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下肢深静脉栓塞的预防和护理

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下肢深静脉栓塞的预防和护理下肢深静脉栓塞的预防和护理 护理学杂志2002年一第17卷第5期 ? 综述? 下肢深静脉栓塞的预防和护理 黄缸健 南京军区南京总医院普通外科研究所34病区,南京210002 关键词;血挂拴塞;腿;护理 中图分类号:R4736文献标识码:A文章编号:100]一4152(2002)05—0399—03 下肢深静脉栓塞(DVT),是外科手术及长期卧 床病人可能发生的严重并发症,如未及时发现及治 疗,可导致病人发生功能完全或部分丧失而致残.并 可发生致命的肺栓塞(PE)_l."].积极地预防,治疗和 护理DVT具有重...
下肢深静脉栓塞的预防和护理
下肢深静脉栓塞的预防和护理 护理学杂志2002年一第17卷第5期 ? 综述? 下肢深静脉栓塞的预防和护理 黄缸健 南京军区南京总医院普通外科研究所34病区,南京210002 关键词;血挂拴塞;腿;护理 中图分类号:R4736文献标识码:A文章编号:100]一4152(2002)05—0399—03 下肢深静脉栓塞(DVT),是外科手术及长期卧 床病人可能发生的严重并发症,如未及时发现及治 疗,可导致病人发生功能完全或部分丧失而致残.并 可发生致命的肺栓塞(PE)_l."].积极地预防,治疗和 护理DVT具有重要的临床意义. 1发病率 DvT的发病率欧美国家较高,在英国,每1o万 人中每年有160人发生DVT,其中6O人并发PE. 流行病学研究提示.男女发病率基本相等,年发病率 为0.16,0,18,累计发病率随年龄增长而增 加-.我国近年亦有上升趋势,据报道,大手术后来 采取预防DVT发病率分别为骨科5o,外科 25].由于80的DVT和PE病人无初始症 状口,单凭症状和体征不能作为诊断本症的可靠依 据.尸检资料证实,DVT发病率为35,520]. 2病因和危险因素 2.1病因 血栓形成的原因?血流瘀滞瘫痪,手术麻醉, 长期卧床均可使血流滞缓,凝血因子浓度增高,诱发 DVT.?血管壁损伤.包括机械性损伤如静脉穿刺, 手术损伤血管,长期捆扎和化学性损伤,如输注各种 刺激性强的或高渗的溶液一.胡玉翠1"报道1倒开 颅术后并发的DVT就是股静脉置管且输注高渗性 甘露醇引起.?血液的高凝状态.手术,外伤,烧伤, 心肌梗死,输血都会激活凝血机制导致高凝].上述 观点目前仍为广大学者所认同. 2.2危险因素 2.2.1手术:外科手术可使DVT发生的机会明显 增加.手术后发生DVT与手术种类,创伤程度,手 术时同及术后卧床时间密切相关.当手术开始后凝 血酶的活性即显着升高.术后病人卧床,血流缓慢, 潜在的静脉损伤均促进DVT的形成.Hull按手术 种类将DVT危险因素分为三个等级.?低危.无其 它危险因素,年龄<4O岁,无并发症的腹部和胸部 ?399? 手术;或年龄>40岁,小的腹部或胸部择期手术? 中危.年龄>40岁,腹部或胸部较大的手术.?高 危近期血栓栓塞病史,腹部盆腔的恶性肿瘤手术及 下肢骨关节较大手术.不少学者I8,93阐述了骨关节手 术和盆腔手术后DVT高发的原因. 2,2.2年龄:尽管DVT可发生在任何年龄,但随 着年龄的增加.DVT的发病率明显升高,80岁较30 岁的病人发病率可增加3O倍.高龄病人发病率增高 的另一原因是同时合并较多的其它危险因素]. 2.2.3制动:长时间卧床,固定姿势状态下均可因 血流缓慢瘀滞增加DVT发病机会.卧床2周者 DVT的发病率明显高于卧床3d的病人.近来有研 究表明,乘坐汽车,飞机,火车旅行持续5h以上,可 使DVT发生的危险性增加4倍在长途旅行发生 的死亡原因中,肺梗死占第二位_3... 2.2.4既往血栓病史:既往有静脉血栓形成史者 DVT发病率为无既往史的5倍[1.j.23,26的 DVT病人既往有血栓病史.DVT复发率因年龄,性 别不同可达l1,50_3]. 2.2.5恶性肿瘤:在DVT病人中.19,30并 存恶性肿瘤.在普外科手术中,高达29的恶性肿 瘤病人并发DvT.恶性肿瘤病人发生DvT的机制 是多源性的,因90的肿瘤病人凝血机制异常]. 可能是肿瘤释放的物质直接或间接地激活了凝血系 统致凝血机制异常. 2.2.6其它:如肥胖,怀孕,雌激素疗法,血管内插 管,肾病综合征,血小板增多,原发性红细胞增多,狼 疮等均干扰凝血和溶血平衡.导致DVT的发生口]. 2.3危险因素评估 DVT的危险因素包括多个方面林常静用 YHZ—A型阻抗静脉血流仪测出肢体动静脉阻抗血 流图.直接反映动静脉疾患情况,比较直观Autar 设计的DVT量表为护理人员提供一种预测指数, 可准确评估病人发生DvT的危险程度m],该量表 ? 400? 把各种危险因素评分.分值累加就是该病人的DVT 危险程度.此方法方便可靠,值得推广.DVT最常见 的体征是下肢不对称和一侧轻度水肿,也可有轻微 或间歇性的疼痛,特别是在膊肠肌区的钝痛.行走时 加重.存在危险因素的病人如出现上述表现应高度 怀疑DVT,可行多普勒血流监测确诊]. 3预防 3.1非药物方法 ?活动:为最简单有效的方法.卧床病人至少每 2h翻身1次,被动锻炼每4h1次.手术病人.应向 其解释早期活动的重要性,术后鼓励其早期下床活 动.英国一项研究表明,术后病人抬高双腿6.,可使 股动脉平均最高血流增加33,利于静脉回流,有 效地预防DvT_].?穿弹力长袜:加压弹力长袜可 减少静脉瘀滞和增加回流,降低末端腓肠静脉血 栓-s].?间歇外部加压装置:最新的进展是使用能迅 速挤压足部静脉的装置,以增加血流速度,防止 DvT形成,但要正确使用.?静脉穿刺时注意:静脉 输液时尽量避开下肢尤其是左下肢的血管,保证一 次性穿刺成功,减少不必要的股静脉穿刺. 3.2药物疗法 ?小剂量肝素(LDH):许多临床实验巳证实 LDH对DvT的预防作用,可使致死性PE发生率 由0.7降低到0.1口].由于LDH可导致出血和 血小板减少,治疗过程中须经常监测有无出血症状. ?低分子肝素(LMwH):临床研究表明,IMWH对 外科病人比LDH能更有效地预防DvT且不增加 出血发生的机会.不需作血凝监测,无出血和血肿发 生,在临床上得到广泛使用.?口服药物:最常用的 药物是华法令,为维生素K拮抗药,口服72,96h 后才完全发挥疗效.华法令的作用是延长凝血酶原 的时间,达2,3国际比值(INR).必须经常检测直 到稳定在2,3INR之间.对高危病人华法令治疗 持续6,8周.?血小板抑制剂:如阿斯匹林和右旋 糖酐.阿斯匹林可减低术后DVT和PE发生率,服 用此药方便,有效,不良反应少.传统观点认为其疗 效不如抗凝药物显着,对高危人群不主张用阿斯匹 林预防DVT.最新研究表明,在病人处于DVT危 险性增加期间,应用阿斯匹林至少可使DvT和PE 的发生率降低1/3,认为DVT高危病人可常规应用 阿斯匹林预防_].低分子右旋糖酐通过稀释血液而 起到预防DVT的作用,对心肾功能不全者禁用,过 敏体质者慎用. 3.3综台措施 不少学者认为,联合应用药物和非药物预防措 Journal0fNursmgScienceMay2002VoI17No.5 施可进一步降低DVT的发生率目前推荐的方法 为:?低危病人只用弹力袜;?中危病人可联合使用 弹力袜加IDH或IMWH.肝素禁用的病人选用弹 力袜加间歇加压装置;?高危病人联合采用弹力袜 加间歇加压装置加IDH或IMwH_{J. 4护理 4.1一般护理 嘱病人绝对卧床休息,抬高患肢2o,30.,膝关 节屈曲15l6_,注意保暖.床上活动时避免动作过 大,禁止患肢按摩,避免用力排便,以防血栓脱落致 PE.观察患肢肿胀程度,末梢循环,色泽变化.由于 患肢血液循环差,受压后易引起褥疮,应加强基础护 理,可用厚约10em的枕垫于患肢下. 4.2抗凝治疗的护理 在国外,DVT应用肝素后改用口服抗凝剂3, 6个月的抗凝疗法已被确立为DVT的治疗方 案.静脉滴注肝素的时间至少为5d,并可减少DvT 的复发率.注意保持部分凝血活酶活化时同 (aPTT)是对照值的1.5倍才达到治疗效果,除 LMWH外使用抗凝药物必须经常监测凝血功能. 4.3溶栓治疗的护理 主要用药是尿激酶,链激酶及重组组织型纤溶 酶原激活剂.链激酶易致过敏,不常用.治疗可分全 身和局部溶栓.全身用药是通过周围静脉滴注的方 式给予溶栓药物,用药剂量大,但可以溶解任何部位 沉积的血凝块及纤维蛋白.活动性出血2个月以内 的脑血管意外,颅内病变,大手术后<10d,未能控 制的高血压等禁用全身疗法.局部用药是通过静脉 穿刺插人导管直接将溶栓药物滴至血栓部位.局部 用药可增强溶栓药的作用而减少全身用药的并发 症,目前已在很多医院开展,一般在超声I导下易于 穿刺.溶栓时应严密观察有无出血倾向,监测凝血功 能.溶栓后病人不宜过早下床活动,患肢不能过玲过 热,以免部分溶解的血栓脱落致PElI. 4.4手术疗法的护理 传统采用大隐静脉交叉转流术和原位转流术, 同时建立远侧暂时性动静脉瘘,但其长期通畅率不 够满意.静脉取栓术主要治疗发病<7d内的急性 髂股静脉血栓股青肿或股白肿的病人.实践证明,取 栓术加上溶栓抗凝支持治疗效果优于非手术治疗. 术后患肢用弹力绷带包扎并抬高,注意观察患肢远 端的动脉搏动,血运,皮肤温度及肿胀消退情况,术 后3d内给予抗凝溶栓治疗. 4.5PE的评估预防 DVT是导致PE的重要原因,发生率达7O.
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