剖宫产后再次妊娠无症状子宫瘢痕破裂3例

剖宫产后再次妊娠无症状子宫瘢痕破裂3例 剖宫产后再次妊娠无症状子宫瘢痕破裂3例 国海红刘雁冰 (北京市昌平区回龙观镇医院,北京100096) 女性于剖宫产后再次妊娠时,因子宫肌壁有瘢痕,在妊娠 晚期或分娩期因官腔内压力增高或子宫收缩有可能导致瘢痕 破裂.子宫瘢痕破裂是一种罕见的并发症,发生的几率国内和 国外报道基本一致,均小于2%l1J.子宫瘢痕破裂发生的机会与 原剖宫产的切口部位,缝合操作技术,术后伤口愈合情况等有 关田.由于近年来临床上多采用子宫下段剖宫产手术,使妇女在 再次妊娠或分娩时子宫瘢痕发生破裂的几率明显降低;但也由 于近几年剖宫产率的不断增加,子宫瘢痕破裂在临床上也时有 发生.我院自1996年开展产科工作以来共发生3例剖宫产后 再次妊娠时子宫瘢痕破裂,现报道如下. 1病例报告 例1,患者,23岁,孕2产1.以宫内孕38周,头位,下腹 阵痛5h,瘢痕子宫,于1999年2月5日15:40入院.末次月经 1998年5月10日,预产期1999年2月17日,孕期平顺,自诉 无阴道流血及腹痛史,未做过产前检查.既往孕妇于1996年 10月在我院因相对头盆不称行剖宫产术娩一女婴,手术顺利, 此次妊娠为第二胎.入院查体:T36.2oC,P72次/min,R18次 /min,BP100/70mmHg,神志清,无贫血貌,皮肤黏膜无黄染,心 肺检查未见异常,腹部妊娠状膨隆,于耻骨联合上3em可见一 12em长的横行手术切口瘢痕.产科检查:宫缩规律,宫体无压 痛,宫高32em,腹围95em,胎位LOA,胎心120次/min,先露 已衔接,阴道无血性液体及水样物流出;阴道检查:宫颈管消 失,宫口开大1em,先露S;骨盆测量未见异常.B超检查:胎 儿双顶径9.2em,股骨长6.5em,胎心胎动好,后壁胎盘2级. 胎心监护:基线率118次/min,变异为平直一窄幅,NST为无反 应型.因孕妇胎儿宫内窘迫诊断成立,即刻术前准备后,在连续 硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术,术中见:子宫下段原切口 肌层已全部裂开,被胎头扩大至长10em×7em,浆膜层完整, 胎儿先露部清晰暴露于浆膜层内,无活动性出血.迅速娩出胎 儿及胎盘顺利,新生儿女性,体重3000g,脐带绕颈4周,无窒 息.因子宫破口大而糟脆,解剖关系不清,征求产妇和家属 后行子宫次全切除术,术后给予抗炎,对症治疗,术后9d拆 线,腹壁手术伤口愈合好,产后42d复查未见异常. 例2,患者,24岁,孕2产1.以宫内孕39周,头位,瘢痕 子宫,带器妊娠,于2003年12月1日09:30要求剖宫产加双 侧输卵管结扎术入院.末次月经2003年2月26日,预产期 2003年12月3日,孕期平顺,无阴道流血及腹痛史,产前检查 2次,孕22周时产前检查诊断带器妊娠,医生建议终止妊娠, 孕妇坚决要求继续妊娠.既往孕妇于2000年12月剖宫产娩一 女婴,手术顺利,2001年6月置宫内节育器,此次妊娠为第二 胎,带器妊娠.入院查体:T37.0oC,P86次/min,R20次/min, BP106/70mmHg,神志清,无贫血貌,皮肤黏膜无黄染,心肺检 查未见异常,腹部妊娠状膨隆,于耻骨联合上3em可见一12 em长的横行手术切口瘢痕.产科检查:无宫缩,宫体无压痛,宫 高34em,腹围104em,胎位LOA,胎心148次/min,先露浅入, 跨耻征阴性,阴道无血性液体及水样物流出,骨盆测量未见异 常.B超检查:胎儿双顶径9.0em,股骨长6.0em,胎心胎动好, 后壁胎盘2级,胎头下方可见节育器强回声.于入院当日在连 续硬膜外麻醉下行剖宫产加双侧输卵管结扎术,术中见:妊娠 增大的子宫下段原切口肌层已全部裂开,被胎头扩大至长9 em×7em,浆膜层完整,无出血,胎儿及胎盘顺利娩出,新生儿 女性,体重3400g,"O"型节育器位于胎头后方,与子宫破口无 关,术中顺利取出.子宫下段自然破口下缘薄而退缩,解剖关系 不清,故行子宫次全切除术,术后给予抗炎,对症治疗,术后9d 拆线,腹壁手术伤口愈合好,产后42d复查未见异常. 例3,患者,28岁,孕3产1.以宫内孕39"周,头位,瘢痕 子宫,羊水过少,于2005年1月19日14:00入院.末次月经 2004年4月18日,预产期2005年1月25日,孕期常规产前 检查,未见异常.既往孕妇于1998年4月人工流产一次,于 1999年10月因过期妊娠剖宫产娩出娩一女婴.入院查体:T 37.0oC,P80次/min,R20次/min,BP100/60mmHg,神志清,无 贫血貌,皮肤黏膜无黄染,心肺检查未见异常,腹部妊娠状膨 隆,于耻骨联合上2em可见一11em长的纵行手术切口瘢痕. 产科检查:无宫缩,宫体无压痛,宫高30em,腹围100em,胎位 LOA,胎心140次/min,先露浅入,跨耻征阴性,阴道无血性液 体及水样物流出,骨盆测量未见异常.B超检查提示:胎儿双顶 径9.0em,胎心胎动好,右后壁胎盘3级,羊水指数3.7em.孕 妇因羊水过少诊断成立,于入院当日在硬腰联合麻醉下行子宫 下段剖宫产术和双侧输卵管结扎术,术中见:妊娠增大子宫下 段原切口肌层已全部裂开,被胎头扩大至长10em×2em,浆膜 层完整,无出血,撕开子宫裂口处浆膜层,见已破裂的子宫肌层 裂口为非新鲜裂口,胎儿及胎盘自破口娩出顺利.新生儿女性, 体重2300g,修剪子宫下段破口创缘,露出新鲜组织,常规缝合 子宫及腹壁,术毕.术后抗炎,对症治疗,术后9d拆线,腹壁手 术伤口愈合好,治愈出院. 2讨论 以上3例患者均有剖宫产史,属高危妊娠范围,应住院分 娩.其中1例患者入院时已临产,余2例病人住院时均无分娩 基层医学论坛2007年第l1卷第4期B版375 先兆,3例均无子宫破裂临床表现,均以产科其他手术指征行 再次剖宫产手术.子宫瘢痕破裂多数发生在分娩期,也就是临 产后,常见于产程延长,先露部受阻等情况,破裂前常有一些先 兆的征象,破裂后母亲和胎儿一般都会出现一系列很强烈的临 床表现.子宫瘢痕破裂发生在临产前无分娩先兆的情况下少 见,在无症状的情况下做出诊断更有一定的困难.此3例患者 因其他的剖宫产手术指征,得以及时在术中诊断和处理,而避 免了严重的后果.如果此3例孕妇无其他手术指征,选择经阴 道分娩,强烈的子宫收缩可能引起子宫裂口增大,子宫血管破 裂,腹腔内出血等情况,从而造成严重后果.子宫破裂无症状者 罕见,幸而3例患者均未发生严重后果. 众所周知,剖宫产术后2年再孕如无剖宫产指征,可经阴 道分娩.而在剖宫产率不断增加的今天,陈旧子宫切口愈合情 况医生不得而知,再孕时子宫原来的切口耐受力怎样?临床医 师在临床上不可避免地要遇到难以确定的特殊情况,潜在的危 险可瞬间出现. 因此,为降低孕产妇和婴儿死亡率,应加强孕产妇保健系 统管理,注意每一个高危环节,提高产科质量,加强产前检查, 仔细对待每一位孕产妇,尤其在首次做剖宫产时,应严格掌握 手术指征I引.对剖宫产后再次妊娠妇女加强孕期检查,对有过剖 宫产史的孕妇试产时更要加强监护,减少因产科因素造成的孕 产妇和婴儿的损伤与死亡. 参考文献 1美国家庭医师学会.高级产科生命支持】.中国协和医科大学出版 社.2002,5,307 2王淑贞主编.实用妇产科学【M].北京:人民卫生出版社. 1991,431-435 3乐杰.妇产科学】.北京:人民卫生出版社.2005,231,232 作者简介:国海红,女,37岁,大专学历,毕业于北京医学专科学 院,主治医师.E—mail:ghh1969@163.com (收稿日期:2006—12一l1) 腰椎间盘突出症的认识误区 张美雄 (揭阳市人民医院,广东揭阳522000) 腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病,然而在临床工作 却发现几乎所有患者甚至是部分医务人员对其都存在很大 的认识误区,因此有必要对其进行说明. 误区之一:腰腿痛就是腰椎间盘突出症. 腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的原因,但并不是惟 一 的原因,除此以外常见的原因还有第三腰椎横突综合征,骶 棘肌捩伤,腰椎管狭窄症,腰椎峡部裂并椎体滑脱,结核及肿 瘤. 误区之二:只要做一个CT或MRI(核磁共振)就可知道是 不是椎间盘突出症. 随着CT及MRI的普遍使用,确实提高了该病的诊断正确 率,但不能完全依赖这些辅助检查.首先应明确的是.影像学上 的椎间盘突出(或膨出)与临床中所指的椎间盘突出症是两个 不同的概念.前者仅指影像学上(CT,MRI等)有椎间盘突出或 膨出的客观影像,后者则必须是患者产生了相应的主观症状和 客观体征.临床上本身没有症状但CT及MRI检查出突出或膨 出的比例并不少.单纯依靠所谓影像学异常(实际为正常生理 退变),不结合临床症状及体征,作出错误的结论,笔者认为是 不妥的. 误区之三:腰腿痛治不好或迷信某一. 腰椎间盘突出症的特点是易复发,尤其是神经功能障碍 者,修复过程较长.因此,有的患者,甚至有的非专业医生也认 为腰椎间盘突出症治不好.其实腰椎间盘突出症治疗的总体效 果非常好,优良率约在95%左右.所谓治不好原因有二:一是选 择方法不当;二是没有坚持治疗.有的患者一听说哪里有新疗 法就去哪里治,但在哪里都不能坚持,最终是跑的地方不少,效 果却不怎么理想.腰椎间盘突出症的治疗有手术和非手术治 疗.后者有牵引,手法,超短波疗法,中频疗法,应用营养神经 药,消炎消肿等方法,但是必须指出,腰椎间盘突出症急性期首 选卧床休息. 误区之四:盲目手术或拒绝手术. 大多数腰椎间盘突出症的患者可通过非手术疗法缓解或 治愈,但仍有一部分患者需要手术治疗.那就是经过保守治疗 超过20d无效,或手术指征明显的病人. 事实上,腰椎间盘突出症的手术适应证非常严格,而手术 并非腰椎间盘突出症治疗的首选.应该说,有一部分手术适应 证的患者经保守治疗后主要症状可以缓解,但总要遗留一些症 状难以改善,而有多数手术适应证患者任何保守疗法都不能代 替,必须接受手术治疗,而且越早越好,否则,神经功能的丧失 可能会成为永久性的. 作者简介:张美雄,男,37岁,大专学历,毕业于汕头大学医学院, 医师.E—mail:Jy8268918@126.com (收稿,El期:2006—12-06) 376基层医学论坛2007年第11卷第4期墨版