马方综合征患者孕产期及产后心血管系统并发症的临床分析

马方综合征患者孕产期及产后心血管系统并发症的临床分析 马方综合征患者孕产期及产后心血管系统 并发症的临床分析 !生!筮42卷第11赳ChinJObstetGynecol,November2007.V01.42.No.11 马方综合征患者孕产期及产后心血管 系统并发症的临床分析 谢进生李斌孙衍庆关欣亮徐保卫乔志钰 【摘要】目的探讨马方综合征(MFS)患者孕产期及产后心血管系统并发症的发生情况及处 理.方法对1994年至2006年在北京安贞医院心外科就诊的30例MFS妊娠妇女的临床资料 进行回顾性分析.结果(1)30例MFS妊娠妇女中,3例产前检查中发现主动脉根部直径分别为 50,53和58mm;2例分别在孕24周和27周时发生主动脉根部瘤或夹层合并重度主动脉瓣反流,重 度心力衰竭;产时和产后出现心血管并发症2例.1例足月分娩中发生急性DeBakey1I型主动脉夹 层动脉瘤,另1例在产后第2天发现主动脉根部瘤,急性DeBakey11Ib型主动脉夹层动脉瘤,二尖瓣 脱垂合并重度反流和左心功能不全;1例患者在接受二尖瓣机械瓣膜置换术(23岁)后10年妊娠,剖 宫产d停用华法林,改用低分子肝素(其他名称:克赛)2000U,抗凝治疗,每日2次皮下注射,母 婴安全,未发生产后大出血,瓣膜血栓和细菌性心内膜炎,产后1年因主动脉根部瘤和主动脉瓣反流 再次接受带瓣管道主动脉根部移植术;其余均为妊娠后4,28年接受心血管手术.(2)30例MFS妇 女共有52例次妊娠,其中自然流产1例次,人工流产3例次;因心血管系统并发症 而终止妊娠者2例 次,经阴道足月分娩41例次(85%,41/48),因心血管系统并发症剖宫产分娩5例次 (10%,5/48). 产时和产后出现心血管系统并发症2例.(3)1例瓣膜置换术后患者安全妊娠和分 娩,但1年后再次 发生主动脉瘤变.(4)分娩至接受心血管手术的平均时间为(15?9)年,其后代MFS 的遗传发生率 为26%.结论MFS妇女妊娠后,如果不合并或合并轻度心血管系统病变,经阴道分 娩是安全的;当 合并重度心血管系统病变(主动脉夹层动脉瘤等)时,则以剖宫产分娩为宜. 【关键词】马方综合征;妊娠并发症,心血管;心血管疾病 ClinicalanalysisofpregnancyandpostpartumcardiovascularcomplicationsinMarfansyndrome XIEJin—sheng',LIBin,SUNYan—qing,GUANXin—liang,XUBao—wei,QIAO一 'Departmentof CardiovascularSurgery,BeijingAnzhenHospital,CapitalUniversityofMedicalSciences,Be~iing100029, China Correspondingauthor:XIEJin—sheng,Email:jshxie27@sohtacon 【Abstract】objectiveToinvestigatethemanagementofpregnancyandcardiovascular complicationsinwomenwithMariansyndrome(MFS),MethodsFromOctober1994toSeptember2006, 30patientswithMFSundergoingcardiovascularsurgerywerestudiedretrospectively.ResultsInthelabor 0f46offspringsgivenbirthby30women,5cases(1l%)wereperformedelectivecesareansectionbecause oftheexistenceofaorticcomplication,and12(26%)werediagnosedasMFS.1'hegestationintwopatients Wasterminatedduetodeteriorationofaorticabnormalitiesduringtheirthirdtrimester,andth eyreceived sur~icaltreatmentwithBentallprocedure.Twodevelopedacuteaorticdissectionduringlaborandpost deliveryrespectively.Withthemanipulationofanticoagulationperipartum,onewhohadtheimplantation withmechanicalprosthesiswentthroughpregnancyanddeliveryuneventfully.1'heaveragedurationbetween deliveryandcardiovascularsurgerywas(15? 9)years.ConclusionsVanaldeliverycanbedonesafely inpatientswiththeMFSwhodonothaveorhavemildcardiovascularsystemabnormalities,aortic dissection.orotherimportantcardiacabnormalities,cesareansectionshouldbethepreferredmethodof delivery.WomenwithMFSareatincreasedriskfordissectionandcongestiveheartfailureduringpregnancy andshouldbecounseledbeforepregnancyabouttheserisks,aswellastheinheritanceofthecondition. . 临床研究. 基金项目:北京市科技新星计划(954813700) 作者单位:100029首都医科大学附属北京安贞医院心外科(谢进生,孙衍庆,关欣亮, 徐保卫,乔志钰),妇产科 (李斌) 通信作者:谢进生,Email:jshxie27@sohu.corn 中华妇产科杂志2007年11月第42卷第11期 ChinJObstetGynecol,November2007,Vo1.42,No.11 【Keywords】 Marfansyndrome;Pregnancycomplications,cardiovascular;Cardiovascular diseases 马方综合征(MFS)是l5号染色体长臂上原纤 蛋白基因(fibrillin一1gene,FBN1)突变导致的显性, 遗传性,全身性结缔组织疾病,临床主要表现为眼, 骨骼和心血管系统畸形,死亡原因绝大多数为主动 脉破裂,主动脉和(或)二尖瓣反流性充血性心力衰 竭.女性MFS患者在孕前,孕期,产时以及产后 4个阶段,其心血管系统病变的临床处理上存在一 定的特殊性j.为了解MFS妇女孕产期及产后心 血管系统并发症的发生情况及处理方法,本研究对1994年l0月至2006年9月间北京安贞医院收治的 30例MFS妇女孕前,孕中,产时,产后的临床资料进 行回顾性分析,现将结果报道如下. 临床资料 收集1994年l0月至2006年9月间,在北京安 贞医院心外科因MFS接受心血管手术的30例 妇女的临床资料,患者年龄23,64岁,平均 (42?11)岁. 一 ,心血管系统并发症发生情况 30例MFS患者手术时,主动脉根部最大直径 4.9,10.0cm,平均(6.5?1.3)cm.主动脉瘤合并 主动脉反流者11例;按照DeBakey分型,即I型者 为主动脉夹层累及全程,?型者只累及升主动脉,? 型者则仅累及胸降主动脉和(或)腹主动脉,在本组 中,I型夹层动脉瘤合并主动脉反流者9例,?型夹 层动脉瘤合并主动脉反流者7例,?型夹层动脉瘤 同时合并主动脉瘤及主动脉反流者3例. 二,心血管系统手术方式及结果 30例中,行带瓣管道主动脉根部移植即Bentall 术24例;Bentall术+二尖瓣成形术2例,Bentall 术+主动脉弓置换及降主动脉人工血管支架植入术 3例;1例二尖瓣置换术后11年,因主动脉夹层动脉 瘤和反流而行Bentall术.在30例心血管手术中,1 例5l岁患者在妊娠后22年因心血管术后大出血而 行二次开胸止血手术,术后第2天出现急性呼吸和 充血性心力衰竭死亡,与妊娠无关.30例中有11 例年龄>50岁才接受心血管手术治疗. 三,妊娠结局 总妊娠数52例次,第1次妊娠时年龄23, 33岁,平均(27?6)岁.自然流产1例次,人工流产 3例次;其余48例次妊娠中,3例产前检查中发现主 动脉根部直径分别为50,53和58mm,遂采用剖宫 产术分娩,术后1,3年择期进行Bentall术;产前2 例分别在孕24周和27周时发生主动脉根部瘤或夹 层合并重度主动脉瓣反流,重度心力衰竭,在全身麻 醉和硬膜外阻滞下实施剖宫取胎术,终止妊娠,继而 急诊或择期施行Bentall术各1例;产时或产后出现 心血管并发症2例.1例足月分娩中发生急性 DeBakey11型夹层动脉瘤,急诊施行Bentall术同时 行剖宫取胎术,母婴平安;另1例在产后第2天发现 主动脉根部瘤,急性DeBakeyllIb型夹层动脉瘤,二 尖瓣脱垂合并重度反流和左心功能不全,2周后成 功实施Bentall术,降主动脉人工血管支架植入术和 二尖瓣成形术,术后痊愈出院;1例患者在接受二 尖瓣机械瓣膜置换术(23岁)后l0年妊娠,剖宫产 前3d停用华法林,改用低分子肝素(其他名称:克 赛)2000U,抗凝治疗,每日2次皮下注射,母婴安 全,未发生产后大出血,瓣膜血栓和细菌性心内膜 炎,产后1年因主动脉根部瘤和主动脉瓣反流再次 接受Bentall术,术后痊愈出院.其余均为妊娠后 4,28年接受心血管手术. 四,分娩方式 48例次分娩中,足月阴道分娩4l例次,剖宫产 5例次,剖宫取胎术2例次.在4l例次经阴道分娩 中,6例次分娩时,彩色心脏超声检查主动脉根部直 径为29,40rnln,平均(34?4)mm,2例主动脉根部直 径分别为4l,46mm,其他患者无明确记录或不知情. 五,产后及子代情况 30例患者从第1次分娩至接受心血管手术时 间为0,28年,平均(15?9)年.46个子代中临床 明确诊断为MFS12例,遗传发生率为26%. 讨论 一 ,孕期心血管系统的变化 正常妊娠期间,为了适应胎儿生长发育的需要, 孕6周起母体血容量即开始增加,在孕24周时心排 量增加30%,孕32,34周达到高峰,接近35%, 45%,同时心搏量也增加30%,并维持高水平至足 月,产后3,4周恢复正常;在孕36周时,心内结构 发生明显改变,如心肌扩张,心腔扩大,瓣膜轻度反 流等,而分娩以及产后的疼痛和焦虑导致心排量在 原来基础上进一步增加10%,40%,产后2周仍存 生!!42鲞期ChinJObstetGynecol,November2007.VoL42.No.11 在组织间液向血管内转移,造成循环血容量持续增 加.另外,孕期具有升压作用的血浆肾素活性增 加,血管紧张素?,醛固酮及血管内皮素水平的升 高,均可导致主动脉结构变得更为脆弱]. 二,MFS妇女孕期心血管系统变化的特点 MFS妇女孕期心血管系统变化与正常人基本 相同,惟一不同的是疾病本身导致的主动脉中层结 构存在先天缺陷,这是由于l5号常染色体长臂上 FBN1基因突变导致弹力纤维蛋白的数量减少,结 构和功能异常,主动脉中层病理表现为明显的弹力 纤维稀少和断裂,而孕期生理性血流动力学变化及 激素水平变化,分娩所致的主动脉瘤体突然扩张,夹 层形成甚至破裂,均增加了妊娠的风险J.本组即 有2例分别在孕24周和27周出现充血性心力衰 竭,甚至主动脉夹层动脉瘤,严重威胁到孕妇的生命 安全而不得不采取终止妊娠;而另2例出现的急性 主动脉夹层动脉瘤和心力衰竭也与分娩密切相关. 三,MFS妇女孕期处理及分娩方式选择 MFS妇女平均外科干预年龄在40岁左右,对于 已经确诊的MFS妊娠妇女,除要严格监测心血管病 情变化外,还要在产前详细计划和选择恰当的分娩 方式.对于心脏和瓣膜病变轻微或主动脉根部直 径<40ITlm者,由于经阴道分娩的并发症低和产科 处理上相对简单,对母婴是较安全的;对分娩时主动 脉根部直径I>40mm者,则应考虑行择期剖宫产手 术;而对分娩时主动脉根部直径>55mm或出现夹 层,因瓣膜反流所致的中,重度心功能衰竭者,则应 果断终止妊娠,急诊或择期实施Bentall术,挽救孕 产妇生命?.另外,由于MFS系全身性结缔组织 疾病,除了主动脉根部瘤变或升主动脉夹层动脉瘤 的发生最为常见(70%,75%)以外,其次在降主动 脉起始部(12%)和腹主动脉(5%)也有发生,所 以孕前或孕期全程进行主动脉检查显得极为必要. 分娩时推荐采用硬膜外阻滞,可避免因疼痛和焦虑 引起心排量增加,从而减少发生心血管事件的风险. 另外,心率加快和血压升高将进一步增加动脉管壁 的张力而促使主动脉夹层形成,因此认为,在产前有 必要预防性地应用B受体阻滞剂如阿替洛尔(其他 名称:阿坦洛尔)和酒石酸美托洛尔(其他名称:倍 他乐克)等].Pyeritz_8报道,MFS妇女妊娠和分娩 的总死亡率高达30%,为了避免分娩时间延长和难 产加重心血管系统病变的风险,国外剖宫产率较高, 为30%,60%.本组46例次分娩中,经阴道分娩 者占89%,绝大多数产后未发生心血管系统并发 症.剖宫产率较低的原因可能与以下原因有关,一 是与当地妇产科医师及患者在分娩前并未认识和发 现心血管病变,在没有诊断MFS的情况下处理分 娩;二是尽管95%以上的MFS妇女最终死于心血管 系统并发症,但由于临床表型的严重程度个体差异 极大,一些MFS妇女的心血管系统并发症较轻,所 以能够承受正常的妊娠和分娩;三是本研究的临床 数据仅来自一个医院,许多在妊娠中因未获得心血 管手术而已经死亡的病例资料并未纳入,难免存在 一 定的局限和偏颇. 四,MFS妇女的生育问题 由于MFS是一种发展性心血管疾病,妊娠本身 又可以加速主动脉的扩张和夹层形成;同时,由于 MFS是常染色体显性遗传疾病,患者每次的妊娠胎 儿罹患本病的风险均为50%,本组中30例患者的 46个子代的遗传发病率仅为26%,可能的原因是其 中一部分未进行专科检查和缺乏实验室诊断依据而 漏诊.考虑到MFS是一种遗传性疾病,妊娠风险 大,且MFS妇女由于寿命减损可能无法抚养子代, 因此女性患者是否适宜生育值得商榷,原则上不提 倡MFS妇女生育.目前,关于MFS的分子遗传学 研究已取得极大的进展,所以解决这一疑难问题的 希望是利用胎儿超声学和分子生物学方法进行产前 诊断和选择正常胎儿. 参考文献 [1]GuilmetD,BonnetN,SaMJP,eta1.rIgtermsurvivalwitl1the BentallbuRonoperationin150patients.ArchMalCoeurVaiss, 2004,97:81-82. 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