食管静脉曲张治疗

食管、胃底静脉曲张及出血内镜治疗 食管静脉曲张破裂出血是门肪高压症的常见严重并发症，部分病例伴有胃底静脉曲张并破裂出血。食管静脉曲张以内镜下硬化剂、组织粘合剂注射和皮圈结扎曲张静脉等治疗为主。 [适应证] 1. 食管静脉曲张和（或）胃底静脉曲张破裂出血或药物止血无效者； 2. 食管静脉曲张反复出血，全身状况差，不能耐受外科手术治疗者； 3. 择期预防食管静脉曲张出血者； 4. 食管静脉曲张手术治疗后无效或复发者。 [禁忌证] 心、肺、脑、肾严重功能不全，严重出血，出血性休克未纠正，或全身情况极差，不能配合和耐受者。 [术前准备] 1.器材准备  内镜，内镜注射针，气囊，外套管，硬化剂（包括1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、无水乙醇、乙醇胺油酸盐），组织粘合剂（包括TH胶、Histoacryl）,皮圈结扎器（包括单发或多发）。 2.患者准备 （1）插入了三腔双囊管和胃管者最好反复冲洗胃腔，直至洗出液转清。 （2）了解全身情况和生命体征，纠正失血性休克或肝昏迷后才能施行。 （3）术前和术中静滴降门脉压药物（如八肽或十四肽生长抑素）。 （4）择期施行者与上消化道内镜检查相同。 （5）第一次做硬化剂注射或皮圈结扎者可静脉滴注降门脉压药物，以后可酌情应用。 （6）术前半小时给予镇静剂及解痉剂如丁溴东莨菪碱10mg及地西泮（安定）10mg肌肉注射。 [操作方法及程序] 1. 硬化剂注射 （1） 一般法：常规上消化道内镜检查，在食管或胃底曲张静脉处选择穿刺点，尽可能先远端后近端，不在同一平面上注射，以防止术后狭窄。然后伸出针尖穿刺静脉，也可静脉内外结合注入硬化剂。剂量：静脉外每点1ml，静脉内每点3~6ml，总剂量不超过20~30 ml。组织粘合剂仅用1~2 ml，更适合用于胃底静脉。每次穿刺点视静脉曲张程度而定，一般4~5个点。注射结束后拔出针头再观察数分钟，有穿刺点出血者立即喷洒肾上腺素或凝血酶。 （2） 气囊压迫法：内镜前端安装一气囊，硬化剂注射与一般法相同，注射结束后若有穿刺点出血，立即向前推入内镜数厘米，充气囊压迫数分钟，待血止后再进行或结束。 （3） 外套管法：胃镜常规检查后沿胃镜插入外套管，再在前端小窗内暴露静脉，注入硬化剂，每次2~4 ml，结束后即旋转套管，一方面压迫止血，另一方面选择其他点注射。 （4） 局部注射法：紧急出血者内镜下见到破裂出血静脉，在出血点上下注射硬化剂，可使出血停止。如找不到出血点，又能除外其他胃病引起出血者，可在贲门处对曲张静脉注射。 2.皮圈结扎    包括单发皮圈结扎和多发连续扎器（有五环、六环）。前者操作时须在口咽部沿胃镜先放置外套管，然后每结扎1次取出内镜装入皮圈。后者不需要外套管，一次插入可连续结扎5~8个皮圈或更多点。 （1）内镜前端套扎环正面接触曲张的静脉，即行吸引器负压吸引，直到内镜视野呈一片红色，表明曲张静脉已完全入环，然后推出皮圈结扎曲张静脉。依次结扎其他曲张静脉，在同一平面同时结扎几根，有可能发生术后狭窄。 （2）结扎顺序从贲门与食管交界处开始，然后依次向近侧结扎，一般应在距切牙30cm范围内多次结扎。每次结扎数目根据静脉曲张数量与严重程度而定。 （3）紧急出血时结扎部位应选择出血点或在出血点两侧同时结扎。严禁仅在出血点上方，即出口侧进行结扎。 以上内镜技术须强调操作者与助手密切配合，做到准确与细致。 [注意事项] （1） 术后禁食8h，然后流质饮食1d。 （2） 术后应用降低门脉压力药物，尤其初次施行者。并酌情应用抗生素及抑酸药。 （3） 再次注射和结扎应间隔10~14d，即待注射后溃疡愈合或结扎皮圈已脱落后进行。 （4） 术后仔细观察病情，注意并发症的发生。 [并发症] 1.注射点出血或结扎皮圈滑脱引起出血  预防方法是在术前或术中静脉滴注降门脉压力药物。术中少量出血可喷洒凝血酶、肾上腺素液；大量出血时可用内镜压迫或再次注射或结扎；出血较严重地时即用气囊或三腔双囊管压迫止血。 2.肝功能衰竭  可用相应药物治疗 3.异位栓塞    为少见的并发症，如脑、肺栓塞，应做相应处理。 4.迟发性出血  套扎治疗1周左右，因局部溃疡可发生大出血，应给予输血，降门脉压力药物及内镜下止血治疗。