鼻泪管应用解剖与影像解剖学研究进展

鼻泪管应用解剖与影像解剖学研究进展 刘玉欣 ( ,给耳鼻咽喉 、眼科等疾 自鼻镜被广泛应用于临床以来 ,从鼻小柱基部到泪囊下部和顶部的距离分别为 32. 8 ?3. ) () 病的治疗带来重大突破 ,同时为鼻腔泪囊造口术提供了新的 7mm 和 43. 4 ?4. 3mm. 两者与鼻底的夹角分别为 47. 5?? 1 3. 6和? 65. 6??5. 1,?提出了鼻腔泪囊造口术内窥镜进入的深 度及手术 。1989 年 Mcdonogh 等首先报道了经鼻镜鼻腔泪 2 安全范围 ,为造口位置的选择及减少手术并发症提供了 依囊造口术 ,1990 年 Metson也相继开展了此类手术 。与以往 据 。 传统的手术方法相比 ,鼻镜下手术视野直观 、清晰 ,手术部位 更为准确 ,操作更加精细 ,避免了以往手术方法易给面部留 下瘢痕和畸形等不足 ,同时也可对由鼻腔所致鼻泪管阻塞的 许多学者对鼻泪管 病 理 解 剖 学 也 进 行 了 深 入 的 研 究 。 9 病因进行处理 。1993 年以来 ,国内学者也相继开展了此类手 Linbery 等在鼻腔泪囊造口术过程中 ,采取对鼻泪管内软组 织进行活检的方法 , 对鼻泪管梗阻的临床病 理 学 进 行 了 研 究 ,早期病人的病理现为整个狭窄的管道呈慢性炎症 ,中 3 ,取得了满意的临床效果 。因此 ,开展鼻镜鼻泪管手术 术期病人表现为炎症的纤维化 ,后期病人则表现为整个管腔因 十分必要 。 纤维化而闭锁消失 。尽管鼻泪管梗阻的原因目前尚不清楚 , 但临床病理显示 ,后天获得的鼻泪管狭窄的病人中 ,鼻泪管 1 鼻泪管的临床应用解剖 的炎 性 浸 润 和 水 肿 压 迫 在 慢 性 炎 症 之 前 已 经 存 在 。 鼻泪管是位于眼眶和鼻骨之间的狭窄通道 ,部位隐蔽 , 而且与鼻腔 、鼻窦的毗邻结构变异较大 ,是鼻镜手术的易损 10 Steinkogler通过采用对鼻泪管注入环氧树脂后造影的方法部位 。因此 ,熟悉鼻泪管局部的解剖关系和手术中的准确定 对鼻泪管的走向及夹角进行了测量 ,鼻泪管的走向大致与背 位是鼻镜手术成功的关键 。以往泪囊和鼻泪管部位的解剖 中线平行 ,但不同的人变异较大 ,骨性鼻泪管的角度越大 ,越 4 学研究多为单纯的解剖观察和测量 ,1984 年 Saxena对鼻泪 容易引起囊后狭窄 。骨性鼻泪管的角度大小与泪囊黏液囊 11 管进行了更加详细的测量 ,通过对 200 例印度人无损头颅的 肿的发病有关 。Paulsen 等通过 31 例成人泪道的大体解 研究 测 量 发 现 , 左 、右 鼻 泪 管 平 均 长 度 分 别 为 2. 15cm , 剖 、组织学 、电子显微镜及腐蚀后血管管形的研究发现 ,泪囊 2. 39cm. 鼻泪管的前后径大于左右径 ,而且鼻泪管的长度与 和鼻泪管管壁内的血管丛与下鼻甲的血管丛相连接 ,并且认 5 外鼻的长度呈正相关 。陈昌富对我国成人膜性鼻泪管的 为管壁内血管丛的规律性收缩和舒张直接影响到泪管的开 12 观测发现 ,膜性鼻泪管的平均长度为 26. 65mm ,远远超过以 放和关闭 ,与此同时泪液规律地外溢 。Zwaan在对先天性 前他人测得的骨性鼻泪管的长度 ,鼻泪管下口的前后径长为 鼻泪管梗阻的探查和盥洗时研究发现 ,眶上切迹或眶上孔是 1. 95mm ,下口距离同侧鼻孔外缘为 27. 39mm ,通过钡剂造影 泪管探查中最易触摸到的标志 ,以眶上切迹作为泪道探查标 测得泪囊长度 13. 75mm ,鼻泪管长 22. 10mm ,同时发现泪囊 志 ,可以降低鼻泪管探查的失败率 ,而且既不损伤下鼻甲也 与鼻泪管交界处均有明显狭窄 , 其宽度仅为3. 4mm. 1992 年 不必使用硅酮插管 。 6 You 等在对 100 例干颅骨标本进行模拟高位勒福特 ?型骨 切除术研究时发现 ,以 Frank Fort 基线定位 ,切线均在距鼻泪 管下口平均 5. 2mm 水平以下 ,自鼻泪管口到泪囊窝前缘与 下鼻甲前端附着处的连线的平均距离为 0. 7mm ,同时发现泪 2 鼻泪管的影像解剖学特点 囊窝前缘与下鼻甲前端附着缘的连线大致与鼻泪管的走向 相同 ,而且鼻泪管的长度与上颌骨的高度呈正相关 。倪常宝 随着计算机 X 线断层造影技术和磁共振成像技术在临 床上的广泛应用 ,部分学者对鼻泪管进行了轴位扫描 ,而且 13 对鼻泪管的横截面进行了观察和测量 。Groessl 等对 35 例 成年女性和 36 例成年男性颌面部轴位 CT 扫描进行了回顾 性研究 ,从骨性鼻泪管的 3 个不同层面对左右侧鼻泪管的前 7 的研究发现 ,鼻泪管长度为14. 14mm ,前 鼻 孔 内 下 缘 交 等后径进行了测量并且对所得数据进行了统计处理 ,结果发现 在同一层面上 ,左右两侧鼻泪管的前后径无显著性差异 ,随 ( ) 点至 同 侧 鼻 泪 管 开 口 前 缘 平 均 距 离 简 称 孔 口 距 为 29. 00mm ,下鼻甲附着缘前端至鼻泪管开口前缘平均距离为 着年龄的增加男女两性鼻泪管的下口径增大 ,而鼻泪管中段 11. 07mm ,前鼻孔内下缘交点至同侧下鼻甲附着缘前端平均 则只有男性随着年龄增加而增大 。女性鼻泪管的中下部管 () 距离 简称孔甲距为 18. 30mm ,而且还发现孔甲距与鼻泪管 径较男性小 ,差别有显著性 ,这种明显的解剖狭窄解释了女 8 14 的长度 、孔甲距与孔口距存在直线相关关系 。李文春等通 性易患鼻泪管梗阻这一现象 。Russell 等通过对患有眶中 ( 过对鼻镜下泪囊鼻腔造口术的研究发现 ,泪囊的度为 13. 3 下部位不同疾病的 100 例病人的眶 、鼻腔及鼻旁进行 CT 扫 (() ) ) ?2. 2mm ,侧壁宽度为 6. 0 ?1. 1mm ,横径为 4. 9 ?0. 9mm 描发现 ,骨性泪囊和鼻泪管以及充有液体和气体的泪囊和鼻 泪管在扫描中完全显现 ,由泪囊炎造成的鼻泪管扩张与眶脓 ( )作者单位 青岛市儿童医院耳鼻咽喉科 青岛 266011 作者简介 刘玉欣 ,女 ,1965 年 11 月生 ,硕士 ,主治医师 的病人中 ,临床症状和 CT 扫描结果应结合考虑 ,缺一不可 。 ,通过影像解剖来指导临床手术 ,有必要探 和解剖变异情况 15 索出理想的冠状和矢状位鼻泪管扫描基线 。 Groell 等通过对 147 例无泪液排泄系统疾 病 成 人 进 行 薄 () 层轴位 CT 扫描后 ,测得鼻泪管的长度为 11. 2 ?2. 6mm ,最 [ 关键词 ] 鼻泪管 ;解剖学 ,局部 ;综述(( ) ) 窄处管径为 3. 7 ?0. 7mm ,泪囊的长度为 11. 8 ?2. 5mm , 泪+ [ 中图分类号 ] R322. 3 1 [ 文献标识码 ] A 囊的宽度不超过 4mm ,43 %的人泪囊和鼻泪管内有气体充 16 () [ 文章编号 ] 100124047 20010420358203 盈 。1998 年 Rheeman 等通过对与肿瘤无关的鼻泪管不对 称性扩大的 3 例病人进行 CT 扫描分析 ,3 例病人中 2 例有周 参考文献 期性泪囊突 出 病 史 , 1 例 无 症 状 。为 了 减 轻 引 起 阻 塞 的 症 状 ,其中 1 例进行了泪囊探查和硅酮插管 ,另 1 例病人进行 1 Mcdonogh M , Meiring J H. Endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy 了鼻腔泪囊造口术 ,无症状者行保守治疗 。从 CT 扫描结果 () J . J L aryn Otol , 1989 ,103 7:585 发现 ,3 例 病 人 的 鼻 泪 管 前 后 径 分 别 为 12. 5 , 15. 4 和 15. 2 Metson R. Endoscopy surgery for lacrimal obstruction J . Otolaryngol ( 1mm ,远远超 过 正 常 鼻 泪 管 前 后 径 的 最 大 正 常 值 范 围 8 , () Head Neck S urg , 1991 ,104 4:473 ) 10mm,CT 扫描随访发现鼻泪管的管径大小无改变 ,因此鼻 王克乾 ,李 敏 ,杨明荣 ,等. 鼻镜下经鼻腔泪囊造口术 J . 北 3 泪管的扩张可能与肿瘤无关 ,对于有症状的病人可对症处理 () 京医科大学学报 , 1995 ,27 3:279 梗阻症状 ,无症状的病人则不必进行鼻泪管活检 ,而应定期 Saxena SK. A study of nasolacrimal canal in crania from Uttar Pradesh 4 CT 随访 。 ( ) () IndiaJ . Anthropol Anz , 1984 , 42 4: 265 5 中华眼科杂志 , 1987 , 陈昌富. 我国成人膜性鼻泪管的观察J . () 12 1:47 6 You ZH , Bell WH , Finn RA . Location of the nasolacrimal canal in 3 与鼻泪管有关的疾病及临床技术 relation to the high Le Fort I osteotomy J . J Oral Maxillof ac S urg , 17 () 1975 年 Thornton首先打破了传统的慢性泪囊炎的典1992 , 50 10:1075 型手术治疗方法而首次开展了鼻腔泪囊造口术 ,从而避免了 7 倪常宝 , 李惠民 , 李崇谦 , 等 . 国人成人鼻泪管的解剖学测量 传统手术方法存在的缺点和带来的并发症 。鼻腔泪囊造口 () J . 临床耳鼻喉杂志 , 1999 , 13 2:62 18 术能保证持久的泪液排泄畅通 。Siegert 等为了精确鼻泪 李文春 ,张兴华 ,黄铁柱 ,等. 鼻镜下鼻腔泪囊造口术的应用解剖 8 () J . 中国临床解剖学杂志 , 1999 ,17 1:56 管的定位 ,采用了电光透照技术应用于鼻腔泪囊造口术中的 鼻泪管定位 ,方法是用一根无菌光导纤维自眼部通过鼻泪管 Linbery JV , McCormick SA . Primary acquired nasolacrimal duct ob2 9 进入泪囊及鼻泪管的狭窄处 ,透过鼻腔内的光亮可以标记泪 struction . A clinicopathologic report and biopsy technique J . Ophthal2 囊及鼻泪管的狭窄部位 ,从而简化和精确了鼻腔泪囊造口术 () mogy , 1986 ,93 8: 1055 19 的手术入 路 。1997 年 Thorton 等对 鼻 泪 管 狭 窄 后 鼻 泪 管 Steinkogler FJ . The postsaccal , idiopthic dacryostenosis2experimental 10 再造术采用了鼻腔泪囊造口术的替代方法 ,这种方法是在不 () and clinical aspectsJ . Doc Ophthalmol , 1986 ,63 3: 265 改变鼻泪管正常解剖结构的情况下 ,自泪囊底通过鼻泪管骨 Paulsen FP , Thale AB , Hallmann UJ ,et al . The cavernous body of 性部分到达下鼻道穹隆部长久置管 ,这种技术简单而且无创 11 the human efferent tear ducts : function in tear outflow mechanismJ . 伤 ,手术操作时间也由原来的 90min 缩短到 15min ,由于恢复 () Invest Ophthalmol Vis Sci , 2000 ,41 5: 965 了正常解 剖 关 系 , 这 种 修 复 方 法 保 证 了 泪 液 排 泄 的 畅 通 。 20 Zwaan J . The anatomy of probing and irrigation for congenital naso2 2000 年 Otori 等利用导航视踪系统使计算机技术与外科 12 医生的解剖知识相结合来提高鼻镜手术的鼻泪管的准确定 ( ) Ophthakmic S urg L asers , 1997 , 28 1: lacrimal duct obstructionJ . 位 ,从而减少了并发症的发生 。而采用泪囊与鼻泪管交接处 71 置放内涵管的方法治疗鼻泪管梗阻 ,收到满意的效果 ,置管 13 Groessl SA , Sires BS , Lemke BN . An anatomical basis for primary ac2 前后 均 行 泪 囊 造 影 , 置 管 后 造 影 显 示 鼻 泪 管 畅 通 。Infan Arch Ophthalmol , 1997 , 115 quired nasolacrimal duct obstruction J . () 5: 655 14 Russell EJ , Czervionke L , Huckman M , et al . CT of the inferomedical orbit and the lacrimal drainage apparatus : normal and pathologic anatomy 21 等通过对 86 只患有顽固性溢泪疾病的眼同时行鼻泪管 () J . Ajr Am J Roentgenol , 1985 ,145 6: 1147 探查 、盥洗及泪囊造影的对比研究 ,泪囊造影的诊断符合率 15 Groell R , Schaffler GJ , Uggowitzer M , et al . CT anatomy of the naso2 为 95. 5 % ,探查的符合率为 54 % ,探查只有 51 %与泪囊造影 () lacrimal sac and duct J . S urg Radiol Anat , 1997 , 19 3: 189 相符 。造影与探查 、盥洗相结合会提高诊断的准确率 。以上 Rheeman CH , Meyer DR . Enlargement of the nasolacrimal ca2 16 研究为泪囊鼻腔造口术时内窥镜进入的深度和安全范围提 nal in the absence of neoplasia J . Ophthalmology , 1998 , 105 () 20 Otori N , Haruna S , Yoshiyuki M , et al . Endoscopic endonasol 8: 1498 Thornton SP . Nasolacrimal duct reconstruction with the nasolacrimal Nippon Jibiinkoka Gaiho , 2000 ,103 17 2guidance J . surgery with image () duct prosthesis : an alternative to standard dacryocystorhinostomy J . 1:1 () 21 Ann Ophthalmol , 1997 ,9 12: 1575 Infan S , Cassels2Brown A , Nelson M. Comparison between nasolacrimal2 18 Siegert R , Weerda H . Diaphanoscopic location of tear ducts in en2 syringing/ probing , macrodacryocystography and surgical findings in the ( ) () managenment of epiphora J . Eye , 1998 ,12 Pt2: 197 donasal dacryocystorhinostomyJ . Ophthalmology , 1998 ,105 8:1498 19 Thorton SP , Batchelor ED . Dacryocystorhinostomy with nasolacrimal ()2001203208 收稿 2001205211 修回 () duct prostesisJ . Ophthalmic S urg , 1997 , 6 2: 50 胃大部切除术后食物团肠梗阻 21 例分析 12王韶林 林正堂 胃大部切除术后食物团肠梗阻在临床上并不少见 ,容易 十二指肠反射性调节胃排空的功能丧失 ,加上胃酸及胃蛋白 被误诊为粘连性肠梗阻 。1991,1999 年 ,我们共收治食物团 酶的缺乏 ,食物基本上未经消化即进入小肠 。食物的转流使 胆胰分泌功能低下 ,未经过十二指肠的食糜 ,与胆汁胰液不 肠梗阻病人 21 例 ,现报告如下 。 能很好的混合 ,这种高渗食物直接进入小肠后又促使肠蠕动 亢进 ,使食物更不容易被完全消化 。 1 临床资料 本组病人均为进食山楂或柿子类水果所致 ,山楂中含有 4 鞣酸等十几种成分,鞣酸能与胃肠液中的蛋白酶结合生成 本组 21 例病人中 ,男 15 例 ,女 6 例 ; 年龄 26,65 岁 ,平 不溶于水的沉淀物 ,大量的沉淀物经胃肠道的机械作用变成 均 42 岁 。原发病 :胃癌 14 例 ,溃疡病 7 例 ;行毕2 ?吻合术 13 团块 ,而且本身不能被消化的果核被吞食后组成了食物团块 例 ,毕2 ?吻合术 8 例 ;发病距手术时间 3,26 年 ,平均 15 年 。 的一部分 。这种团块一旦形成 ,不能很好地与消化酶结合 , 21 例中 ,16 例入院诊断为粘连性肠梗阻 ,经非手术治疗效果 由于小肠肠腔狭细 ,当肠蠕动不能促使其向远端运动时 ,便 差而手术治疗 ,手术时间距发病后 3,6d ,平均 4. 5d. 手术证 造成肠梗阻 。巨大团块因重力作用 ,易造成肠袢下坠 ,梗阻 实均为食物团梗阻 ,梗阻部位 :空肠 13 例 ,回肠 3 例 ,其中 12 肠管发生水肿 ,黏液分泌减少 ,使之不易向远端移行 。 例取出的梗阻团块中含山楂或柿子果核 ,4 例于术中捏碎梗 在食物团块体积较小或形态较规则的病人中非手术治 阻团块并推入结肠术后便出果核 。5 例术前病因明确 ,其中 疗可能奏效 ,若食物团块较大而坚固 、形态不规则时 ,非手术 1 例在非手术治疗 6d 后症状无明显改善而行手术治疗 , 其 治疗往往效果不明显被迫采用手术治疗 。 余 4 例非手术治愈 ,梗阻解除后第 2 天便出大量果核 。非手 综上所述 ,胃大部切除术后胃排空加快 ,胃出口阻力降 术治疗的病人 ,采用胃肠减压管中注入植物油等 ,使肠道润 低 ,食物不能被最大限度的消化和吸收是形成食物团肠梗阻 滑程度增高 , 或中药大承气汤加减方剂调节 肠 道 功 能 而 治 的内在因素 ,而大量进食富含鞣酸的食物是其根本原因 。在 愈 。 胃大部切除术后 ,不食富含鞣酸的食物能较好的预防食物团 肠梗阻的发生 ,而梗阻发生后应用大承气汤为主的非手术疗 2 法能降低手术率。 [ 关键词 ] 肠梗阻 ;胃肠吻合术 ;治疗学2 讨 论 1 山楂等食物引起小肠梗阻国内文献已有报道,而且食 用山楂 、柿子 、黑枣等所致的急性小肠梗阻的发病率有逐年 2 。本组病人食物团肠梗阻均发生在胃大部切 上升的趋势+ 除术后 。 [ 中图分类号 ] R656. 6 1 [ 文献标识码 ] B 正常情况下 ,胃的运动和排空受到神经 、激素和肌肉的 () [ 文章编号 ] 100124047 20010420360201 良好控制和调节 ,因而胃内容物能以一定的速率排入十二指 肠 ,以利于在其下的肠道内进行最大限度的消化和吸收 。胃 参考文献 大部切除术后 ,残胃排空功能受到很大影响 。 远端胃切除后 ,胃出口的阻力降低 ,窦部收缩及逆蠕动 李 洪 ,将永康. 山楂食物团性肠梗阻 22 例报告J . 实用外科杂 1 () 志 ,1992 ,12 8:43 缺如 ,远端胃研磨 、辗转作用丧失 ,并消除了减慢胃排空的促 孙忠义 , 侯宝华 , 施 超 , 等. 植物粪石性急性小肠梗阻 52 例分 胃液素的作用等 ,残胃排空较正常加快 ,胃内形成的食物结 2 3 析J . 中国实用外科杂志 ,1999 ,19 :164 石团块容易进入小肠 ,而且胃体切除越多 ,残胃排空越快。 舒景伟. 胃大部切除术的早期并发症M. 合肥 :安徽科学技术出 毕2 ?式胃肠道重建术后的病人 ,食物不经过十二指肠 , 3 版社 ,1979 . 59 王 峻 ,徐 楚 ,李 妮主编. 延年益寿精方选续集M. 成都 : 四 川科学技术出版社 ,1989 . 142 4 ( 作者单位 1 齐鲁石化公司中心医院普外科 山东省淄博市 ) 2554002 山东省蒙阴县第二人民医院外科()2000211223 收稿 2001207215 修回 作者简介 王韶林 ,男 ,1965 年 11 月生 ,主治医师