埃迪瞳孔患者瞳孔对光反射的观察

埃迪瞳孔患者瞳孔对光反射的观察 埃迪瞳孔患者瞳孔对光反射的观察 新医学2010年l2月第41卷第12期803 埃迪瞳孔患者瞳孑L对光反射的观察 中山大学中山眼科中心神经眼科中山大学眼科学国家重点实验室(510060) 袁敏而练苹易长贤杨晖顾欣祖 论着 [摘要]目的:通过观察埃迪瞳孔患者暗环境下双眼瞳孔大小及光反射情况,以对其病理生 理改变进行更深入的了解.方法:用红外瞳孔测试仪对25例埃迪瞳孔患者双眼暗环境下瞳孔大 小及光反射情况进行.结果与结论:埃迪瞳孔与对侧眼暗视下瞳孔大小相等(P>0.05), 均小于正常人(P<0.05);对侧眼瞳孔直接,间接光反射曲线呈勺形,光刺激前呈现细小,规 律,变换频率低的锯齿波,光刺激后迅速收缩,稳定1,2S后渐平坦,偶见小幅度正弦波;埃 迪瞳孔全程均呈现幅度不等,变换频率较快的不规则锯齿波,光刺激后无明显收缩;埃迪瞳孔的 不对称性较对侧眼大(P<0.05);对侧眼瞳孔直接,间接光反射潜伏期与正常人相近(P> 0.05),反应幅度较正常人略低(P<0.05).应用红外瞳孔测试仪可对埃迪瞳孔及对侧眼瞳孔活 动情况进行更深入,细致的观察. [关键词]埃迪瞳孔;瞳孔对光反射;红外瞳孔测试仪 1引言 任何可引起睫状神经节或睫状短神经损伤的因 素都可导致眼内肌麻痹,出现埃迪瞳孔(强直性 瞳孔)的临床特征:?瞳孔散大,视近物困难, 并可出现眉弓痛或头痛;?急性期直接,间接光反 射消失,集合麻痹;?瞳孔括约肌节段性麻痹,裂 隙灯下可见因括约肌发生钟点样收缩所致的虹膜 "蠕虫样"运动;?对弱缩瞳剂具有高敏感性;? 慢性期发生神经再支配或错向再生,出现光.近反 应分离现象,近反射强且瞳孔再扩大缓慢,持久, 晚期瞳孔变小,称"小老瞳孔"_lj. 目前对埃迪瞳孔的大小,形态,对光反射情况 以及动态变化的观察,大部分是通过裂隙灯检查和 传统的瞳孔检查手段获得.这些手段存在主观随意 性大,精确度和可重复性不高等局限性,无法精确 观察和记录瞳孔对光反射的灵敏性,细微的改变和 动态变化;且仅对瞳孔的直径进行测量,难以准确 反映非正圆形的瞳孔的大小. 本实验应用计算机红外瞳孔测试仪对埃迪瞳孔 患者双眼瞳孔暗视环境下的瞳孔大小,形态,直接 和间接对光反射的情况和动态变化进行观察,并对 获得的结果进行分析,以进一步了解其病理生理改 变.现报道如下. 通讯作者,E—mml:jxgu168@yahoo.corn 2对象和方法 2.1研究对象 1998—2006年在中山眼科中心神经眼科临床 明确诊断为埃迪瞳孔的患者25例为研究对象?. 其中男8例,女17例,24例年龄在23,37岁,1 例男性患者为60岁,中位年龄31岁;发现埃迪瞳 孔的时间为1,30d,中位时间为7d.纳入包 括:屈光间质透明,无眼部刺激症状,虹膜纹理清 晰,眼压正常,眼底外观无异常,视野和视觉诱发 电位正常,眼球运动正常,无上睑下垂,就诊72h 内无全身及局部应用影响瞳孔舒缩功能的药物,否 认有外伤史,否认有糖尿病,高血压等系统性疾病 史.所有患者埃迪瞳孔的对侧I眼瞳孔直接,间接对 光反射在裂隙灯下基本正常,均同意进行计算机红 外瞳孔测试仪检查. 2.2研究方法 检查前患者在暗室内安静休息10rain,检查时 取坐位,眼睛置于目镜前,检查者通过计算机显示 屏可观察受试者双眼,调整眼部位置使瞳孔位于窗 口中央.采用And.Sight公司的计算机红外瞳孔测 试仪的I型亮刺激模式为患者进行检查.该模式 下,背景光为0.02Luxes,此时所测瞳孔面积可代 表受试眼暗视下瞳孔大小;该模式每次检查时间为 10S,前2S仅给予背景光,2S后计算机自动给予 ,持续8S结束.每位患者均先检查左眼, 光刺激 804新医学2010年l2月第41卷第l2期 左眼检查完后,于暗室内休息10rain后再检查右 眼. 2.3观察指标 暗视环境下双眼瞳孑L面积(单位为ITII'I1.),双 眼瞳孔直接,间接对光反射的面积动态变化曲线 图,双眼瞳孔不对称性(为受试瞳孔长轴与短轴 之比),埃迪瞳孔对侧眼瞳孔直接,间接对光反射 的潜伏期和反应幅度. 2.4统计学处理 采用SPSS11.0统计软件进行统计学分析,各 观察指标以?S表示,各组数据均进行正态性分 析,确定其符合正态分布后,组间比较采用t检 ,P<0.05为差异有统计学意义. 验 3结果 3.1双眼暗视环境下的瞳孔面积 埃迪瞳孔患眼暗视下瞳孔面积为(31.8? 13.0)mm,对侧眼瞳孑L面积为(31.7?5.8) mm,比较差异无统计学意义(P:0.99).低于 我国正常中青年人群暗视环境下平均瞳孔面积. 3.2双眼瞳子L不对称性 埃迪瞳孔的不对称性为1.18?0.13,对侧眼 瞳孔的不对称性为1.08?0.03,比较差异有统计 学意义(P<0.05). 3.3双眼瞳孔直接,间接对光反射的面积动态变 化 埃迪瞳孑L对侧眼瞳孔的直接,间接对光反射面 积曲线大致呈"勺型".检查前2S呈现出细小, 瞳孔面积围绕 较规律,变换频率相对低的锯齿波, 基线作小范围的上下波动,面积基本保持不变.2 S时给予直接或间接光刺激后瞳孔发生明显收缩, 曲线变陡峭,面积急剧变小;而后下降幅度减慢, 曲线逐渐平缓,维持稳定约1,2S后基本变平坦, 偶见小幅度的正弦波,此时瞳孔面积变化不大. 埃迪瞳孑L的直接,间接对光反射面积曲线不呈 "勺型".检查全过程均表现为幅度大小不等(但 均较其对侧眼前2S的幅度大),变换频率快的形 状欠规则的锯齿波,直接或间接光刺激后,埃迪瞳 孔均未发生明显收缩,面积围绕基线作幅度稍大的 上下波动(图1,封3).与正常人瞳孔对光反射 特征图均有明显不同(图2,封3). 3.4对侧眼直接,间接对光反射的潜伏期和反应 幅度 埃迪瞳孔对侧眼直接及问接对光反射的反应幅 度与我国正常中青年比较差异具统计学意义(P< 0.01),表1. 表1对侧眼与我国正常中青年人群瞳子L直接, 间接对光反射潜伏期和反应幅度比较(?S) 室堡垦墅堡垦 潜伏期反应幅度潜伏期反应幅度 (s)(i~lnl)(s)(I~I1XI) 埃迪瞳孔对侧眼0.134-0.0115?6—0.13?0.0415?6一 我国正常中青年0.124-0.03234-80.134-0.04224-8 注:与我国正常中青年比较,,P<0.01 4讨论 埃迪瞳孔是一种良性的传出性瞳孔障碍,为睫 状神经节和节后副交感,交感神经受损引起的瞳孔 舒缩功能障碍.其病因尚未明确,可能与中枢性瞳 孔反射核损害,中枢性神经病变,周围神经损伤, 不明原因的植物神经功能紊乱和先天性因素有关. 根据病变涉及的范围,埃迪瞳孔可分为3类:局部 性,神经性和Holmes—Adie综合征.局部性多为单 侧,为眶内或系统性病变引起睫状神经节或睫状短 神经单独受损引起,如眶内异物,眼眶手术或肿 瘤,病毒感染,巨细胞动脉炎,类肉瘤病等?'.. 神经性埃迪瞳孔指同时伴有广泛的周围性自主神经 病变,常为双侧,可见于神经梅毒,慢性酒精中 毒,糖尿病,Ross综合征,干燥综合征等. Holmes.Adie综合征常为单侧,双侧者多先后发病; 此综合征伴有腱反射减弱或消失;多见于20—50 岁女性,以散发病例为主. 本组25例患者其患眼暗视环境下瞳孔面积较 正常人小,是支配瞳孑L开大肌的神经受损所致.患 眼瞳孔的不对称性较对侧眼瞳孔大,是由于90% 埃迪瞳孑L的瞳孑L括约肌麻痹为节段性,未受累 肌纤维在接受光刺激时仍发生收缩(钟点性收 缩),可观察到由此引起的虹膜"蠕虫样"运动, 使瞳孔的性状不能保持正圆形. 埃迪瞳孔对侧眼的瞳孔直接,间接对光反射面 积曲线图,基本形状与正常瞳孔相似,两者在光刺 激前均可观察到瞳孔面积围绕基线作小幅度的上下 波动,这与瞳孔存在生理性瞬时波动现象有关.但 对侧眼瞳孔在面积收缩到最小后,并没有像正常瞳 孔一样出现面积缓慢的增大,其曲线保持平坦.出 现这种情况,文献尚未见报道,有待进一步研究, 初步猜测可能与睫状神经节或节后神经纤维的早期 病变有关. 埃迪瞳孔的直接,间接对光反射面积曲线图与 正常者相差甚大,光刺激后没有表现出任何明显的 收缩波形,与瞳孔括约肌失神经支配后不能正常收 新医学2010年l2月第41卷第12期805 缩相一致.在观察全过程所呈现的幅度大小不等, 变换频率快的形状不规则锯齿波,考虑与以下因素 有关:埃迪瞳孔的瞳孔括约肌节段性麻痹,未麻痹 的肌纤维可正常收缩,并且同样存在瞳孔不宁,瞳 孔震荡现象;当正常括约肌纤维发生收缩或表现出 瞳孔不宁与瞳孔震荡时,其生物电信号在平滑肌细 胞间传导,传至失神经支配的肌细胞时,可使该细 胞表现出类似的行为,而这些肌细胞的生物电活动 及其引起的机械性收缩在失神经支配的肌细胞中则 有可能表现得比正常神经支配的肌细胞更为明显. 此外,Jan等在1976年于1例埃迪瞳孔女性患者患 眼瞳孔上观察到瞳孔括约肌的自发性,节段性痉 挛,他们当时考虑为其睫状神经节仍有神经元存 活,因与节前神经纤维(即上位中枢)失去联系 而表现出自律的电活动,使其支配的括约肌纤维发 生痉挛. 本组患者的埃迪瞳孔对侧眼暗视下瞳孔面积与 埃迪瞳孔无差别,且比我国正常人小;其直接,间 接对光反射的潜伏期与我国正常人相近,但反应幅 度较小J.这些观察结果均提示,其睫状神经节 及节后神经纤维可能已有早期的病变存在,并可能 最终受累. 本研究中,68%患者为中青年女性,但这些女 性患者并非所有人都有腱反射减弱,而大部分患 者,不能追问到明确的相关病史,为进一步的病因 分析带来困难.尽管如此,本实验获得的结果,能 较准确,直观地反映埃迪瞳孔患者双眼暗视环境下 瞳孔面积大小,瞳孔形态和对光反射的情况;为埃 迪瞳孔的病理生理改变提供了客观的依据,也为进 一 步的病因和疾病发展研究打下了基础. [参考文献] [1]MILLERNR,NEWMANNJ.Walsh&Hoyt'sClinical Neuro?Ophthahnology[M].6thed.NewYork:Lippin— cottWilliams&Wilkins.2005:759—769. [2]LEVINLA,ARNOLDAC.Neuro—Ophthalmology:The PracticalGuide『M].NewYork:ThiemeMedicalPub— lishers,Inc,2005:325—337. [3]STARCKT,LIUY,PREWETTAL,eta1.Comparison ofscotopicpupilmeasurementwithslitlamp—basedcobalt bluelightandinfraredvideo—basedsystem[J].JCataract RefractSurg,2002,28(3):1952—1956. [4]顾欣祖,练苹,刘瑛,等,瞳孔反射检查的可重复 性研究[J].中国实用眼科杂志,2004,22(9): 686—690. [5]刘瑛,颜世龙,叶秀兰.我国正常中青年暗适应下 的瞳孔大小[J].眼科新进展,2005,25(1):43— 45. [6]ORSSAUDC,ROCHEO,DUFFIERJL,eta1.Delayed internalophthalmoplegiaandamblyopiafollowingchick- enpox[J].EurJPediatr,2006,165(10):728—729. 『7]TOTHC,FLETCHERWA.Autonomicdisordersandthe eye[J].JNeuroophthalmol,2005,25(1):1-4. [8]BALLESTERODM,GARCIARI,DAUDENE,eta1. Rosssyndrome,anentityincludedwithinthespectrumof pa~ialdisautonomicsyndromes[J].JEurAcadDermatol Venereol,2005,19(6):729-731. (收稿日期:2010—10—18) (编辑:洪悦民) 欢迎投稿《新医学》 为方便读者投稿,现将本刊投稿邮箱公布如下: 1.神经,内分泌,血液,骨科,查房选录,新技术与临床等稿件可发送hymfly@163.coin 2.泌尿,传染病,呼吸,风湿,妇产科,口腔科等稿件可发送mayslin@163.con 3.心血管,消化,眼,耳鼻喉科,皮肤科,医生手记等稿件可发送 xyxyjy.happy@163.corn 4.综述,医疗纠纷与对策等稿件可发送xyxlsl@163.con 5.临床常见诊疗错误汇编稿件可发送medicinegjnk@163.corn 投稿时请务必提供联系电话,最好是手机号码,以便用短信通知稿件处理情况,缩 短刊用时间. 请及时到当地邮局订阅2011年《新医学》,邮发代号46—33,全年定价108元 心电图和心脏超声心动图对心尖肥厚型 心肌病诊断价值的相关性分析 (正文见第791页) 图11例心尖肥厚型心肌病患者的超声心动图:乳头肌水平至心尖部呈非均匀性增 厚. 埃迪瞳孔患者瞳孔对光反射的观察 - t莨一 ?碍j孵? i? i |一一, ',自,—0><0 (正文见第803页) }0?jIl|量{ 震|饕毫藏 'Il-h--蛹【.) 图1埃迪艟孔患者双眼瞳孔直接,间接对光反射面积曲线图 注:图中红色曲线代表右眼直接对光反射,深蓝色曲线 代表右眼间接对光反射;浅绿色曲线代表左眼直接对光反射, 浅蓝色曲线代表左眼间接对光反射.此患者左眼为埃迪瞳孔 患眼,右眼为对{贝0眼. hh,-.-hht?..-1..嘲l?' 图2正常瞳孔的直接,间接对光反射面积曲线图 注:图中红色曲线代表右眼直接对光反射,深蓝色曲 线代表右眼问接对光反射;浅绿色曲线代表左眼直接对光 反射,浅蓝色曲线代表左眼间接对光反射. 使用可充式球囊环制作食管静脉曲张犬模型 (正文见第808页) 图1可充式球囊缩窄环实物图