【doc】多系统器官衰竭

【doc】多系统器官衰竭 多系统器官衰竭 ?132?laformationontallurgicalMedicineVc1..4I9B口. 多系统器官衰竭 多系统器官衰竭(MSOF)是近几年来 出现的新的临床情况.Polk(1981)认为 MSOF的出现可作为七十年末外科学发展 的一个标志. 一 定义 , (一)病人因低氧血症而需要使用辅助 呼吸5天以上者为肺衰. (二)疑有应激性出血,24小时内失血 量/>800毫升,或经内窥镜检查确定有胃粘 膜出血者为胃肠粘膜衰竭或应激性胃肠出 血. (三)肝衰;血清胆红素大于2毫克晒, 肝功能酶学检查增加1,2倍 (四)代谢系统衰竭用以维持血清蛋 白水平的自蛋白用量不断增加. (五)肾衰:无沦尿量多少而血清肌酐 持续高于2毫克晒者. (六)凝血系统衰竭:多数凝血因子缺 乏,致DIC. (七)免疫系统衰竭:正常不能引起侵 袭性感染的细菌造成败血症. (八)心衰和周围血管衰竭,脑衰等均 为继发性受损,暂未列入MSOF的标准. =,厚因或谤因 (,)严重创伤,出血,低血压,休 克,大面积烧伤及大型手术. (二)败血症及严重感染.近来发现引 起MSOF败血症非单一细菌,特别引人注意 的是体正常厌氧菌的脆弱类杆菌.为致病 性最强的类杆菌属. (三)大量的输液,输血及不适当的药 物应用 (四)临床诊疗上的错误.延误诊断, 机械损伤(如内窥镜检查并发器官穿孔及败 血症),手术前后处理不当等. 三,发病机制 (一)低灌流学说:严重的感染和刨份 常伴随有循环量不足,心输出最降低.若得 不到及时涪疗,则脑心,肺,肝等的灌澹 量受影响.例如肾低灌流几小时后肾小管发 生变蛙坏死,导致急蛙肾衰. (二)内毒素学说 1,循环血流动学变化,重者l起脓毒 性休克,导致备系统脏器处于低灌流状态. 2,徽血栓形成.导致DIC. (三)免疫学说 据Saba等近来研究证实.纤维连接素 减少和机体防御功能降低是感染性休克中发 生MSOF的主因之一 四,诊断 目前,对MSOF早期诊断尚有困难,一 是认识不足,二是早期症状和体征很隐藏. 其关键在于提高警惕,尤其是外科医生要 克服手术后不仔细处理病人的恶习. (一)有引起多器官衰竭的原因.如严 重的感染,顽固性休克. (二)具有多系统器衰竭的临床罩巳. (三)有物理化学捡查及特检结果和数 据. (阴)对治疗效果的反应. 五,防治 (一)早期致时有效地采取抗体克措 施. (二)早期消除病因.及时控制感染, 台理使用抗生素. (三)严格掌握外科手术时机. (四)积极预防ARDS:1,必覆保持 呼吸道通畅2.防止输过(中心静脉压及 血液动力学监测).3,防止过最橱人钠盐 和碳酸氢钠.4,控制输用库存的陈旧血 (库存6天以上血液内有大量的微粒,进A Jf口循环可栓塞毛细血管). 堂童墨趋塑!塑!垩蔓!墨蔓!塑 (五).对.脏支持扩容量时,应注意扩 张血管和使用变力性强心药及血管活性药. (六)肝功不全的预防. (七)应激性溃疡的预防. rl3喜? (八)急性肾衰的预防.据l嚏捌统计, 用平衡液后急性肾衰发生事减少45倍. (九)营募走麟, (武汉市一医院范国辉副主任医师曹授) 充血性心力衰竭发病机理及其治疗的研究进展 一 ,发痢机理 (一)心肌收缩功能异常(左室收缩功 能异常).收缩功能减弱分为原发于心肌收 缩无力及继发于压力或容量负荷过重两类. (二)心衰的外周因素 充血性心衰(cHF)时.有许多激素 变化,如循环中儿茶酚胺增多,肾素,血管 紧张素,醛固酮(RAA)及精氨酸血管加 压素(ADP)增多.cHF的严重程度与循 环中儿茶酚胺水平有关.RAA系统墩活, 在CHF发生,发展和冶疗中均有重要意 义. (三)化学机制 现巳明确在兴奋一收缩偶联过程中, Ca"与电及机械皤动均有主要关系.据研 究提出,肌凝蛋白ATP酶与心肌缩短速率 有关,在CHF时肌凝蛋白ATP酶活性降 低.其它因素如心肌去甲肾上腺素储备与合 成减少,心肌日受体密度减低,高能磷酸键 耗竭等均可能有关. (四)原发性舒张功能障碍 最近的研宛,CHF患者中约30% 是由于原发性左室舒张功能异常所致.为了 鉴别原发性收缩功能减弱或原发性舒张功能 障碍所致的CHF,可采用1,二维超声心 电图检查;2,收缩时间间期测定:3,放 射性桉素检查;4,心导管捡查. (五)心脏内分泌功能参与心褒的发生 与发展 心脏不仅是一个动力器官而且是一个程 重要的内分泌器官.心钠素(ANF)是心 脏的主要内分泌激素.具有强大的利尿利钠 作用在各种病因引起的CHF患者中,其 血浆ANF浓度均发生变化.由于检查时所 选择病人的病程长短各异,因此血浆ANF 浓度测定结果差异献. =,治疗 (一)目的:l,改善血液动力学障 碍.2,提高运动耐受能力;3,防止心脏 进一步损害;4,预防猝死. (二)药物:1,对洋地黄类药物的重 新评价:(1)洋地黄的正性肌力作用是肯 定的但有限且不恒定.(2)对轻,币度 CHF患者仍以洋地黄+利尿剂为首选 (3)长期应用洋地黄的CHF患者,如系 窦性心律,且未闻及室性奔马律,则应停用 洋地黄,单用利尿剂(4)快速房颇,除 wPW综合症外,仍以洋地黄类药物为首 选,二度房室传导阻滞应停用洋地黄.(5) 对原发性舒张功能障碍所致的CHF.洋地 黄类药物无效. 2,几茶酚胺类;目前临床上常用多巴 酚丁胺(Dobntamin)治疗急性左心衰及 慢性心衰病情加剧者.一般以500Pg加入 500ml液体中以每公斤体重2.5,1O"g/分的 浓度静滴,可连用3,5天,I殖后改为间歇 使用. 3,非洋地黄类,非儿茶酶胺类强心 剂:该类药物有氨联吡嚏酮(Amriaone) 和二联吡啶酮(Milrirone)是目前最有效 的药物后者的疗效比前者强10~40倍,可 口服或静注.长期服用且无副作用. 4,血管扩张剂:(1)病人的遗择: ?左室终末舒张压升高和外局血管阻力增高