电子病历质量评价标准

电子病历质量评价标准 项目分值 书写项目 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 病 案 首 页 五 分 病 案 首 页 各项目填写完整、正确、规范 门（急）诊诊断填写有缺陷 0.5分 出院诊断填写有缺陷 0.5分 主要诊断选择不正确 3分 其他诊断未填写或填写不全或有缺陷 1分 损伤中毒的外部原因填写简单 0.5分 有病理报告但病理诊断未填 1分 有药物过敏但首页选‘’无‘’ 2分 科主任未审签或打印病历未手签字 3分 副主任医师未审签或打印病历未手签字 2分 主治医师未审签或打印病历未手签字 2分 住院医师打印病历未手签字 2分 手术名称栏未填写 1分 手术名称栏填写有缺陷 0.5分 手术级别选择不准确 0.5分 除单列项目以外的某项填写有缺陷 0.2分/项 入 院 记 录 二十五 分 入院记录 入院记录（或再次入院记录）由主管医师在24小时内完成。 入院记录未在患者入院后24小时内完成；（以电子病历时限统计） 1分 未按模板规定书写再次或多次入院记录 单项否决 一般项 目一分 一般项目填写齐全、准确。 填写不规范或有缺陷 0.5分/项 主诉 二分 1.简明扼要，不超过20字，能导出第一诊断。 2.主要诊断、持续时间，原则上不用诊断名称代替。 主诉超过20字，未导出第一诊断 2分 主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1分 现 病 史 八 分 1.现病史必须与主诉相关、相符。 2.起病时间与诱因。 3.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述。 4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加（‘’‘’）以示区别。 6.一般情况（饮食、睡眠、二便、体重等)。 主诉与现病史不相关、不符合 2分 现病史发病诱因描述不准确或未写有无诱因 1分 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述还不清楚 1分/项 缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 1分/项 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷 1分/项 一般情况未描述或描述不全 1分 现病史明显的复制粘贴未作修改，出现严重缺陷 5分 既 往 史 三 分 1.既往一般情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史。 3.药物过敏及食物过敏史。 缺重要脏器疾病史，默认的既往史模板未做修改，阳性病史未体现 1分/项 缺药物过敏及食物过敏史、或描述有缺陷、或与首页不一致 0.5分 入 院 记 录 二十五 分 个 人 史 一 分 1.记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、有无冶游史。 2.婚育史；婚姻、月经、生育史。 默认的家族史模板未修改，阳性病史无体现、或遗漏与诊治相关的个人史 0.5分 婚育、月经、生育史不规范 0.5分 家族史一分 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 默认的家族史模板未修改，阳性病史无体现。 1分 体 格 检 查 五 分 1.项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝大等）必要时用图表示。 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分。 3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历） 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；体格检查默认模板内容未修改、从而遗漏阳性的检查结果。 2分/项 与本次住院疾病相关查体项目不充分 1分/项 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 1分/项 辅助检查一分 记录与本次疾病相关的主要检查及结果，应分类按检查时间顺序记录结果，如系在其他医疗机构所做检查应当写明该机构名称及检查号 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1分 诊 断 三 分 1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序。 2.对待查病历应列出可能性较大的诊断。 3.有医师签名。 诊断依据复制未修改，存在明显的复制、粘贴痕迹；   仅以症状或体征待查代替诊断，未列出可能性大的诊断 1分 诊断不合理、不规范、排序有缺陷。 1分 诊疗不具体，无医师的电子签名或手写签名 2分 病 程 记 录 四十 分 首 次 病 程 五 分 1.首次病程记录有经治或值班医师在患者入院八小时内完成。 2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼、写出病历特点。要求重点突出，逻辑性强。 3.拟诊讨论应紧扣病历特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论 4.针对病情制定具体明确的诊治计划。 首次病程记录未在患者入院8小时内完成 单项否决 病历特点照搬病史、体格检查及辅助检查，未归纳、提炼，条理不清 2分 诊断依据存在明显‘’复制、粘贴‘’痕迹 3分 鉴别诊断无针对性、不全面 2分 诊疗计划无针对性、内容不具体 2分 病 程 记 录 四十 分 上级医师首次查房记录5分 1.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成 2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现。 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱。 上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成 单项否决 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 1分 无分析讨论，无鉴别诊断 4分 分析讨论不全面，或与首次病程记录中内容雷同 3分 日常上级医师查房记录5分 1.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确确诊措施，评价诊疗效果。 2.副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见。 3.对确诊困难或疗效不确切的病历要召集有关人员进行疑难病历讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 主治医师日常查房无分析、无处理意见或存在其他缺陷 3分 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见 3分 对确诊困难或疗效不确切的病历未进行疑难病历讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷 3分 日常病程记录 （手术病历25分） （非手术病历 15分） 1.记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果。 2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）。 3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果。 4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果。 5.记录住院期间向患者及其亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患者签名。 6.普通会诊意见应在申请发出后 48小时内完成。 7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体。 8.病程记录中应记录会诊医师意见及执行情况。 9.有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成。 10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利，患者有无不良反应及术后注意事项及是否向患者说明，及操作者姓名。 11.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量，有无输血反应。 12.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成，抢救记录应书写记录时间，病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称，开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。 13.交接班记录，专科记录，阶段小结应在规定时间内完成。 14.住院超过30天无大查房记录 15.出院前应有上级医师同意出院的记录。 未及时记录患者病情变化、无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等 1分/次 日常病程记录未按时限完成 1分/次 未记录异常的检查结果，或无分析判断、处理的记录。 1分/次 未记录重要诊疗措施；对更改的药物、治疗未进行说明。 1分/次 对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况 2分 会诊记录单中，邀请医师未说明申请会诊理由及目的，受邀医师会诊意见记录简略或存在缺陷 1分/次 病程中未记录会诊意见、执行情况 1分/次 有创造操作记录未在规定时限内完成 5分 有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录内容缺陷或不完整。 1分/次 输血或使用血制品前无评估记录、当天病程中无输血过程记录或记录有缺陷、输血后无输血效果评价记录。 1分/次 抢救记录未在规定时限内完成 3分 抢救记录内容有缺陷 2分/次 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 2分 交、接班记录，转科记录、阶段小结未在规定时限内完成 2分 住院超过30天患者无大查房记录或记录不完整 1分 交班与接班记录，转出与转入记录雷同 2分 缺上级医师同意出院记录 2分 缺出院前一天病程记录 2分 病 程 记 录 四十 分 围 手 术 期 记 录 十 分 1.术前小结是经管医师手术前对患者病情所做的。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等 2.择期中等以上手术应有有手术者参加的术前讨论记录，讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录着的签名等。 3.应有手术者术前查看患者的记录。 4.有手术前一天的病程记录。 5.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录。 6.手术记录于手术者在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手名称、麻醉方法、术后应注意事项。 7.术后病程记录有参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 择期3级以上手术无术前讨论 单项否决 患者术后24小时内未完成手术记录 单项否决 术前小结有缺项、漏项等 1分 无术者术前查看患者的记录 3分 手术前、后麻醉师查看患者的记录未在规定时限内完成，或记录内容缺陷 2分 手术记录缺项或不规范 0.5分/次 手术记录无手术医生签字 2分 术后首次病程记录未在规定时限内完成或术后注意事项无针对性。 2分 术后病程记录缺项或不规范 0.5分/次 术后连续三天病程记录未在规定时限内完成 1分/次 术后三天内无术者查看患者的记录 1分 麻醉单无签字或未记录麻醉中的病情变化、处理措施 1分/次 麻醉单不完整或不规范 0.5分/次 手术安全审核表项目填写不完整 0.5分/次 手术医师、麻醉医师、巡回护士未签名 2分/次           病 程 记 录 四十 分 围 手 术 期 十 分 8.应有术后连续三天，每天至少一次的病程记录；术后三天内应有手术者查看患者的记录。 9.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 10.手术安全核查记录，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。     出 院 、 死 亡 记 录 十 分 出 院 、 死 亡 记 录 十 分 1.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括；主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱、死亡记录同上述要求外，应记录病情演变，抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。 2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面； 3.住院期间诊断，治疗方案的合理，符合诊疗规范要求； 4.死亡病历讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、讨论意见及主持人小结意见等。 出院（或死亡）记录未在患者出院（或死亡）后24小时内完成 单项否决 出院（或死亡）记录内容缺陷 1分/项 出院记录缺医师签名 2分 出院诊断不全面 1分 出院医嘱不具体 1分 死亡病历讨论记录未按规定时限完成 2分 死亡病历讨论记录缺陷 1分 知 情 同 意 书 十 分 知 情 同 意 书 十 分 1.麻醉、输血及有创操作病历应有患者签署意见并签名的知情同意书； 2.麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等； 3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书； 4.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书。 5.非患者签名的应签署授权委托书。 6.手术同意书内容摆阔术前诊断、手术名称、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和书签签名等 手术、有创操作、麻醉、输血知情同意书缺患者签名。 单项否决 知情同意书填写不完整、不规范 0.5分项 使用自费项目无患者签名的知情同意书 1分 放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书 1分 非患者签名无授权委托书 2分 非授权委托人签署知情同意书 1分 手术知情同意书无经治医师签名 2分 手术知情同意书无术者签名 2分               医嘱内容应当清楚、完整、规范、禁止有非医嘱内容 医嘱内容不规范或有非医嘱内容 1分 每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名 医嘱无医师签名 1分 辅 助 检 查 三 分 辅 助 检 查 三 分 1.住院48小时以上要有血尿常规化验结果 住院48小时以上无血尿常规化验结果 1分 2.已输血病历中应用输血前九项检查报告单或化验结果记录。 已输血病历中无输血前九项检查报告单或化验结果记录 2分 3.手术病历术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBsAG、梅毒、艾滋、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等） 未完成术前常规检查 0.5分/项 4、辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记。 检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记 1分 5、化验单粘贴准确无误 化验报告单粘贴错误 1分 6、住院期间检查报告单完整无遗漏 缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单 5分 书 写 基 本 原 则 五 分 书 写 基 本 原 则 五 分 1、严禁涂改，伪造病历记录 有编撰、伪造行为 单项否决 2、修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名 修改不规范 1分/项 3、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名 记录缺医生的亲笔签名或非本人签名 1分/次 在病历中模仿他人或代替他人签名 5分 4、字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页 打印纸质病历不清晰、错字、重字、格式错误 1分 5.病历中严禁拷贝错误 系拷贝行为导致的严重错误 单项否决