人工流产手术知情同意书

医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。 医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的 风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告 诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问可与我的医 生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险： 1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫 及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血； 9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。 4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病 或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情 加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解我应提供真实有效的病史，否则可能影响手术效果。 根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 , 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并 发症和风险、可能存在的其它治疗并且解答了我关于此次手术的相关 问题。 , 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 , 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 , 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检 查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和 风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 医生已告 知我需进 行人工流 产负压吸 引手术。 医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风 险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨 论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险： 1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫 及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血； 9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。 4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病 或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情 加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。 根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者签名 , 我的医生已经告知我将要进行的手术方签名日期 年 月 日 式、此次手术及术后可能发生的并发症和 风险、可能存在的其它治疗方法并且解答 如果患者无法签署知情同意书，了我关于此次手术的相关问题。 请其授权的亲属在此签名： , 我同意在手术中医生可以根据我的病情 对预定的手术方式做出调整。 , 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 患者授权亲属签名 , 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 与患者关系 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本 进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗 签名日期 年 月 日 废物处理等。 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术医生签名 及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其 它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相 关问题。 签名日期 年 月 日 北三妇科 réngōngliúchǎnshǒushùzhīqíngtóngyìshū 医生已告 知我需进 行人工流 产负压吸 引手术。 医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些 不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况 有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果 我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状 到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险： 1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝 血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸； 7)吸空；8)宫腔积血； 9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。 4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉 血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中 或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。 北三妇科 根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险， 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者签名 , 我的医生已经告知我将要进行的签名日期 年 月 日 手术方式、此次手术及术后可能发 生的并发症和风险、可能存在的其 如果患者无法签署知情同意它治疗方法并且解答了我关于此 书，请其授权的亲属在此签次手术的相关问题。 名： , 我同意在手术中医生可以根据我 的病情对预定的手术方式做出调 整。 患者授权亲属签名 , 我理解我的手术需要多位医生共 与患者关系 同进行。 , 我并未得到手术百分之百成功的签名日期 年 月 日 许诺。 我授权医师对手术切除的病变器 官、组织或标本进行处置，包括病理学检 查、细胞学检查和医疗废物处理等。 医生签名 我已经告知患者将要进行的手术方式、此 次手术及术后可能发生的并发症和风险、签名日期 年 月 日 可能存在的其它治疗方法并且解答了患 者关于此次手术的相关问题。