰腺炎.经对症治
疗后痊愈,余成活良好.
讨论
胰漏分胰腺内漏和胰腺外漏.临床所说的胰漏指胰腺
外漏(以下简称胰漏),多见于胰十二指肠切除术,假性胰腺
囊肿引流术.胰岛素瘤摘除术等.胰一肠吻合为以上手术的
常见操作方法.胰漏常合并感染及出血造成严重后果,据报
道在胰十二指肠切除术后发生率为6%--25%.并且是25%
以上的死亡病例的主因.
我们在胰一肠吻合术中预防术后胰漏的体会如下:?正
确的围手术期处理.?术中操作的轻柔性及准确性为必要
条件,并正确选用胰腺残端的处理方法:胰腺有纤维化和胰
管扩张者,宜选用胰管空肠吻合术.胰腺正常胰管不扩张者
宜选用胰腺空肠套入术.?医用生物蛋白胶在胰一肠吻合
中的良好作用:医用生物蛋白胶是一种新型生物制品.该胶
分主体(纤维蛋白和x?凝血因子),催化剂(凝血酶和钙离
子)两部分,当主体与催化剂相混合后.会模拟凝血过程的最
后阶段发挥止血作用,并形成纤维黏连蛋白,而纤维黏连蛋
白具有黏附功能,促进创面愈合,趋化作用,可促进组织修
复.且有人曾报道用纤维糊涂盖胰腺断端对预防胰漏有明
显作用.
基于以上原因.我们在胰一肠吻合中共两次应用蛋白
胶:第一次为胰腺断面处理后.因胰腺断面出血过多可致胰
液,胆汁受阻从而胰,胆管破裂.甚至肠腔压力过高致使吻合
口破裂.在此应用医用生物蛋白胶的止血,封闭作用,将蛋白
胶均匀喷涂于胰腺断面.减少渗出及吻合后断面受肠腔细菌
影响出现的感染机率;第二次应用为胰一肠吻合完毕后,将
蛋白胶均匀喷涂于吻合口前,后面.封闭吻合口.我们体会
医用生物蛋白胶不产生局部及全身不良反应,具有控制创伤
炎症反应,可起到一定的杀菌作用,从而减少吻合口漏的发
生机率.另外蛋白胶有一定的改善吻合口处血运或减轻组
织水肿的作用,但尚未完全明确机理,需进一步观察及研究.
综上所述,我们认为在胰一肠吻合术中应用医用生物蛋
白胶可减免胰漏及部分其他并发症的出现.
[作者简介]尉建华(1965一).男,副主任医师.
(收稿日期:2005.04.18)
动力髁螺钉治疗股骨远端
骨折48例体会
武汉市普爱医院骨关节科(430033)
王俊文焦竞黄珩
[关键词]股骨远端骨折;动力髁螺钉;治疗
[中图分类号]R683.42[文献标识码]A
[文章编号]1005.6483(2005)10.0666.02
股骨远端由于其特殊的解剖构造,骨折后保守治疗易发
生畸形愈合.不愈合.膝关节粘连等并发症.随着内固定技
术和材料的发展,现多采用内固定方法治疗.我院自2000
年至2003年采用动力髁螺钉(D()治疗股骨远端骨折48