24-VSD结合Papineau技术治疗创伤后慢性骨髓炎 慈溪人民医院 徐建杰

VSD结合Papineau技术治疗创伤后慢性骨髓炎 徐建杰 虞建浩 应一鸣 徐建桥 童松林 【摘要】目的  探讨VSD结合Papineau技术治疗创伤骨折内固定术后感染所致慢性骨髓炎的临床疗效。 方法  对我院2008年1月-2013年6月收治的18例骨折内固定术后感染所致的骨外露、骨缺损患者，多次清创和负压封闭引流（vacuum sealing drainage, VSD）治疗，待创面肉芽组织生长良好后采用Papineau技术开放肉芽创面植骨，二期植皮或直接缝合闭合创面。 结果  18例均获随访，随访时间11-21月，平均16月，18例感染控制骨折愈合，无感染复发病例。结论 VSD结合Papineau技术能有效控制感染，消灭骨死腔促进骨愈合，对骨折内固定术后感染所致的慢性骨髓炎及骨缺损具有重要的临床意义。 【关键词】骨髓炎；VSD技术；Papineau技术； 骨缺损 Traumatic chronic osteomyelitis treated with VSD and Papineau technique XU Jianjie, YU Jianhao, YING Yiming,et al. Cixi People’s Hospital, Zhejiang,315300,China 【Abstract】 Objective To study the clinical effects of vacuum sealing drainage(VSD) and Papineau technique in treating traumatic chronic osteomyelitis. Method From 2008.1 to 2013.6,the treatment of debridement and VSD were applied into 18 cases of bone exposed and defection after internal fixation. Open bone graft with Papineau technique was done when the wound infection was controlled and fresh granulation tissue was grown. Secondary thin free skin graft or suture directly was done to cover the wound. Results 18 cases were followed up with average time of 16 months (11-21 months).The infection of all 18 cases was controlled and fracture was healed, no case was recurred. Conclusion VSD and Papineau technique was an efficient approach to treat chronic osteomyelitis and bone defection after internal fixation of fracture, which can not only control the infection effectively, but also diminish dead bone space and encourage fracture healing. 【Key words】 osteomyelitis; VSD technique; Papineau technique; bone defection     慢性骨髓炎是人类古老的疾病，现代医学的发展及抗生素的应用使血源性骨髓炎的发病率已有所下降。但随着骨折内固定手术的大量增加，特别是开放性骨折术后感染导致的骨外露、骨坏死及骨缺损仍是骨科医师面临的难题。传统治疗方法有：游离皮瓣覆盖创面技术、骨搬运技术及抗生素缓释系统等，但手术难度相对较大，对骨科医师手术技术要求较高。我院采用VSD结合改良Papineau技术治疗2008年1月-2013年6月骨折内固定术后感染流脓、骨外露、骨缺损等18例，取得了良好疗效。现如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：本组18例，男15例，女3例；年龄22-65岁，平均42.4岁。病程2-24月，平均6.4月。感染部位：胫骨13例，肱骨1例，跟骨4例。18例均为骨折内固定术后感染导致的慢性骨髓炎，14例为开放性损伤，4例为闭合性，感染后骨折均未愈合。15例窦道形成，细菌培养：金黄色葡萄球菌13例，皮葡萄球菌5例。 1.2  治疗方法 1.2.1 术前评估：术前常规检查，评估全身情况，常规X线检查，其中13例行CT、MRI检查了解感染病灶范围、骨折愈合及断端稳定情况。常规分泌物培养及药物敏感试验。 1.2.2 手术方法：所有病例创面进行彻底清创，对钢板外露取出内固定物，清除感染坏死组织及疤痕组织，尤其对骨外露者更应彻底清除表面及髓腔内坏死骨组织，直至骨面有点状渗血，感染坏死组织均送细菌培养及药敏试验。创面用双氧水、大量生理盐水反复冲洗，复合碘生理盐水稀释浸泡约3分钟。根据骨折愈合情况决定是否同时行外固定支架固定，本组13例胫骨均采用外固定支架固定。清创后VSD材料完整彻底覆盖创面，周边可适当缝合固定，创面周边皮肤用75%酒精脱脂后用生物透性薄膜粘贴封闭创面，连接负压后如薄膜塌陷明显，无漏气声音说明密封性良好。负压一般控制在40-60 kPa（1mmHg=0.133kPa）。VSD引流期间如无引流管堵塞或薄膜漏气等异常情况，一般7天左右更换一次，若创面感染坏死组织及脓性分泌物较多可再次清创，本组有14例行2次以上清创，1例胫骨感染最多行5次清创（第一次清创在手术室麻醉下进行，其余4次床边清创更换VSD）。引流期间可根据药敏试验结果应用抗生素。经多次清创和VSD引流治疗直至创面无明显坏死组织及异常分泌物、有新鲜肉芽组织生长覆盖创面。骨缺损处骨面上覆盖肉芽组织予刮除直至骨面渗血，周边肉芽组织予保留，取自体髂骨松质骨并修剪成细小颗粒紧密填塞于骨缺损处，夯实植骨块尽量减少间隙，植骨颗粒尽量细小以增加组织液的接触面积，利于血管新生。植骨后创面再予VSD低负压引流，一般将压力控制于20kPa左右。 1.2.3 术后处理： 植骨VSD引流后1周内禁止通过引流管冲洗创面，以防影响植骨创面愈合，一般可1周后去除VSD（如有引流管堵塞或漏气可提前去除）。观察植骨块存活情况，如植骨块颜色变黄甚至暗黑无血色可适当清除，但不要去除骨块上的血痂。这层血痂可以防止表层植骨块脱水坏死，并为骨块表面形成肉芽创造环境。换药直至植骨块表面新鲜肉芽组织形成，可通过直接缝合皮肤或皮片移植消灭创面。 1.3 治疗结果 本组18例均获随访，随访时间11-21个月，平均16个月。所有病例植骨后感染控制，直接缝合皮肤或行皮片移植闭合创口，无感染复发病例。18例骨折均愈合，其中1例因骨折愈合不良于创面闭合后6个月再次植骨后愈合，外固定支架均于术后3-7个月拆除。17例邻近关节功能无明显影响，1例肱骨慢性骨髓炎因固定时间过长导致肘关节僵硬。典型病例见图1。 图1 a 患者右胫骨多段骨折内固定术后远侧骨折端感染，清创后钢板外露；b 彻底清创后拆除钢板外固定支架固定，VSD治疗后创面肉芽组织生长良好；c Papineau技术植骨后骨缺损充分填塞，植骨块基本存活；d 二期直接缝合皮肤闭合创面，愈合良好；e 植骨后3月拆除外固定支架，感染处骨折愈合，近侧骨折端骨折线仍可见。 2  讨论 骨折内固定术后感染导致的慢性骨髓炎至今仍是创伤骨科手术中的严重并发症。感染极易反复发作难以完全控制，通常伴有内固定物及骨组织外露、周边皮肤软组织条件较差、感染导致骨折不愈合等问题，治疗难点主要是感染控制、皮肤软组织的覆盖以及骨折的愈合。 近期报道较多的治疗方法有抗生素缓释系统、游离肌皮瓣转移技术、骨搬运技术等，因各种方法具有各自的优缺点，目前仍无最有效的金治疗方法。抗生素缓释系统极大的提高了局部抗生素浓度同时减少了全身应用抗生素导致的副作用，对控制感染有较好的治疗效果(1)。但长期高浓度使用抗生素易导致耐药性，且目前能与缓释系统较好相容的只有庆大霉素及万古霉素，同时应用最广泛的骨水泥缓释系统需二次手术取出，临床上较难完全推广。游离肌皮瓣转移技术能很好的解决大面积皮肤软组织缺损问题，同时肌皮瓣内丰富的肌肉具有良好的抗感染效果(2,3,4)。但该技术需要病变部位有良好的血管条件，具有一定的失败风险且肌皮瓣供区功能受不同程度影响。骨搬运技术能有效治疗感染后大段骨缺损(5)，但治疗时间较大、易出现钉道感染且患者需忍受长时间Ilizarov外固定支架固定导致的不便。同时不能很好的解决感染问题，Cattaneo等(6)报道该方法具有较高的感染复发率。     植骨在治疗感染后骨折不愈合中具有重要的意义。扩创后开放性植骨技术由Papineau首先报道，称之为Papineau技术(7)。手术方法包括彻底清创、自体松质骨移植及创口的关闭，该技术采用肉芽创面植骨和开放换药治疗慢性骨髓炎取得了较好的治疗效果。我们采用VSD技术替代开放换药进一步提高植骨成功率，同时减少了医务人员的工作量，缩短了治疗周期。持续的负压吸引能及时引流炎性液体（包括脓液、血液、组织渗出分泌液等），Bucalo等(8)研究表明此类液体能阻止新生成纤维细胞及血管内皮细胞的生成，是传统方法治疗中感染复发的重要原因。此外负压吸引能增加病灶血流并刺激局部肉芽组织生成，肉芽组织具有良好的抗感染能力并且能为植骨存活提供较好的软组织环境。Emami等(9)通过PET成像证实传统自体骨植骨后1周内植骨区无血运重建，因此一部分松质骨会发生脱水坏死。我们认为良好肉芽组织是植骨成功的关键，本研究中有部分患者甚至需5次清创VSD引流直至新鲜肉芽覆盖创面后才实行植骨手术，这将有效提高植骨成功率并减少植骨量。VSD还能有效减小皮肤软组织缺损面积(10)，为二期关闭创口提供便利，可植皮或直接缝合消灭创面。     通过本组研究我们总结认为该方法能成功治疗创伤后慢性骨髓炎的关键主要为以下几点：① 彻底的清创是治疗慢性骨髓炎的首要条件。必须切除感染坏死组织以及窦道周边疤痕组织，外露坏死骨组织需切除直至有渗血，同时取深部感染组织送培养和药敏试验，部分感染严重患者甚至需多次清创以减少感染复发率。② VSD能有效控制感染、提高植骨成功率和加速创面愈合。VSD能及时持续的引流清创和植骨后创面的渗出物和坏死组织，减少细菌残留量，同时减少多次换药导致的交叉感染，进一步降低了感染复发率。持续负压吸引促进创面血运并刺激创面肉芽组织生长，为植骨区提供有效血运，提高植骨成功率并能缩小创面有利于二期关闭创面。③ 开放植骨能有效填充骨缺损并促进骨折愈合。创伤后骨髓炎患者清创后均会出现不同程度的骨缺损，植骨时尽量使用松质骨，松质骨内网状间隙有利于新生血管生长、提高抗感染能力，充分填实骨缺损区的空隙。植骨量应略大于骨缺损的体积，因植骨后表层松质骨脱水部分坏死使有效植骨量减少。本组典型病例中胫骨多段骨折感染后植骨处骨折愈合明显快于未植骨处，充分说明开放植骨能有效促进骨折愈合。     综上所诉VSD结合Papineau技术能有效解决创伤后慢性骨髓炎治疗中的感染控制、皮肤软组织覆盖以及骨折愈合三大难点，符合慢性骨髓炎治疗原则、操作相对简单且治疗费用较低，是治疗创伤后慢性骨髓炎的有效方法，特别是局部软组织条件不适宜行皮瓣转移的患者。 参考文献 1 赵勇，周大鹏，田竞，等. 抗生素骨水泥珠链联合负压封闭引流技术治疗慢性骨髓炎伴软组织缺损[J]. 中华创伤骨科杂志，2012，14（02）:178-180. 2  刘杰，王栓科，郭士方，等. 腓肠神经营养血管肌皮瓣加置管冲洗治疗外踝创伤性骨髓炎[J]. 中华显微外科杂志，2010,33（04）：281-283. 3  樊建新，许景红，王东学，等. 吻合血管蒂游离腓骨肌皮瓣移植并植骨治疗胫骨骨髓炎骨缺损[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2013,28（12）：1218-1219. 4  赵胜春，赵品益，陈红卫，等. 载药磷酸钙人工骨填充联合肌皮瓣移植治疗慢性骨髓炎[J]. 浙江创伤外科，2010,15（5）：555-667. 5  任义军，严立，胡锐，等. 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