资料医院创二甲临床科室共性部分实施细则

资料医院创二甲临床科室共性部分实施细则 ***医院二甲创建临床科室部分 (2012年版) 评审 评审要点 评审方法 【C】 4.随机查看1个月重症监护室病人登记.手术1.1.1.1 4.重症监护室护士与患者之比达到 2.5,3:1，手术室护士与手术台之比?3:1。 台位及护士排班表。 【C】 4.统计重症医学床位数占医院总床位比例。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可5.查看医学影像科室排班表及诊查病人登记占医院总床位的 2%。 表等: 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【B】 符合“C”，并 符合“C”，并 1.1.2.1 1.重症医学床位占医院总床位的,3%。 查阅有关指标。实地查看CT，B超治疗排班表. 2.且符合重症评估标准的患者?30%。 及有关工作 3.医学影像(含 CT.超声)可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【A】 符合“B”，并 符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的?5%。 查阅相关指标 2.且符合重症评估标准的患者?40%。 【C】 1.医院临床路径实施。 1.根据《临床路径管理指导原则(试行)》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定2.医院单病种质量管理实施方案。 本院临床路径实施方案。 4.医疗质量管理方案。 2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 以上医务科挂网提供。 3.医院有诊疗指南、操作以及相关质量管理方案。 【A】符合“B”，并 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率.入组后 完成率符合要求。 术期预防感染六个病种相关科室有规范管理的资2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，料，并提交医务科。 有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。 2.现场查看各科门诊等候时间，无排长队现象， 4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。 无空诊。 1.2.4.1 2.查病历 1.6.3.1学科专业设【C】 检查方法:保证会诊下医嘱时间到会诊签名时间、执行医嘱置与诊疗技术能力在4.有病历可证实，需急诊会诊患者 75%以上可在 30 分钟内获得时间不超过30分钟 本县域内同级医院中(内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业 具有优势明显。 组)专科会诊(抽查住院病历证实，下同)。 【A】 2.数据指标显示在严重外伤(颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其2、查病历 1.6.4.1 它威胁生命需 要紧急手术抢救)、急性心肌梗死(仅 STEMI).证实在疑难重症.急救二方面能力提升的资料。 急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，2.现场查看受援计划实施后年度疾病分类统计报表 其能力在本区域具有明显优势。 一、预约诊疗服务 评审标准 评审要点 评审方法 2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 【C】 2.1.1.1 检查方法: 3.出院复诊患者实行中长期预约。 1 科室有出院患者复诊、预约管理相关制度(由医务科提供) 【A】符合“B”，并 2 科室有出院病人复诊、预约登记本。 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。 二、门诊流程管理 2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。 【B】符合“C”，并 2.2.2.1 1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊现场了解医师、门诊工作人员和患者。 疗环节。 四、住院、转诊、转科服务流程管理 评审方法 评审标准 评审要点 2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 2.4.1.1 【C】 检查方法: 完善患者入院、出1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。 1 各科以上制度和流程装订入科室文件夹(由医务科挂网提供) 院、转科服务管理工2.有部门间协调机制，并有专人负责。 2 各科有为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措作制度和标准，改进3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。 施，入科室文件夹并上墙。 服务流程，方便患4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患3 科室没有空床或医疗设施有限时有处理制度与流程，入科室文者。 者原因和处理方案。 件夹。有专门登记本记录体现每次出现时已告知患者原因和处理 5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接，并有记录 方案。 4 对照科室出入院记录本查看转科病人交接记录本。 2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 【C】 1. 科室有为急诊患者入院制度与流程(医务科挂网提供) 2.4.2.1 1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。 2. 查阅相关的资料能反映确实做到。 2.危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 3.相关人员均知晓，并能履职。 【B】符合“C”，并 2.4.2.2 方法:1 科室有以上内容的便民措施，入科室文件夹。并上墙。 有为特殊患者(如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等)入院、 出院提供多种服务的便民措施。 2.4.3 在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。 【C】 2.4.3.1 1 科室有双向转诊制度与流程，入科室文件夹。(医务科挂网提 1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。 供) 2 抽查科室人员了解程度 2.相关人员知晓其制度与流程。 3 科室有转入、转出患者登记本。体现近三年呈上升势态。 2.4.4加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 【C】 2.4.4.1 检查方法:1 科室有病情和病历资料交接制度(医务科挂网)，1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关 入科室文件夹。 准备，选择适宜时机。 2 科室病历体现病情和病历资料交接制度 2.经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转 诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。 3 查看知情同意书 3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。 4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 2.4.5加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 【C】 2.4.5.1 检查方法:1 科室有患者健康教育相关制度和出院患者随访、预1.有出院患者健康教育相关制度并落实。 加强出院患者健康约管理相关制度(由医务科挂网)，入文件夹。 2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健教育和随访预约管2 科室有出院病人随访、预约登记本。 康教育处方，对出院病人随访(电话或信函)要有数量要求，并进 行详细登记。 理，提高患者健康知3 科室有健康教育处方备查。(各科自己准备各专业健康教育内识水平和出院后医容后，联系预防保健科邱红统一制作，领取。各专业至少1-2个典疗、护理及康复措施型病种) 【B】符合“C”，并 【B】符合“C”，并 的知晓度。 1.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。 1. 随机电话了解患者或近亲属对相关知识、措施的知晓情况。 2.开展多种形式的随访，不断提高随访率。 2. 查随访登记，随访率不低于 %。 六、患者的合法权益 评审标准 评审要点 评审方法 2.6.1医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。 2.6.1.1 【C】 1.科室有保障患者合法权益的相关制度。,医务科挂网, 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2、抽查2个科室病历查阅对患者病情、诊断、医疗措施和医疗风 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医险告知是否全面。能否提供不同的诊疗方案。 疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3、抽查10位医护人员是否熟知尊重患者的合法权益相关内容。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 2.6.2主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。 2.6.2.1 【C】 【C】 1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实1、抽查病历并询问患者及其近亲属。 施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医2、抽查10名医护人员询问在诊疗活动中应当向患者说明病情和医 疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说疗措施的相关规定。 明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书 面同意。 2.相关人员熟悉并遵循上述要求。 2.6.4保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 2.6.4.1 【C】 【C】 保护患者的隐私1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 1、科室有保护患者隐私权的相关制度和具体措施和尊重民族习惯权，尊重民族习惯2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 和宗教信仰的相关制度和具体措施。并入科室台帐。(医务科提供) 和宗教信仰。 3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗3、抽查10位医护人员是否熟悉相关制度及了解不同民族、种族、 教患者的不同习惯。 国籍以及不同宗教患者的不同习惯。 4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向4、除法律规定外，没有发生未经本人同意向他人泄露患者隐私情 他人泄露患者情况。 况。 2.6.5 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循 2.6.5.1 【C】 查看相关告知、知情同意执行情况 2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。 3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)或输血、 使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 评审标准 评审要点 评审方法 3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对患者实施正确的操作。 【C】 1.抽两个科查“查对制度”和患者身份确认的制1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发度、方法和核对程序，同时对患者或其近亲属、放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。授权委托人核实落实情况。 核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 2.科室有查对制度、方法和流程(医务科提供)。3.1.2.1 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年入科室手册。并具体落实执行。 在诊疗活动中，严格执行 龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。 3.选择5-10科室各科抽查两名医生、护士具体“查对制度”，至少同时 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 落实情况。 使用姓名、年龄两项等项 【B】符合“C”，并 目核对患者身份，确保对 1..有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持1.各级医、护包括实习生都准确熟练掌握并严格正确的患者实施正确的操 续地履行查对制度，识别“患者身份”。 执行。 作。(?重点) 2.各科室严格执行查对制度。 【A】符合“B”，并 各科室对本科执行查对制度有监管。有改进措1.各科室对本科执行查对制度有监管。 施。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。。 3.1.3完善关键流程(急诊、病房、手术室、，C,、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 1. 查有无科室之间转接时患者身份识别与交接【C】 制度和流程(医务科挂网提供)。抽查上述重点1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、科室的制度和转接记录。 3.1.3.1 ，C,、产房、新生儿室之间的转接。 2. 查有无重点患者的身份识别和交接流程的制完善关键流程(急诊、病2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、，C,、急诊、无名、儿童、意度。(医务科挂网提供) 房、手术室、，C,、产房、识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制抽查上述重点科室对重点患者的身份识别和交新生儿室之间流程)的患度规定。 接流程落实执行情况。 者识别措施，健全转科交3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 3. 查急诊、病房等无法进行身份确认的‘无名接登记制度。 4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓患者’有无具体身份标识的方法和核对流程。 名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 4. 查新生儿病房、ICU等执行情况,并向患者家 属或陪同人员实地了解。 【B】符合“C”，并 1. 科室有患者转接时的身份识别与交接登记制 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地度(医务科挂网提供) 履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。 2、查各科室转科交接登记材料。 2.各科室对本科制度的执行力有监管。 3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是，C,、新生儿科(室)，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等;对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)。 【C】 1.查医院有无制度规定。(医务科挂网提供) 1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 2.检查上述科室使用“腕带”识别患者身份落实2.至少在重症医学病房(，C,、CC,、,，C,、,，C,等)、新生儿科情况。 3.1.4.1 (室)、手术室使用“腕带”识别患者身份。 使用“腕带”作为识别患 【B】符合“C”，并 者身份的标识，重点是重1.检查急诊抢救室、留观室和内外科各两病区使1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语用“腕带”识别患者身份落实情况。 症监护病房、新生儿科言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 (室)，手术室、急诊室 等部门，以及意识不清、【A】符合“B”，并 1.科室对使用“腕带”的督查反馈有分析及改进语言交流障碍的患者等。 1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 措施，每季度一次。并能具体实施体现持续改进 2.若是具备条件的医院，在重点(重症监护病房、新生儿科(室)，手术的成效。 室、急诊室、产房等部门)部门、重点(意识不清、语言交流障碍等)患 者可使用条码管理 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 评审标准 评审要点 评审方法 3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 【C】 1.查病区有、无制度与规范(医务科提供)。 1.有开具医嘱相关制度与规范。 3.2.1.1 2.查有、无流程(医务科提供)。 2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。 按规定开具完整的医嘱或 处方。 【A】符合“B”，并 查当日住院、门诊病历各20份，处方100份 医嘱、处方合格率?95%。 评价合格率。 3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱;护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。 【C】 1.查内外科各两个病区有、无‘口头医嘱’制 1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。 度与流程。(医务科提供) 2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 2.抽查医生、护士各两名对制度与流程的知晓度。 3.下达口头医嘱应及时补记。 3.抽查10份病历。 3.2.2.1 【B】符合“C”，并 有紧急情况下下达口头医1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行查科室监管和评价资料。 嘱的相关制度与流程。 “只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 【C】 1.查病区有、无制度与流裎。(医务科提供) 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查(验)结果等报告的范围。 2.现场查资料(科室有记录本)的完整、规范、 2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)记录信息的准确和报告、处置、追踪的程序正 结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记确，接收报告者、处置者的复核、签名及时间 录。 正确。 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 3.有处置记录和反馈。(记录本上有体现) 3.2.3.1 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 4.抽医、护各两名对制度与流程的知晓度。 有危急值报告制度与处置 【B】符合“C”，并 流程。 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查(验)科室能通过网络及时向临床 科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【A】符合“B”，并 科室对督查反馈有分析及改进措施，体现持续 有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 改进并取得成效。(一季度一次) 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 评审标准 评审要点 评审方法 3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 3.3.1.1 【C】 1. 抽查外科2—4个科室围手术期管理制度。(医有手术患者术前准1.有手术患者术前准备的相关管理制度。 务科提供) 备的相关管理制度。 2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方2. 查当曰和次曰手术病历每科各2份核查程序 可下达手术医嘱。 是否正确。 【A】符合“B”，并 有持续改进成效，执行率100%。 术前准备制度落实，执行率100%。 3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。 1.抽查外科2—4个科室有无制度与流程。 【C】 2.查当曰和次曰手术患者每科各2人，对双侧、1.有手术部位识别标示相关制度与流程。 多重结构、多平面部位手术时手术侧有无规范统2.对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手一的标记。 术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 3.3.2.1 3.有无标记方法、颜色，标记实施者及患者参与3.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 的规定。 有手术部位识别标4.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 4.患者送达手术室前，是否已标记手术部位。 示相关制度与流程。 【A】符合“B”，并 有持续改进成效，执行率100%。 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。 3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 1. 抽查外科科室有无制度与流程。(医务科提供) 3.3.3.1 2.实施“三步安全核查”，并正确记录。 2. 在手术室抽查当日手术病人每科1—2人，核第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、有手术安全核查与查“三步安全核查”，实施情况。 年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮手术风险评估制度3. 接上步骤查:切皮前手术医师、麻醉师、巡回肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、护士是否再次核对患者身份、手术部位、手术名与流程。(?重点) 术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 称、麻醉分级等内容，并核查三方记录和签名。 第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、 4.查手术安全核查表。 手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理 人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际 手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整 性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度 规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并 正确记录。 4.手术安全核查项目填写完整。 【A】符合“B”，并 抽查当日手术室手术中10份病历评价。 手术核查、手术风险评估执行率100%。 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准 评审要点 评审方法 3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效.便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 【C】 1.查看医院手卫生管理制度。(感染科挂网) 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2.现场查看3-6个重点部门手卫生设施(非接触 2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 式水龙头、干手设施等)和速干手消毒剂配备及3.4.1.1 正确使用情况。 按照手卫生规范， 正确配置有效.便【B】符合“C”，并 查看感染管理、护理、医务部门对临床科室手卫捷的手卫生设备和职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措生设备和手卫生依从性进行督导.检查记录，并有设施，为执行手卫施。 总结.反馈和改进措施。(至少每季度一次) 生提供必需的保障1.暗访5个重点部门、2个病区以及口腔科.感染与有效的监管措病门诊，每个部门抽查2名医护人员，查看医务施。 【A】符合“B”，并手卫生依从性?95%。 人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计 算手卫生依从性。 2.抽查ICU.新生儿等手消毒剂全年领用数量，计 算每床日消耗量。 3.4.2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁.手消毒.外科洗手操作规程等)。 3.抽查10名手术室等重点部门医护人员，计算外3.4.2.1 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 科洗手正确率是否达到100%。 2.抽查10名医护人员六步洗手法，计算洗手正确2.洗手正确率?90% 率是否?90%。 【A】符合“B”，并 抽查10名医护人员六步洗手法，计算洗手正确率 1 不断提高洗手正确率，洗手正确率?95%。 是否?95%。 五、特殊药物的管理，提高用药安全 评审标准 评审要点 评审方法 3(5(2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 3(5(2(1 【,】 【,】 处方或用药医1(所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签1(查看相关制度，现场抽查2名医务人员是否按嘱在转抄和执字。 规定执行。 行时有严格的2(有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药2(查看相关制度，现场抽查药学、护理人员各2核对程序，并由学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。 名是否按规定执行。 转抄和执行者3(开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应3(现场查看2份相关运行病历和5张相关门急诊签名确认。 用。 处方是否符合规定，并现场抽查2名护士对药物 4(有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 配伍禁忌表掌握情况。。 5(正确执行核对程序?90%。 4(查看相关操作规范及应急预案。(护理部提供) 5(现场抽查5名医务人员，考查其执行核对程序 是否符合规定。 【,】符合“,”，并 【,】符合“,”，并 1(建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 1(查看相关制度与记录。(药材科挂网) 2(临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反2(现场询问相关科室医护人员、患者，并查看相 应的咨询服务 关记录。 【,】符合“,”，并 【,】符合“,”，并 正确执行核对程序? 95%。 现场抽查5名医务人员，考查其执行核对程序是 否符合规定。 六、临床“危急值”报告制度 评审标准 评审要点 评审方法 3.6.1有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。 【C】1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。 1.抽查4个医技科室有无制度与流程。 3.6.1.1 2.医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度2.有无“危急值”项目表。 监测等)有“危急值”项目表。 3.查每科室2人对无制度与流程的知晓度。 3. 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 3.6.2建立“危急值”评价制度 1.查每科室2人对本部门“危急值”项目及内容 是否能 够有效识别和确认。 【C】 2.查病区有、无制度与流裎。(医务科挂网提供) 3.6.2.1 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急3.现场查资料(科室有记录本)的完整、规范、严格执行“危急值”。 记录信息的准确和报告、处置、追踪的程序正确，值”报告制度与2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告接收报告者、处置者的复核、签名及时间正确。 流程。(?重点) 者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 4.有处置记录和反馈。(记录本上有体现) 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 5.科室对督查反馈有分析及改进措施，体现持续 改进并取得成效。(一季度一次) 九、妥善处理医疗安全(不良)事件 评审标准 评审要点 评审方法 3.9.1有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。 【C】 1. 查病区有无制度与流裎。(医务科提供，各科网报) 1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程，多种途径便于医4. 统计4个病区床位数和年报告例数。 务人员报告。3.每百张床位年报告?10件。 3.9.1.1 有主动报告医疗安【B】 1. 查医疗管理部门和科室资料，同时要有分析、处理和整改措全(不良)事件的制3.每百张床位年报告?15件。 施。 度与工作流程。(?4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。 2. 抽查职能科室4人了解知晓度。 重点) 【A】符合“B”，并 1.现场调网络资料。 1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。 2.统计4个病区床位数和年报告例数。 2.每百张床位年报告?20件。 十、患者参与医疗安全 评审标准 评审要点 评审方法 3.10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其家属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 【C】 3.10.1.1 1.查医院相关规定。(医务科提供) 1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。 针对患者疾病诊2.查内外科各2个病区的健康教育、供患者选择的诊疗方案2.针对患者病情，向患者及其家属、授权委托人提供相应的健康教育，疗，为患者及其家的相关材料。 提出供选择的诊疗方案。 属、授权委托人提3.病区有无鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料。 3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有供相关的健康知识 关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 教育，协助患者对 诊疗方案做出正确【B】符合“C”，并 抽查内外科各2个病区各2个患者或亲属了解请况。 理解与选择。 患者及其家属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。 3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 【C】 1. 医院有无规定和临床科室落实情况。 3.10.2.1 1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等查各种知情同意实施与流程的执行情况，尤其药物治疗或输主动邀请患者参与有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。 液前。 医疗安全活动。 2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。 2.随机抽查门诊和住院患者各5人了解落实请况。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 评审标准 评审要点 评审办法 【C】 科室质控小组由科主任、护士长、质控医师、1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 感染监控医师和监控护士组成，科主任为组长，2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。 结合科室实际制订管理制度和工作计划并落实3.有科室质量与安全工作制度并落实。 4.1.1.2 到位，检查相关工作记录和文字材料。 4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。 科主任是科室质量检查相关记录，要求科室质控小组每个月对本与安全管理第一责【B】符合“C”，并 科室进行不少于一次的质量与安全检查，召开任人，负责组织落实1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。 会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见质量与安全管理及2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 并在全科进行通报。 持续改进相关任务。 【A】符合“B”，并 比较评审期内该科室质量与安全管理指标有无1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 改进和提高 2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。 二、医疗质量管理与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 4.2.1.2 【C】 1、检查相关资料，医疗质量关键环节(如危急重患者管理、围有医疗质量关键环1.有医疗质量关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)管理标准与措节、重点部门管理标血与药物管理、有创诊疗操作等)管理标准与措施。 施符合诊疗规范与管理要求;(医务科提供) 准与措施。 2.有重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管2、检查相关资料，重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、 室、重症病房、产房、新生儿病房等)的管理标准与措施。 内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等)的管理标 3.有主管职能部门监管。 准与措施符合相关要求;(相关部门自行准备，提交医务科审核 备案) 1、随机抽查相关部门工作人员对本岗位相关质量管理标准及措【B】符合“C”，并 施的知晓率; 1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。 2、按照管理标准和措施，检查落实情况; 2.主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有3、检查相关文字材料，考查主管部门对各项管理标准与措施进定期检查、分析、反馈，有改进措施。 行检查、分析、反馈，并提出改进措施等情况。 4.2.2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 1、通过检查病案、现场询问和阅读文字材料等，逐项检查14项【C】 核心制度的落实情况。(医务科挂网提供) 1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 2、查看科室培训资料，并现场询问4个科室的10名临床医护人4.2.2.2 2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。 员对核心制度的知晓率; 执行医疗质量管理 【B】符合“C”，并 查看科室定期(每季度不少于一次)对制度的执行情况的督导检制度，重点是核心制 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。 查记录并提出整改措施。 度。 【A】符合“B”，并 数据与结果提示各项整改措施落实到位，效果明显。 用监管结果或数据来表达改进的成效。 【C】 1、制订切合本院工作实际的各专业临床技术操作规范和临床诊1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 4.2.2.3 疗指南;(各科室安排人员到医务科复印，建立台账)。 2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位有临床技术操作规2、检查院科两级相关培训资料。科室有培训记录。 相关规范和指南开展医疗工作。 范和临床诊疗指南。 【B】符合“C”，并 检查院科两级对各种规范、指南执行情况的督导检查记录与整改 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。 措施。科室有整改措施。 4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 【C】 1、检查医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、4.2.4.1 1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理处理和监控等内容;(医务科提供) 有医疗风险管理方和监控等内容。 2、检查针对主要风险制定的管理制度、流程、预案或规范以及案。 2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，落实的原始记录;(医务科挂网提供制度流程、预案或规范，科 防范不良事件的发生。 室负责落实和建立台账) 3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全(不良)事件与隐患3、检查医疗不良事件主动报告制度以及报告记录; 缺陷的制度和工作流程。(详见3.9.2.1标准条款要求) 4、检查医疗风险预警制度以及预警通告记录。 4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。 【B】符合“C”，并 检查对医疗风险防范流程执行情况的检查、反馈记录以及改进措对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。 施。 【C】 4.2.4.2 1、查看切合本院实际的患者安全目标;(医务科提供) 1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的落实患者安全目标。 基本任务。 【A】符合“B”，并 1、现场检查临床科室患者安全目标在日常诊疗工作中的落实情1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。 况。 2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安2、现场考核职工的安全服务意识、安全警示标示和安全服务设全文化。 施。 【C】 4.2.4.3 检查科室的防范医疗风险相关教育与培训资料，包括培训计划，1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案开展防范医疗风险培训时间、培训内容、签到等，培训内容包括针对医疗风险防范例的分析。 确保患者安全的相的工作制度、流程、规范、预案以及患者安全典型案例的分析。2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内关知识、技能的教育医院对共性问题进行教育和培训，科室根据本部门特点进行教育容。对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。 与培训。 和培训。 3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培 训的计划并实施。 4.2.5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量 改进活动，并做好质量改进效果评价。 【C】 检查科室质量管理小组人员接受质量管理培训的记录，并现场询各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理培训与教育。 问相关质量管理技能掌握情况。 4.2.5.2 【B】符合“C”，并 各科室质量与安全 有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室有案例说明开展质量管理与改进活动 管理小组成员，具有 科室大于40%。 相关质量管理技能， 开展质量管理工作。 【A】符合“B” 临床、医技科室有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临改进活动的 床、医技科室大于60%。 4.2.6定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。 【A】符合“B”，并 4.2.6.1 培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理现场考核临床科室主任等管理人员运用,,C,方法持续改进质有全员质量与安全人员能运用,,C,方法持续改进质量管理工作，员工能够主动量管理工作，抽查临床科室8名医护人员对医院质量管理的了解。 教育和培训。 参与。 三、医疗技术管理 评审标准 评审要点 评审方法 4.3.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技 术应用安全、有效。 【C】 1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，4.3.1.1 与功能任务相适应。 依据法律法规开展2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。 医疗技术服务，与3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。 功能任务相适应。 【B】符合“C”，并 1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。 1. 查科室医护了解知晓度。 2.职能部门履行监管职责。 4.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评 价，及时发现并降低医疗技术风险。 4.3.3.1 【C】 有医疗技术风险预1.有医疗技术风险处置与损害处置预案。 查医院文件。医务科提供挂网 警机制和医疗技术2.有可能影响到医疗质量和安全的条件(如技术力量、设备和设。 损害处置预案，并施)变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。 组织实施。 【B】符合“C”，并 1. 抽查管理部冂和内外科各2名医护了解知晓度。 1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。 【A】符合“B”，并 1. 查医院文件及实施记录。医务科提供挂网 有医疗技术风险预警机制。 【C】 1.查准入管理制度、管理程序(申报审核、立项、论证、审批、4.3.3.2 1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管项目过程管理、经费管理等)。医务科提供挂网 有新技术准入与风理程序。 2.新技术申报书中必须有安全性论证包括对患者、医务人员、环险管理。 2.诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。 境的影响，并有完整风险处置预案。 4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。 【C】 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生1.查管理制度与审批程序。医务科提供挂网 4.3.5.1 技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.查资料。 实行高风险技术操 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 作的卫生技术人员 授权制度。(?重 【B】符合“C”，并 点) 2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 2.查工作人员知晓度。 3、抽查中无一例违反相关规定的行为。 3、抽查中无一例违反相关规定的行为。 【C】 1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。 1.查医院文件及相关资料。 4.3.5.2 2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 建立相应的资格许3.查科室具体资料。 3.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经可授权程序及考评 过职能部门审核批准。 标准，对资格许可4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。 授权实施动态管【B】符合“C”，并 理。 1.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授权名单符合率 查2-3个科室授权管理完整资料。 ?95%。 2.随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。 【A】符合“B”，并 抽查2-3个科室(手术、麻醉、介入、腔镜)各5份高风险手术或有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安全再技术操作，核查人员资质。 评价、再授权的工作制度已经得到履行。 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 4.4.1按照卫生部《外科 10 个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的 重要内容之一，有开展工作所必须要的组织体系与明确现职，建立部门协调工作机制。 【C】 2.按照卫生部《外科 10 个病种县医院版临床路径》要求，有临床路2、相关制度与程序医务科提供挂网 4.4.1.1 径实施的 相关制度与程序明示。 3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质 量管理的 重要内容。 4.4.2 根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单 病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实 施教育培训。 【C】1.至少按照卫生部《外科 10 个病种县医院版临床路径》要求， 作为参照路径， 各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实 行不少于 5 个病种的临床 路径管理。 (1)第一诊断为腹股沟疝(ICD-10:K40.2,K40.9) 4.4.2.1 1、检查临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录、临床行择期手术治疗(ICD-9-CM-3:53.0-53.1)。 遵照循证医学路径文本和单病种质量管理标准;医务科提供挂网 (2)第一诊断为急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性)原则，结合本院检查病历，是否签署知情同意书; (ICD-10: K35.902/K35.101/K35.003) 实际，制定本院检查相应的培训与考核资料; 行阑尾切除术。 执行文件，实施检查临床科室医护人员对本岗位相关临床路径工作流程的知晓(3)第一诊断为下肢静脉曲张(ICD-10:I83) 教育培训。 率。 行手术治疗(ICD-9-CM-3:38.59)。 (4)第一诊断为胆总管结石(ICD-10:K80.5) 行胆总管切开取石术+T 管引流术。 (5)第一诊断为良性前列腺增生(ICD-10:N40) 行经尿道前列腺电切术(TURP)术(ICD-9-CM-3:60.2901)。 (6)第一诊断为肾结石(ICD-10:N20.0,N13.201) 行经皮肾镜碎石术(PCNL)(ICD-9-CM-3:55.0402) (7)第一诊断为股骨干骨折(ICD-10:S72.30) 行股骨干骨折内固定术(ICD-9-CM-3:79.35)。 ( 8 ) 第 一 诊 断 为 腰 椎 间 盘 突 出 症 ( ICD-10 : M51.0 ? G99.2*/M51.1 ? G55.1*/M51.2) 行椎间盘切除术(ICD-9-CM-3:80.51)。 (9)第一诊断为凹陷性颅骨骨折(ICD-10:S02.902) 行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。 (10)第一诊断为高血压脑出血(ICD-10:I61.902) 行开颅血肿清除术(ICD-9-CM-3:01.24)。 2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核， 包括患者的知情同意。 4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程 【B】符合“C”，并 按照卫生部《外科 10 个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，1、纳入临床路径管理的病种至少有4个以上为住院病人前10位各医 病种并覆盖内外妇儿等主干科室; 院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于 7 个病种的2、检查病历和管理日志，能严格执行路径管理要求; 临床路径 管理。 【A】符合“B”，并 检查相关记录，各级管理组织是否根据实施效果评价，及时调整 单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。 病种、修订文本、优化路径。 4.4.4 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、 药品费用、出院 30 天内再住院率、非预期再手术率、并发症 与合并症、死亡率等质量与安 全指标进行统计分析。 【C】1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的 相关规定与程 序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。 4.4.4.1 2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30 日内再开展临床路径的科室，必须将品平均住院日、诊疗效果、30日对执行“临床路 住院率、 再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标控制在要求范围 径”的病例，将 序。 平均住院日、诊 疗效果、30日内【B】符合“C”，并 查看科室每季度的临床路径统计、分析资料。 再住院率、再手每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。 术率、并发症与1、随机抽查评审期内各干病种各30份归档病案进行统计;各科合并症等指标【A】符合“B”，并对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低至少每月2份。 列入监测范围。 于 80%，入组完成率不低于70%。 2、检查评审期内各评价指标并进行对比是否体现持续改进有成 效。 4.4.5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。 4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。 【C】专人负责上报单病种质量信息。 检查科室单病种质量信息上报表的签名。 【B】符合“C”，并 4.4.6.2 1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。 2、检查科室单病种质量信息上报表的签名有无临床副主任医师专人负责上报 2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。 或专职质量控制人员。 单病种质量信 息。 【A】符合“B”，并 抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时。 报” 现象。 五、住院诊疗管理与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 4.5.1由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。 【C】1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括:1、查看患者病情评估管理制度、操作规范与程序(医务科挂网) 患者病情评估的 重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时等内容是否符合上述要求;要求首次病程记录和上级医师第一次 限要求、记录文件格式等。 查房应对患者病情进行评估; 2.实施评估的医务人员具备法定资质。 2、查看病历，首次病程记录和上级医师第一次查房记录的签名4.5.1.1 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 者是否具备法定资质; 由具有法定资质的 医务人员为患者提【B】符合“C”，并 1、检查内外妇儿科各5份病历，诊疗方案是否与患者病情评估供病情评估/诊断。 1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。 的结果相一致; 【A】符合“B”，并 检查病历，患者病情评估质量逐步提高。 持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。 4.5.2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为;用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量;对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。 【C】 1、查看各专业疾病诊疗规范、临床诊疗指南、药物临床应用指1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，南等;各科自行准备，部分可到医务科复印 用于指导医 师的诊疗活动。 2、检查10份相应病历，临床检查、诊断、治疗、使用药物和4.5.2.1 2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械植(介)入类医疗器械等行为符合规范要求。 按照医院现行临床的行为。 3、检查科室培训资料。 诊疗指南、疾病诊疗3.对医务人员进行相关培训与教育。 规范、药物临床应用【B】 指南、临床路径，规符合“C”，并 范诊疗行为。 职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的 “住院重点疾 病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。 【A】符合“B”，并 1、比较年度重点病种质量控制指标，能体现持续改进。 1.重点病种质量控制有效。 2、评价上述病案，能体现诊疗行为进一步规范，医疗质量持续 2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。 改进。 4.5.2.2 【C】1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、检查上述20份归档病历: 根据病情，选择适宜电生理、病理 等各种检查项目的适应证。 1.能严格遵循各种检查项目的适应症。 的临床检查。 2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 2.进行有创检查前，征得患者同意并签字认可。 3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。 检查、诊断 阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录4、对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记 中。 录在病程记录中。 【B】符合“C”，并 检查CT、MRI、DR、DSA等科室阳性率的分析评价意见。 有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。 【A】符合“B”，并 大型检查阳性率逐年增高。 临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。 【C】1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 1、查看规范使用与管理抗菌药物的相关制度;医务科挂网 2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。 2、检查上述20份归档病历，抗菌药物使用符合《抗菌药物临3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级 床应用指导原则》和分级分线管理等规范。 管理的处方权。 4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调 4.5.2.3 整抗菌药物使用。 规范使用与管理抗 菌药物。 【B】符合“C”，并 落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。 【A】符合“B”， 并 1、统计和计算抗菌药物使用率和使用强度，控制在规定范围内; 1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规 定。 2.医院信息系统支持抗菌药物管理。 【C】 1、查看激素类药物与血液制剂的使用指南或规范;医务科挂网 1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。 2、检查病历，病程记录中有无评价用药情况的记录; 2.有评价用药情况的记录。 3、检查病历，是否按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。 4.5.2.5 3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。 遵守激素类药物与【B】符合“C”，并 血液制剂的使用指 有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。 南或规范。 1、所查病历能按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂; 【A】符合“B”，并 2、住院医师可使用一般激素和血液制剂，大剂量使用激素冲击1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。 治疗和使用大量或特殊血液制品(医院规定)需主治及以上医2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。 师审核签字。 4.5.3由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案的适宜性，并记入病历。 【C】 1、检查病历中三级医师查房制度落实情况; 1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。 2、现场检查临床科室实行高、中、初级职称组成的诊疗小组对2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 住院病人进行分组管理;科室有小组名单、活动记录。 3(诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治3、治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房，提出诊患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 疗意见;查看病历体现。 4.5.3.1 4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 4、科室岗位职责与制度上墙。 加强住院诊疗活动【B】符合“C”，并 质量管理。 1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者1、查看科室的定期工作安排; 的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 2、查看科室质控小组的监督管理记录。 2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”，并 所查科室的情况能体现持续改进诊疗工作，医疗质量与安全得持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。 到保障。 检查30份归档病历病历: 【C】1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治1.首次病程记录能根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，疗、护理计划等。 包括检查、治疗、护理计划等。 2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和2.病程录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，背景。 并分析调整原因和背景。 3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历4.5.3.2 3.病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高级职称医师负责评中体现。 每一位住院患者均价与核准签字，并在病历中体现。 4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 有适宜的诊疗计划，4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 由高级职称医师负【B】。符合“C”，并 责评价与核准。 1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中 1、有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实; 体现。 2、查看医院职能部门和科室质控小组的监督管理记录。 2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。 3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”，并 检查病历，上级医师对诊疗方案核准率100%。 监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率?95%。 4.5.4用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。 【C】 1、查看会诊制度(医务科挂网)，内容包括:会诊的必要性、会 1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括:会诊医师资质与责任、诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求; 会诊时限、 会诊记录书写要求，并落实。 2、查看病历，会诊制度的落实情况; 2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。 3、查看重症与疑难患者实施多学科联合会诊记录。 4.5.4.1 【B】符合“C”，并 有院内会诊管理制1.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。 医师外出会诊管理的制度与流程，医务科挂网 度与流程。 2.有医师外出会诊管理的制度与流程。 【A】符合“B”，并 1.主管职能部门履行监管职责。 通过病历能反映会诊质量持续改进。 2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题 与缺陷进行 反馈，并提出整改建议。 4.5.5为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。 【C】1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。 1、查看相关制度和要求;医务科挂网 2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指2、现场模拟出院患者，了解经治医师和责任护士出院指导情况; 导、康复训 练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。 3、查看出院后随访和指导流程以及随访资料; 3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。 4、查出院记录，出院医嘱中建议社区医师进一步治疗方案的合4.5.5.1 4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。 理性。 医院对患者的出院【B】符合“C”，并 指导与随访有明确1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。 1、查看随访工作记录; 的制度与要求。 2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进 措施。 【A】符合“B”，并 1、检查相关追踪资料。 1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。 2、随机抽查10名出院患者姓名，察看第一次随访者的相关资料。 2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。 4.5.5.2 【C】 出院患者有出院小患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任查看归档病历，评价出院小结记录质量。 结，主要内容记录完医师签名。 整，与住院病历记录【B】符合“C”，并 1、现场询问当天拟出院患者，了解经治医师告知和咨询情况; 内容保持一致。 1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。 2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。 【A】符合“B”，并 检查50份归档病历，出院小结100%规范。 持续改进有成效，出院小结?95%符合规范。 4.5.6科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案执行的 因素,对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 【C】 1、查看科室质控小组名单; 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负4.5.6.1 2、查看科室质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记责本科室医 疗质量和安全管理。 由科主任、护士长与录。 2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 具备资质的人员组3、查看科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、成质量与安全管理程、诊疗规范;挂网、上墙、自行准备、复印相结合 诊疗规范。 小组，负责本科室医 4.进行质量与安全管理培训与教育。 疗质量和安全管理。 【B】。符合“C”，并 1、查看科室质量与安全管理小组定期自查、评估、分析、整改 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 资料。 2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【A】符合“B”，并 所查科室管理有序，资料完整，水平不断提高。 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 【C】1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括:住院重点疾病 的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等;4.5.6.2 患者安全类指标;单病种质量监测指标;合理用药监测指标;医院1、查看医院对科室制定的质量与安全指标是否包括上述内容;医院对科室有明确 的质量与安全指标，感染控制质量监测指标。 科室提交医务科，医务科挂网 医院与科室定期评2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能 力与质量水平。 价，有持续改进的效 果。 【B】符合“C”，并 检查科室根据医院相关指标制定的本科室质量与安全指标并定 根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指期分析、改进情况。 标并定期分析，对有针对性的改进措施。 【A】符合“B”，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 【C】 1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 1、病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定(医务科挂网) 2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知3、现场询问住院医师病历书写规范的相关内容; 晓率 100%。 3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。 4.5.6.3 5、检查科室病历质控人员定期开展质控活动的记录。 4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 根据《病历书写基本 5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 规范》，对住院病历 【B】符合“C”，并 质量实施监控与评 1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。 价。 2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。 【A】符合“B”，并 检查归档病历50份进行评分。 甲级病历率?90%，无丙级病历。 【C】 1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 1、提交医院对各临床科室出院患者平均住院日的明确量化要求;2.有缩短平均住院日的具体措施。 医务科挂网 4.5.6.4 (1)有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施3、将平均住院日纳入临床路径管理指标，进入临床路径管理的对各临床科室出院(如患者预 约检查、院内会诊、检查结果、手术前等)。 病种平均住院日符合医院指标要求。 患者平均住院日有(2)有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。 3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。 明确的要求。 【B】符合“C”，并 现场询问医师对缩短平均住院日要求的知晓率及措施落实情况。 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。 【A】符合“B”，并 医院和所查科室平均住院日达到控制目标。 平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。 4.5.6.5 【C】 1.提交医院对住院时间超过30天的患者进行管理与评价的明确对住院时间超过301.对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 管理规定;医务科挂网 天的患者进行管理2.科室将住院时间超过 30 天的患者，作大查房重点，有评价分析2、查看病历中的评价分析记录; 与评价。 记录。 3.有职能部门监管。 【B】符合“C”，并: 职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进 措施。 【A】符合“B”，并 整改措施得以落实。 根据对超过 30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。 4.5.8 应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)》要求，规范肿瘤诊疗活动 【C】1.执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试 行)”， (肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺1、提交常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)”，执行制度与流程。; 癌)有配套执行制度与流程。 已开展化疗的科室自行准备指南并提交电子版到医务科。 2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应2、规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，有对可能发生的不良4.5.8.1 有处置预案，药剂科门能提供必要的信息支持。 反应有处置预案， 执行卫生部“市、县3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，3、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，级医院常见肿瘤规应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 应由临床医师和临床药师通过病例讨论记录 范化诊疗指南(试4.药剂科门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的行)”。 使用说明文件 【B】符合“C”，并 有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”，并 1.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。 2.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师。 4.5.9为住院患者提供适合其治疗需要有膳食，开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导。 4.5.9.1 【C】 【C】 有“住院患者的各类1、有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。 查看相关规定与资料是否符合规定。医务科挂网 膳食的适应证和膳2.住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。 食应用原则”。 3.进行营养与健康宣传教育服务。 4.在出院时提供膳食营养指导。 六、手术治疗管理与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 【C】 1.查医院有无管理制度与程序。医务科挂网 1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 2.抽查4个手术科室分级授权管理档案。 (1)手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 3.同上。 4.6.1.1 (2)手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 4.抽查4个不同级别医师的知晓度。 有手术医师资格分级(3)手术医师知晓率100%。 授权管理制度与规范【B】符合“C”，并 抽查手术科室授权管理档案(结合晋升、医疗纠纷性文件。 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 等)。 【A】符合“B”，并 抽查4个科室3—4级手术病历各5份核查授权管理手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手档案。 术的案例。 1.查医院制度与程序，查主管部门和4个手术科室【C】 1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 材料。医务科挂网 2.手术医师知晓率100%。 4.6.1.2 2.查不同级别医师的知晓度。。 有定期手术医师能力【B】符合“C”，并 评价与再授权的机制。 查主管部门和手术科室档案资料。 有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。 【A】符合“B”，并 查档案资料和网页资料。医务科挂网 公开手术医师权限，及时更新相关信息。 4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范,制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 【C】 1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料1.查医院有无制度(医务科挂网)。同时抽查4个科 等综合评估。 室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况。 2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，2.查医院有无制度。(医务科挂网) 内容包括: 2—3级手术由治疗组完成讨论，4级手术以上和危 (1)患者术前病情评估的重点范围。 重、致残、新手术、特殊等手术则需全科讨论，疑 (2)手术风险评估。 难复杂者在全科讨论前提下可申请全院会诊讨论。 4.6.2.1 (3)术前准备。 同时抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价有患者病情评估与术(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 执行倩况。 前讨论制度。 (5)明确是否需要分次完成手术等。 3.讨论详细内容记录在术前讨论记录本上，上述主 3. 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 要内容则归纳记录在手术前病历中。 4. 对相关岗位人员进行培训。 【A】符合“B”，并 查科室资料。 术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。 【C】 抽查科室3—4级手术病历各5份来评价。 1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 4.6.2.2 2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能 根据临床诊断、病情评出现的问题与对策等。 估的结果与术前讨论，3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 制订手术治疗计划或 方案。 【A】符合“B”，并 查主管部门和科室资料，能否体现持续改进。 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 4.6.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 4.6.3.1 【C】 1.查医院有无制度与程序。(医务科挂网) 在患者手术前履行知1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 抽查4个科室3—4级手术病历各5份(含肿瘤手情同意。 (1)手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 术)，核查手术前谈话、知情同意等内容。 (2)手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值2.抽查4个科室3—4级手术病历各5份。 耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署3.同上。 知情同意书。 (3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊 断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属充分说明，征得 患方同意并签署知情同意书。 (4)手术前应向患者、近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，使用的 风险和利弊及其他可选择办法等。 2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属签署。 4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 【B】符合“C”，并 1.抽查4个科室3—4级手术病历各5份。. 1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。 2.主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 1.结合上述查病历核查5位签字患者及近亲属的意 1.患者及近亲属对知情同意内容充分理解。 见。 2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 2.上述查病历核查统计。 4.6.4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 【C】 1.有重大手术:包括急诊情况下:报告审批管理的制度与流程。 4.6.4.1 2.有明确需要报告审批的手术目录。 1.查医院有无制度与流程。(医务科挂网) 有重大手术报告审批3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 4.抽查4个不同级别医师的知晓度。 制度。 4.相关人员知晓上述制度与流程。 4.6.4.2 【C】 1.有急诊手术管理的相关制度与流程。 1.查医院有无制度与流程。(医务科挂网) 有急诊手术管理措施，2.对相关人员进行教育与培训。 3.抽查4个不同级别医师了解知晓度。 保障急诊手术及时与3.相关人员知晓上述制度和流程。 安全。 【B】符合“C”，并 1.查资料。 1.1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。 2.2.主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 查主管部门资料，抽查5份严重多发伤手术病历。 多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。 4.6.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 【C】 1.根据《抗菌药物临床应用指导原则》,结合本院实际,制定手术1.查医院有无相关制度、规范。(医务科挂网) 预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。 2.对相关人员进行培训。 3.抽查4个不同级别医师了解知晓度。 4.6.5.1 3.相关人员知晓并执行上述制度与规范。 有手术预防性抗菌药【B】符合“C”，并 物临床应用的制度。 1.抽查?类切口50份病历。 1.?类切口(手术时间?2小时)手术，预防性抗菌药使用比例?30%。 2.主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 抽查?类切口50份病历，抗菌药使用品种和时间符 手术预防性抗菌药使用符合相关规范。 合规范。 4.6.6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 【C】 1.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录(特殊情况下，由一助书写，行倩况。 主刀签名)。 4.6.6.1 2.同上。 2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。 按照《病历书写基本规3.抽查4个不同级别医师的知晓度。 3.相关人员知晓上述规定。 范》完成手术记录与术 后首次病程记录。 【A】符合“B”，并 抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价。 手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。 4.6.6.2 【C】 1.对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。 1.查有无规定与流程。(病理科提供，医务科挂网) 手术离体组织必须做2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。 2.查手术室具体措施。 病理学检查，明确术后3.相关人员知晓上述制度及流程。 3.查手术室4个不同级别护士的知晓度。 诊断，并记录。 【B】符合“C”，并 1.对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨1.查规定与程序和记录。(病理科提供，医务科挂网) 论的规定与程序，其结果有记录。 2.主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 3.抽查肿瘤手术50份病历。 3.肿瘤手术切除组织送检率100%。 【A】符合“B”，并 抽查4个科室3—4级手术住院病历各10份评价 手术离体组织送检率100%。 4.6.7 做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。 【C】 1.有术后患者管理相关制度与流程。 (1)手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 1.查医院有无制度与流程。(医务科挂网) (2)每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 同时抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价(3)在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或执行倩况。 4.6.7.1 再手术或放化疗等方案。 2.抽查4个不同级别医师的知晓度。 制定患者术后医疗、护(4)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2.相关人员知晓上述制度与流程。 理和其他服务计划。 【A】符合“B”，并 抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价。 术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。 1.抽查4个不同级别医师了解知晓度。 【C】 1.医务人员熟悉手术后常见并发症。 2.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价。 4.6.7.2 2.手术后并发症的预防措施落实到位。 3.查诊疗常规与预防措施。骨科等相关科室自行准手术后并发症的风险3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静备。 评估和预防措施到位。 脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。 抽查骨关节与脊柱等大型手术住院病历各5份评 价。 【A】符合“B”，并 有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症查主管部门和临床科室资料，能否体现持续改进。 预防有效，并发症降低。 4.6.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素,有“非计划再次手术” 与“手术并 发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 【C】 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科 室医疗质量和安全管理。 1.查手术科室管理资料。 2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规2.查科室管理资料。 范。 3.查科室管理资料。 4.6.8.1 3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 4.查科室管理资料。 由科主任、护士长与具4.定期开展手术质量评价。 5.查科室管理资料。 备资质的人员组成质5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价6.查科室管理资料。 量与安全管理小组，并的重点内容。 有开展工作的记录。 6.进行质量与安全管理培训与教育。 【B】符合“C”，并 1.查科室管理资料。 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。 2.主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【A】符合“B”，并 查主管部门和科室资料，能否体现持续改进。 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 【C】 1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标,建立手术质量管理的 数据库。 4.6.8.2 (1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 1.查主管部门具体资料。科室每月上报手术质量数医院对手术科室有明(2)手术后并发症例数。 据表。医务科汇总。 确的质量与安全指标，(3)手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类)。 查科室管理和具体统计、分析资料，4个手术科各医院与科室能定期评(4)围术期预防性抗菌药的使用。 抽查5份手术病历核查。 价，有能够显示持续改(5)单病种过程(核心)质量管理的病种。 2.查科室管理资料。 进效果的记录。 2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治 疗能力与质量水平。 【B】符合“C”，并 查科室管理资料。科室每月根据手术质量数据表总 根据数据分析，采取有针对性的改进措施。 结，建立台帐。 【A】符合“B”，并 根据科室资料进行分析，体现持续改进。 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 4.6.8.3 【C】 有“非计划再次手术”1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 的监测、原因分析、反2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 1.查医院有无制度与流程。(医务科挂网) 馈、整改和控制体系。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依 (?重点) 据。 4.对临床手术科室医师与护理人员培训。 十四、药事和药物使用管理与持续改进评价方法 4.14.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过 35 种。 2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。 2(查看相关科室(病区)管理制度及工作记录。 【C】 1.有存放于急诊科、病房(区)急救室(车)、手术室及各诊疗科室的急救1(查看相关制度、流程及记录。(药材科提供，挂网) 等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。 2(查看药学部和各相关科室(病区)备用药品目录、数量4.14.2.5 2.药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理清单及工作记录，各相关科室有专人负责管理急救药品。 对全院的急救急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。 等备用药品进 行有效管理，确 保质量与安全。 【A】符合“B”，并 各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，查看现场与相关资料。 保障抢救时及时获取。 4.14.3 执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方(用药医嘱)开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。 【C】 1.有按《医院处方点评管理规范(试行)》的要求制定医院处方点评制度， 组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。 4.14.3.1 2.每月至少抽查100张门急诊处方(其中自费处方?20 张)和30份出院病历 开展处方点进行点评。 2(查看相关记录与资料。每月至少抽查100张门急诊处方(其评，建立药物使3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对 25%的具中自费处方?20 张)和30份出院病历进行点评。 用评价体系。 有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50 份处方、医嘱。 4.重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科 等临床科室以及 I 类切口手术和介入治疗病例。 【C】 1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及1(查看相关规定与程序。(药材科提供，挂网) “临床路径”等相关规定与程序。 4.14.3.2 2(查看相关制度与程序。 2.有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据临床药物治疗具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。 执行有关法【B】符合“C”，并 规、规章制度，1.有超说明书用药管理的规定与程序明示，相关医师、药师、护士均知晓。 1(查看相关规定与程序。(药材科提供，挂网) 遵循相关技术2.临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和2(查看相关规定、记录与资料。 改进措施。 规范。 【C】 1.有根据《处方管理办法》，制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师1(查看相关实施细则。(药材科提供，挂网) 处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。 4.14.3.3 2(查看相关资料，现场考查执行情况是否符合规定。 2.医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药剂科门留样备案。医师在医师开具处3(现场查看。 处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。 方、应按照《处4(随机抽查10张处方，考查其是否符合规定。 3.按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医5(随机抽查10张普通处方，考查其处方用量是否符合相关规方管理办法》的院基本用药供应目录”一致。 定;随机抽查麻醉、精神药品处方各10张，考查其开具是否要求执行。 4.处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布符合相关规定。 的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。 【B】符合“C”，并 1(上述抽查的40张处方中不合理处方?1%。 1.不合理处方?1%。 2(在上述抽查的40张处方的基础上，抽查10份住院患者用 2.处方药品通用名使用率达?95%。 药医嘱，考查其药品通用名使用率是否符合规定。 4.14.3 执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方(用药医嘱)开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。 【C】 1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。 1(抽查相关护理人员资质是否符合规定。 2.用药医嘱抄(转)录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。 2(查看相关制度，现场考查2名护理人员是否按规定执行。 3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法4.14.3.4 3(查看相关制度，现场考查2名护理人员是否按规定执行。 用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。 护士抄(转)录4(查看相关资料，随机询问2名护士的知晓情况。 4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。 用药医嘱及执5(查看相关规定、执行情况、记录与资料。 5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均行给药医嘱应由药剂科门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。 遵守操作规 程，必须经过核【B】符合“C”，并 1(查看相关制度与记录。 对，确保准确无1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。 误。 2(现场询问2名患者，考核护士是否按规定执行。 2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。 【A】符合“B”，并 查看相关记录与资料。 有给药差错分析、整改和持续改进。 4.14.3.5 1(现场抽查2名住院患者病历，考查其使用的药物记录是否【C】 已开具处方，并符合规定。 1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。 遵医嘱使用的2(查看上述抽查的2名住院患者病历，考查护理人员对其给2.护士对患者的每次给药均应记录。 药品应记入病药记录是否符合规定。 3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。 历。 3(抽查1,2名出院患者病历，考查其用药信息是否符合规定。 【B】符合“C”，并 查看上述抽查的2名住院患者病历，考查其是否有明确的用药 住院患者病程记录中有用药依据及分析。 依据及分析记录。 4.14.4 医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有监督机制。 4.14.5 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 【C】 1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人: (1)将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。 1(查看科室抗菌药物管理小组文件，其人员组成、 (2)明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理职责符合有关规定。 4.14.5.1 中的职责分工，层层落实责任制。 2(查看科室抗菌药物应用控制执行指标，落实到 (3)根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。 人。 抗菌药物临床 2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人: 应用管理责任(1)将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。 制。(?) (2)设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。 【B】符合“C”，并 1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。 【C】 1(查看相关制度是否符合规定。(医务科挂网) 1.明确抗菌药物分级管理目录。 2.对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。 2(查看相关资料。 3.制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。 4.14.5.3 【B】符合“C”，并 1(查看文件与相关资料。 严格落实抗菌1.明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 2(查看相关规定。 2.有措施保证分级管理制度的落实。 药物分级管理 1(查看医院抗菌药物临床应用监测结果，考查其制度。 【A】符合“B”，并 使用强度和使用率是否符合规定;随机抽查当年某 1.随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方的现象。 月全部门诊处方100张、出院病历50份，考查其 2.随机抽查门诊处方无特殊使用级抗菌药物的处方。 门诊和住院患者抗菌药物使用率是否符合规定。 2(查看相关记录与资料。 【C】 1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理(4项达标2 项): 1(查看相关规定与资料，并现场考查是否符合规(1)住院患者抗菌药物使用率不超过60%。 定。抽查门诊处方100、急诊处方50、出院病历50(2)门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。 份，查看各项指标情况。 (3)急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。 2(查看相关规定。 (4)抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 3(随机抽查近半年?类切口(手术时间?2小时)2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。 手术病历20份，考查其预防性抗菌药物使用率是3.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%: 4.14.5.5 否符合规定。 (1)住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时(剖宫产手术除外)。 抗菌药物临床(2)I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 应用相关指标1(查看相关规定与资料，并现场考查是否符合规控制力度。 定。抽查门诊处方100、急诊处方50、出院病历50【B】符合“C”，并 份，查看各项指标情况。 1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理(4项达标3项)。 2.随机抽查近半年?类切口(手术时间?2小时)2.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。 手术病历20份，考查其预防性抗菌药物使用率是 否符合规定。(4项达标3项) 【A】符合“B”，并 1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制合理(4项达标4项)。 4项达标4项 2.随机抽查处方与医嘱结果，抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标能夠保持一致。 【C】 1(查看相关资料。 1.开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息。 2(查看相关制度与程序、资料。(潘主任提供，医 2.建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。 务科挂网) 3.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不3. 随机抽查病历20份，考查其限制使用级、特殊 低于40%。 使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前 4.14.5.6 4.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 60%。 微生物检验样本送检率; 加强临床微生【B】符合“C”，并 物标本检测和1.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不查看指标符合率。 细菌耐药监测。 低于50%。 2.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80%。 【A】符合“B”，并 随机抽查住院病历与实验室记录结果，证实是根据临床微生物标本检测结果合理选用抗随机抽查病历5份，查看是否符合规定。 菌药物。 1(查看相关制度是否符合规定。(医务科挂网) 【C】 2(查看相关组织文件，考查其人员组成及工作记1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。 录、资料是否符合规定。 2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。 3(现场询问医、药、职能部门员工各1人，查看4.14.5.7 3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。 知晓情况。 严格医师抗菌 药物处方权限 【B】符合“C”，并 和药师抗菌药 1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。 物调剂资格管 2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。 理。(?) 3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。 【A】符合“B”，并 抽查20份处方、10分病历，查看相符率。 随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致?95%。 4.14.6 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。 【C】 1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。 1(查看相关制度与程序。(医务科挂网) 2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预2(查看相关规定，抽查药品不良反应报告、工作 期(新发现)的、严重的药物不良反应，并有原始记录。 记录等，考查是否按规定执行。 4.14.6.1 3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关3(查看相关规定，抽查药品不良反应报告、工作实施药品不良药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品记录等，考查是否按规定执行。 反应和用药错监督管理部门。 4(抽查药品不良反应报告，考查病历记录情况。 误报告制度，建4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 立有效的药害 事件调查、处理【B】符合“C”，并 程序。 1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。 2.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。 【A】符合“B”，并 建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全(不良)事件统一管理。 十九.医院感染管理与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法 4.19.1有医院感染管理组织，与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 4.19.1.1 3.查阅医院文件:查看医院感染管理三级网络人员名单，抽查2个临床科依据《医院感染【C】 管理办法》建立室感染监控小组工作记录。 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 医院感染管理6.提问或抽查三级监控网络成员(分管院领导、医务科、护理部、药剂科、6.各级各类人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 组织，负责医院检验科、总务后勤等相关职能部门负责人和临床监控小组成员)控制医院感染管理工作。 感染工作职责，并检查职责履行情况。 【B】符合“C”，并 1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的?抽查2个临床科室医院感染相关会议记录，查看是否按期召开、有无对监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，感染管理现状进行分析、对存在问题的反馈及改进措施。 对存在问题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工2.抽查医院感染管理科和临床科室工作或督查整改反馈记录，查看对上级 作计划和内容。 主管检查中发现的问题有无及时整改，并调整完善工作计划和内容。 【A】符合“B”，并 1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足规范要求2.查阅近1年医院感染管理科.医院医疗纠纷处理记录或财务科赔款信息 和临床工作需求，由院长或业务副任主任院长。 资料，通过病历逆查有无重大医院感染责任事件。 2.无重大医院感染责任事件。 4.19.1.2 3.提问或抽查三级监控网络成员(分管院领导.职能部门负责人.医院感染有相应的规章【C】 制度，将医院感管理科和临床监控小组成员)相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度染的预防与控4.抽查2个重点部门和2个普通科室，抽考员工对本部门、本岗位有关医及要求，并执行。 制贯彻于所有院感染管理相关制度及要求掌握和执行情况。 医疗服务中。 【B】符合“C”，并 1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进?抽查2个临床科室医院感染制度落实情况和自查记录，对发现问题及缺行指导，保障医院感染管理工作落实。 陷有无改进措施。 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督 检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 1.查看医院感染管理科和2个临床科室质量改进效果评估资料。2.查阅近【A】符合“B”，并.持续改进有成效，2年内无重大院内感2年医院感染管理科.医院医疗纠纷处理记录或财务科赔款信息资料，通过染暴发责任事件。 病历逆查有无重大医院感染责任事件。 4.19.2开展医院感染防控知识的培训与教育。 【A】 符合“B”，并 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感抽查感染管理科和临床科室各2名人员对培训知识掌握.应用情况，以及对4.19.2.1 染预防与控制知识与技能达到岗位要求。 培训效果评价资料。 4.19.4执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。 【C】 2.?现场查看3-5个重点部门手卫生设施(非接触式水龙头.干手设1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录 施.宣教.图示等)和速干手消毒剂配备及安置的位置是否符合《医2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医4.19.4.1 务人员手卫生规范》要求。 务人员手卫生规范》要求。 执行手卫生规?抽查ICU.新生儿等手消毒剂全年领用数量，计算每床日消耗量 3.医务人员手卫生知识知晓率100%。 范，实施依从性3.抽查10名医护人员手卫生知识掌握情况，计算知晓率。 监管。 【B】符合“C”，并 查感染管理、护理、医务部门和临床科室每月对手卫生规范执行情 有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。 况的监督检查记录及整改措施。 查阅感染管理科对手卫生依从性督查资料，前后比较查看有无不断 提高。暗访5个重点部门、2个病区以及口腔科、感染病门诊，每个【A】符合“B”，并随机抽查医务人员手卫生依从性?80%，洗手 部门抽查2名医护人员，查看医务人员在接触不同病人时，是否洗方法正确率?80%， 手或手消毒，同时抽考六部洗手法，计算手卫生依从性和洗手方法 正确率。 4.19.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。 【C】 1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。 1.查看医院文件和制度。(医务科挂网) 2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。 5.?抽查2个病区，抽考临床医师各1名抗菌药物分级使用原则。 3.职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。 ?查药剂科.临床科室2个对分级使用落实情况。 4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。 4.19.6.1 5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。 有抗菌药物合理【B】符合“C”，并 使用的管理组1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布.并有促进抗菌药物合 理使用考核机制。 织，有管理制 2.主管部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与度。 缺陷改进措施的落实情况进行督导。 【A】符合“B”，并 1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。 2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效 评价持续改进，效果明显。 【C】 4.19.6.2 1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期(至少每季度)进行反馈。 2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 2.抽查2-3个重点部门，各抽考1-2名医师，了解前五位病原微生有细菌耐药监测 3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。 物名称及耐药率。 及预警机制，各 4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分 重点部门应了解析。 其前五位的医院 感染病原微生物【B】符合“C”，并1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。2.职能2.查医务处牵头协同药事、检验、感染管理、临床等对细菌耐药监 名称及耐药率。 部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警.有干预措施。 测.预警和干预资料。 【A】符合“B”，并.有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并 有成效。 1.?查医院围术期抗菌药物预防性使用管理规定。(医务科挂网) 【C】 ?随即抽查在院手术病历10份，查看围术期抗菌药物预防性使 1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。 用落实情况。 2.有?类手术预防性抗菌药物使用规范明示(品种选择.用药时2.查医院?类手术预防性抗菌药物使用规范性文件。(医务科挂 机.术后应用时间等)。 网) 3.相关人员知晓并执行。4.住院病历记录的预防性抗生素使用医3.抽查外科2个病区，各抽考2名医师对?类手术预防性抗菌药 嘱符合规定。?85% 物使用规范知晓及执行情况(包括品种选择.用药时机、术后应4.19.6.3 用时间等)。 围术期抗菌药物【B】符合“C”，并 的预防性使用规1.手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。(参照第七章第三节)1.随即抽查在院手术病历10份，查看手术预防性抗菌药物选用范。 2.科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。 是否规范。 3.职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改。 2.抽查外科病区，查看科室对存在问题的改进措施资料。 4. ?90% 【A】符合“B”，并.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联?抽查50份手术病历(可与药事或医疗组统一抽调病历)查看 合干预措施，全院预防性抗生素使用均符合规定。?95% 预防性抗生素使用是否符合规定。 4.19.7消毒工作符合《医院消毒技术规范》.《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》.《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要 求;隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求;医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品;重点部门、重点部位的管理符合要求。 【C】 4.19.7.2 1.有满足消毒要求的消毒设备.设施与消毒剂。 有满足消毒要求2.医用耗材.消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐4.抽查2个临床科室定期对消毒剂的浓度.有效性等监测资料。 的合格的设备.设全，质量和来源可追溯。 3.定期对有关设备设施进行检测。 施与消毒剂。 4.定期对消毒剂的浓度.有效性等进行监测。