[业务]个体诊所申请[业务]个体诊所申请
个体诊所申请
申请人:
填表日期:
联系电话:
龙岩市卫生局制
注:此表填写一式三份
龙岩市设置医疗机构申请书
(个体诊所专用)
被申请机关: 卫生局
设置申请人:
设置申请人住址:
类别:诊所
名称:
申选址: 区 街 路 号 请所有制形式:私有
核床位:无
定 服务对象:社会
内诊疗科目:
容 投资总额:
注册资金(资本):
其他:
提交文件目录:
,1, ,2, ,3, ,4, ,5,
,6,
设置申请人签字:
年 月 日
申办个体诊所可行性分析报...
[业务]个体诊所申请
个体诊所申请
申请人:
填表日期:
联系电话:
龙岩市卫生局制
注:此表填写一式三份
龙岩市设置医疗机构
(个体诊所专用)
被申请机关: 卫生局
设置申请人:
设置申请人住址:
类别:诊所
名称:
申选址: 区 街 路 号 请所有制形式:私有
核床位:无
定 服务对象:社会
内诊疗科目:
容 投资总额:
注册资金(资本):
其他:
提交文件目录:
,1, ,2, ,3, ,4, ,5,
,6,
设置申请人签字:
年 月 日
申办个体诊所可行性
申办人 居住地址 家庭电话 手 机 邮 编
申报日期 年 月 日
一、个体诊所设置人情况
姓名 性别 出生年月日
医学专业专业 技术职称
学历 学 位
毕业院校 毕业时间 医师资格级别 类 别 医师资格证书编码
执业医师证书编码
户口所在地 身份证号
居住地址
简历:
提交证件:,验原件加盖核验印章后交复印件, 1、身份证,2、毕业证,3、技术职称证, 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明,如待业证、退休证,,
证件粘贴纸(一)
身份证粘贴处
职称证粘贴处
证件粘贴纸(二)
毕业证粘贴处
证件粘贴纸(三)
医师资格证粘贴处
医师执业证粘贴处
证件粘贴纸(四)
非在职证明粘贴处
(如待业证、退休证)
二、证 明
卫生局:
系我医院职工~ 性别 ~年龄 周岁~身份证号 ~
医师资格证号 ~于 年 月至 年 月在我医院从事 专业~我医院系 级 等医院。
特此证明。
,如有佐证材料请粘贴此处,
第一证明人签字: 所在科室:
第二证明人签字: 所在科室:
第三证明人签字: 所在科室:
单位负责人签字:
单位公章:
年 月 日
注:对设置申请人的证明要有3名现在职医务人员签字。
三、拟设医疗机构简况
名称: 电话:
地址: 邮编:
所有制形式:私有
设置申请人姓名:
服务对象:社会
服务方式:门诊
诊疗时间:
占地面积:
建筑面积:
建筑面积中业务用房面积:
资金总计: 万元
固定资产: 万元
流动资金: 万元
诊所科目:
备注:
四、仪器设备情况
序号 名 称 数量 出厂日期 备注 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25
五、选址依据
XX诊所设置选址在上杭县XXX。交通方便,面临公路;人流量大,诊所是临街房舍,有门市房,拥有独立通道,业务用房使用面积XXX平方米,能设有诊室、处置室、治疗室,符合《医疗机构基本
》的相应规定。病人就诊方便,诊所能为周围民众提供良好的医疗服务,切实提高周围居民的就医环境。
六、污水污物处理
及环保部门
对该场所的环境评价
七、通讯、供电、上下水道、消防设施
及消毒隔离设施情况
八、资信证明(附原件) 设置申请人
住 址
资金总额: 万元。
其 中:固定资金: 万元,流动资金: 万元。 固定资金来源
构成和数额
流动资金
来源和数额
此处粘贴银行出具的资信证明
设置申请人确认签名
附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 注:设置申请人应当提交银行出具的资信证明
九、资金来源、投资方式、投资总额
及注册资金(资本)、投资预算
十、选址建筑平面图、内部设置平面图
(图纸粘贴在此处)
十一、区级卫生行政部门受理意见
经
办
人
意
见 签字:
年 月 日 主
管
局
长
意
见 签字:
年 月 日
局
长
意
见
签字:
年 月 日 注:签署意见时~要注明是否同意。
十二、市卫生行政部门受理意见
经
办
人
意
见 签字:
年 月 日
主
管
局
长
意
签字: 见
年 月 日
局
长
核
准
签字:
年 月 日
注:签署意见时~要注明是否同意。
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